FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : jumat, 13 Mei 2015
SMF ILMU JIWA
PANTI BINA INSAN BANGUN DAYA KEDOYA
NOMOR REKAM MEDIS
Nama Pasien
Nama Dokter yang merawat
Masuk Panti pada tanggal
Rujukan/datang sendiri/keluarga
Riwayat perawatan
I.

:: Tn.J
:: 14 april 2015
:: tidak pernah

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

II.

:J
: 1983 (usia 32 tahun)
: laki-laki
: Indonesia
: Islam
: SMP kelas 1
: Penebang kayu hutan
: belum menikah
: majalengka

RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari :

Autoanamnesis : tanggal 11 Mei 2015

Alloanamnesis dengan :

Rekam medik

A. KELUHAN UTAMA :
Pasien sedang tidur di depan toko orang dan dibawa oleh polwan.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Satu minggu yang lalu pasien dibawa oleh ilawati seorang polwan saat sedang tidur
didepan toko orang. pasien mengaku sebagai presiden Negara Republik Indonesia
(waham kebesaran). Pasien tidak dapat menjawab dengan benar saat diberi

pertanyaan (irelevan). Pasien sering melihat bayangan, berbentuk seperti orang

(halusinasi visual). Pasien sering mendengar suara-suara seperti bisikan (halusinasi
auditorik). Pasien mengaku disantet oleh ilawati sehingga jempol kaki kanan pasien
luka (waham curiga). Pasien bekerja sehari hari mencari kayu bakar di pedalaman
Jakarta.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEDERHANA :
1. Gangguan psikiatrik :
Belum dapat ditentukan
2. Riwayat gangguan medik :
Pasien memiliki luka terkena kayu pada jempol kaki kanan.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Pasien merokok. Pasien tidak minum minuman beralkohol dan menggunakan zat
psikoaktif lainnya.
4. Riwayat gangguan sebelumnya :
gejal
a

2015
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :
1. Riwayat perkembangan fisik : tidak dapat dilakukan
2. Riwayat perkembangan kepribadian : tidak dapat dilakukan
a. Masa kanak-kanak : tidak dapat dilakukan
b. Masa remaja : tidak dapat dilakukan
c. Masa dewasa : tidak dapat dilakukan
3. Riwayat pendidikan : pasien bersekolah sampai kelas1 smp, dan tidak melanjutkan
sekolah karena keterbatasan biaya.
4. Riwayat pekerjaan : pasien bekerja sebagai pancari kayu bakar dipedalaman Jakarta.
5. Kehidupan beragama : pasien beragama islam. Pasien rajin sholat.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan : pasien belum menikah

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien anak ke tiga dari tujuh bersaudara.

Keterangan: pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien tinggal bersama oran tua dan saudara-saudaranya.

III.

STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang laki-laki, sesuai usia, memakai kemeja dan celana berwarna biru, tampak
kurang rapi. Rambut tidak terawat dan tidak disisir.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak / Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : pasien tenang
Selama wawancara : pasien tenang
Sesudah wawancara : pasien langsung kembali ke barak
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.
5. Pembicaraan :
A. Cara berbicara : spontan, intonasi baik, volume bicara cukup keras, dan
artikulasi cukup jelas.
B. Gangguan berbicara : tidak ada gangguan.
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat (saat menceritakan masalahnya pasien langsung terlihat sedih)
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : baik
g. Ekspresi : terbatas
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : belum dapat ditentukan
C. GANGGUAN PERSEPSI

a.
b.
c.
d.

Halusinasi : halusinasi auditorik, halusinasi visual

Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1.
2.
3.
4.
5.

Taraf pendidikan
: kelas 1 SMP
Pengetahuan umum
: buruk
Kecerdasan
: buruk
Konsentrasi
: buruk
Orientasi
a. Waktu
: buruk, pasien tidak mengetahui hari dan tanggal
b. Tempat: buruk, pasien tidak mengetahui lokasi pemeriksaan
c. Orang
: baik, pasien mengetahui temannya ada yang sudah pergi
d. Situasi
: baik, mengetahui ruangan sedang ramai
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang
: buruk, pasien tidak dapat menceritakan masa

kecilnya
Jangka pendek

: baik, pasien dapat menceritakan kejadian

beberapa hari sebelum datang

Segera
: baik pasien menyebutkan menu makanannya
b. Gangguan :
7. Pikiran abstraktif
: pasien menyebutkan arti pribahasa tangan panjang
8. Visuospatial
: baik, pasien dapat menggambar jam tangan
9. Bakat kreatif
: tidak dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri : buruk, tidak mandi
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas
: pasien bicara spontan
Kontinuitas
: irrelevan, asosiasi longgar
Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
Waham : waham kebesaran, waham curiga
Obsesi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Kuat, pasien dapat konsentrasi saat diwawancarai

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik, pasien mengatakan tidak boleh memukul orang walaupun
saat marah.
b. Uji daya nilai : baik, pasien mengatakan akan mengembalikan dompet yang ia
temukan di jalan.
c. Daya realibitas : buruk, pasien tidak mengatakan alasan pasien dibawa ke rumah
sakit jiwa.
H. TILIKAN :
Tilikan 1 karena pasien tidak merasa sakit
I. RELIABILITAS :
Buruk, pasien mengatakan dibawa kepanti saat sedang tidur
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
: baik
2. Kesadaran
: kompos mentis
3. Tensi
: 110/80 mmHg
4. Nadi
: 80x/menit
5. Suhu badan
: 36,5C
6. Frekuensi pernafasan
: 20x/menit
7. Bentuk tubuh
: tidak dilakukan pemeriksaan
8. Sistem kardiovaskuler
: S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius
: suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
10. Sistem gastro-intestinal
: bising usus (+) normal
11. Sistem musculo-sceletal
: deformitas (-), simetris, eutropi
12. Sistem urogenital
: tidak dilakukan pemeriksaan
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)
: (-)
2. Gejala rangsang meningeal : (-)
3. Mata
: (-)
4. Pupil
: (-)
5. Ofthalmoscopy
: (-)
6. Motorik
: (-)
7. Sensibilitas
: (-)
8. Sistim saraf vegetatif
: (-)
9. Fungsi luhur
: (-)
10. Gangguan khusus
: (-)
Kesimpulan : tidak dilakukan
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang disarankan adalah pemeriksaan darah rutin.
Hb

VI.

Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit

IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 23 tahun, agama islam, belum menikah,

pendidikan terakhir kelas1 SLTP , pekerjaan sebagai pencari kayu bakar. Datang ke panti
bina insani dibawa oleh polwan saat sedang tidur di depan toko orang.
Dari anamnesis didapatkan pasien mengaku seorang presiden. Pasien disantet oleh
ilawati sehingga jempol kaki kanan pasien luka. Pasien mendengar suara-suara bisikan
yang tidak didengar orang lain, pasien melihat bayangan yang tidak dilihat orang lain.
Berdasarkan riwayat masa kanak pasien adalah anak ketiga dari tujuh bersaudara.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan Seorang laki-laki, sesuai usia, memakai baju
dan celana berwarna biru, tampak kurang rapi. Rambut tidak terawat dan tidak disisir.
Terdapat gangguan bentuk pikiran berupa akuistik. Tilikan derajat 1. Dari pemeriksaan
status internus dan neurologikus tidak ditemukan kelainan.
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :
Aksis 1

Pasien ini dapat digolongkan dalam kriteria skizofrenia hebefrenik menurut PPDGJ III
karena :

Waham kebesaran

Halusinasi auditorik

Pembicaraan yang tidak relevan

Disorganisasi pembicaraan (rimbling) serta inkoheren

Aksis II

: tidak ada ciri kepribadian

Aksis III : abses pada jempol kaki kanan

Aksis IV : masalah sosial dan keluarga, pasien difitnah memperkosa anak majikannya
Aksis V

: Global Assesment Functional 60-51

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1

: skizofrenia hebefrenik

Aksis II

: tidak ada diagnosis

Aksis III : abses pada jempol kaki kanan

Aksis IV : masalah sosial dan keluarga, pasien difitnah memperkosa anak majikannya
Aksis V

IX.

: Global Assesment Functional 60-51

PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

X.

XI.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ada riwayat trauma kepala dan kejang, terdapat luka abses

pada jempol kaki kanan

Psikologi/psikiatrik : halusinasi auditorik, waham kebesaran
Sosial/keluarga : pasien difitnah memperkosa anak majikan nya.
TERAPI
a. Psikofarmaka
R/ Haloperidol 5 mg Tab No X
S 3 dd tab 1
R/ amoksisilin 500 mg tab no no XV
S 3 dd tab 1
b. Psikoterapi
a. Pasien mengeluarkan isi hatinya agar merasa lega.
b. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan,
pengobatan, efek samping pengobatan.

cara

c. Mengubah pola pikir pasien dan memberi bimbingan yang praktis dan
khusus yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar
dia lebih sanggup mengatasinya.
d. Menanamkan kepercayaan pada
gangguannya akan hilang.

pasien

bahwa

gejala-gejala