Rencana Tindakan Keperawatan

No

Diagnosa

1.

Gangguan
pertukaran gas b.d
Perubahan
membran alveolar
d.d Hipoksemia

Tujuan dan Kriteria

Intervensi
hasil
Setelah dilakukan asuhan NIC Label: Acid-Base Monitoring
keperawatan selama ...x 1. Pengambilan sampel darah
24
jam
diharapkan
untuk menentukan tingkat gas
pertukaran gas klien
darah
arteri,
memastikan
membaik dengan kriteria
sirkulasi yang memadai untuk
hasil:
ekstremitas
sebelum
dan
sesudah pengambilan darah
NOC Label: Respiratory 2. Catat suhu tubuh pasien dan
Status: Gas Exchange
mengatur
oksigen
setelah
1. Dispnea px berkurang
pengambilan darah
2. PaO2 dalam rentang 3. Catat jika tingkat pH arteri
normal
(80-100
berada pada alkaline atau batas
mmHg)
asidosis
3. PaCO2 dalam rentang 4. Catat jika tingkat PaCO2
normal
(35-45
menunjukkan respirasi asidosis,
mmHg)
respirasi alkalosis, atau normal
4. pH
darah
dalam 5. Catat jika tingkat HCO3
rentang normal (7,35menunjukkan
asidosis
7,45)
metabolik, alkalosis metabolik,
atau normal
NOC Label: Respiratory 6. Periksa tingkat pH dalam
Status: Ventilation
konjungsi
dengan
tingkat
1. RR
klien
dalam
PaCO2 dan HCO3 untuk
rentang normal (18menentukan
apakah
30x/menit)
asidosis/alkalosis
2. Ritme
pernapasan
terkompensasi
atau
tidak
klien teratur
terkompensasi.
3. Kedalaman inspirasi 7. Catat PaO2, SaO2, dan tingkat
normal
hemoglobin untuk menentukan
adekuatnya oksigenasi arterial
Pantau tingkat akhir pernafasan
8.
tidal CO2, jika diperlukan
Pantau adanya tanda dan gejala
9.
dari kekurangan HCO3 dan
asidosis metabolik, respirasi
Kussmaul,
kelemahan,
disorientasi,
sakit
kepala,
anoreksia, koma, tingkat pH
urine <6, tingkat HCO3 plasma
<22 mEq/L, tingkat pH plasma
<7,35, kelebihan basa 2mEq/L

10.

berhubungan
dengan
hiperkalemia dan kemungkinan
kekurangan CO2
Pantau
penyebab
dari
kemungkinan
kekurangan
HCO3 , seperti diare, gagal
ginjal,
hipoksia
jaringan,
asidosis
asam
laktat,
ketoasidosis
diabetik,
malnutrisi, kelebihan salicylate

NIC
Label:
Acid-Base
Management
1. Monitor gas darah arteri
(ABGs) dan serum dan level
elektrolit urin, jika diperlukan
2. Monitor status hemodinamik,
meliputi CVP, MAP, PAP, dan
level
PCWP,
jika
memungkinkan
3. Monitor
kehilangan
asam
(misalnya muntah, pengeluaran
nasogastrik, diare, dan dieresis)
4. Monitor kehilangan bikarbonat
(misalnya drainase fistula dan
diare)
5. Pengaturan
posisi
untuk
memfasilitasi ventilasi yang
adekuat (misalnya buka jalan
nafas dan tinggikan kepala)
6. Monitor gejala gagal nafas
(misalnya penurunan PaO2 dan
peningkatan level PaCO2 dan
kelelahan otot pernafasan)
7. Monitor ketetapan penyaluran
oksigen jaringan (misalnya
PaO2,
SaO2,
dan
level
hemoglobin
dan
cardiac
output), jika memungkinkan
8. Sediakan terapi oksigen, jika
diperlukan
9. Sediakan dukungan ventilasi
mekanik, jika diperlukan
10. Monitor
ketidakseimbangan
elektrolit yang berhubungan

dengan
asam basa

ketidakseimbangan

2.

Ketidakefektifan
pola nafas b.d
hiperventilasi d.d
perubahan
kedalaman
pernapasan

Setelah dilakukan asuhan NIC label: Oxygen therapy

keperawatan selama ...x 1. Sediakan/pastikan jalan nafas
paten
24 jam diharapkan pasien
tidak mengeluh sesak 2. Sediakan terapi O2
Monitor aliran O2
3.
dengan kriteria hasil:
Monitor keefektifan terapi O2
4.
Monitor kebutuhan pasien akan
5.
NOC Label : Respiratory
O2
Status : Ventilation
1. Laju pernafasan px NIC
Label:
Respiratory
normal
Monitoring
2. Ritme pernafasan px 1. Memonitor laju, ritme, dan
normal
kedalaman nafas
3. Kedalaman inspirasi 2. Memantau suara pernfasan
px normal
3. Memantau pergerakan dada
4. Tidak
ada
pasien
penggunaan
otot
bantu pernafasan
NIC label : Vital Sign Monitoring
5. Retraksi dada tidak 1. Monitor tekanan darah, nadi,
ada
suhu dan status respirasi klien
6. Dispnea tidak ada
2. Catat fluktuasi tekanan darah
3. Monitor tekanan darah ketika
pasien sedang berbaring, duduk,
berdiri dan merubah posisi
4. Monnitor tekanan darah dan
respirasi sebelum, selama dan
setelah aktivitas
5. Monitor ritme jantung
6. Monitor ritme respirasi
7. Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
8. Monitor adanya sianosis sentral
dan perifer

3.

Intoleransi aktivitas
b.d
ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
d.d
mengatakan
merasa letih dan
lemah

Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Energy management

keperawatan selama ...x 1. Tentukan penyebab keletihan:
nyeri, aktifitas, perawatan ,
24 jam diharapkan pasien
pengobatan
tidak mengeluh lemas
2. Kaji respon emosi, sosial dan
dengan kriteria hasil :
spiritual terhadap aktifitas.
NOC Label : Activity
3. Evaluasi
motivasi
dan
Tolerance
keinginan
klien
untuk
1. Kecepatan nadi saat
meningkatkan aktifitas.
beraktivitas
dalam
4. Monitor respon kardiorespirasi

2.

3.

4.

5.

4.

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuh
b.d factor biologis
d.d BB 20% atau
lebih dibawah BB
ideal

batas normal (70-120

x/menit)
Kecepatan respirasi
saat
beraktivitas
dalam batas normal
(18-30 x/menit)
Tekanan darah saat
beraktivitas
dalam
batas normal 80110/55-82 mmHg)
Saturasi oksigen saat
beraktivitas
dalam
batas normal (95%)
Px
mampu
melakukan kegiatan
sehari-hari

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama ...x
24 jam diharapkan status
nutrisi pasien membaik
dengan kriteia hasil :
NOC Label : Nutritional
Status
1. Px
mampu
menghabiskan porsi
makanan
dan
minuman
yang
disediakan
2. Berat badan px dalam
batas ideal
3. Hidrasi px baik

5.
6.

7.

8.

terhadap aktifitas: takikardi,

disritmia, dispnea, diaforesis,
pucat.
Monitor asupan nutrisi
Monitor
respon
terhadap
pemberian oksigen : nadi, irama
jantung, frekuensi Respirasi
terhadap aktifitas perawatan
diri.
Letakkan benda-benda yang
sering digunakan pada tempat
yang mudah dijangkau
Kaji pola istirahat klien dan
adanya
faktor
yang
menyebabkan kelelahan.

NIC
Label:
Nutrition
Management
1. Identifikasi apakah pasien
memiliki alergi makanan
2. Memastikan makanan pilihan
pasien
3. Menentukan kerjasama dengan
ahli gizi jumlah kalori yang
tepat dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi
4. Mendorong
peningkatan
konsumsi protein, zat besi, dan
vitamin C yang sesuai
5. Menyediakan makanan ringan
(contoh: minuman, buahbuahan segar / jus buah) yang
sesuai
6. Memberikan pasien protein
tinggi, kalori tinggi, makanan
dan minuman bergizi yang
siap dapat dikonsumsi dengan
sesuai
7. Memberikan informasi yang
tepat tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaimana memenuhinya

5.

Hipertermia
b.d
proses penyakit d.d
peningkatan suhu
tubuh diatas normal

Setelah
dilakukan NIC Label: Fever Treatment
tindakan
keperawatan 1. Monitor suhu tubuh minimal
selamax24 jam suhu
setiap
dua
jam,
sesuai
tubuh pasien dalam batas
kebutuhan
normal dengan kriteria 2. Monitor terhadap kehilangan
cairan yang tidak disadari
hasil :
3. Monitor warna kulit dan suhu
NOC
Label
: 4. Monitor tekanan darah, nadi
dan respirasi, sesuai kebutuhan
Thermoregulasi
5.
Monitor tanda-tanda penurunan
1. Tidak ada perubahan
kesadaran
warna kulit
6.
Monitor terhadap abnormalitas
2. Nadi dalam batas
elektrolit
normal
(70-120
7. Berikan obat antipiretik sesuai
x/menit)
kebutuhan
3. Respiration rate (RR)
8. Berikan kompres menggunakan
dalam batas normal
air hangat, sesuai kebutuhan
(18-30 x/menit)
9. Dukung peningkatan intake
4. Tekanan darah dalam
cairan peroral, sesuai kebutuhan
batas normal (80- 10. Berikan cairan intravena
110/55-82 mmHg)
11. Gunakan kantong es yang
5. Suhu dalam batas
dibungkus dengan handuk pada
normal (36,5-37,5 0C)
daerah axilla
12. Monitor temperature dengan
seksama untuk mencegah efek
terapi
yang
menyebabkan
hipotermi
NIC Label : Thermoregulation
1. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi yang adekuat
2. Gunakan tempat tidur yang
dingin dan air hangat untuk
menurunkan suhu tubuh

6.

Diare berhubungan
dengan
proses
infeksi d.d bising
usus hiperaktif

Setelah
dilakukan NIC Label: Diarrhea Management
tindakan
keperawatan 1. Pastikan riwayat diare klien
selamax24
jam 2. Melakukan kultur dan uji
sensitivitas
apabila
diare
diharapkan pasien diare
berkelanjutan
pasien teratasi dengan
3.
Evaluasi efek samping obat
kriteria hasil :
untuk pencernaan
NOC Label: Electrolyte 4. Kolaborasi pemberian obat anti
diare jika diperlukan
& Acid/Base Balance
5.
Menginstruksikan
kepada
1. Bising usus normal
keluarga
klien
untuk
(3-5 x/menit)

2. Hematokrit
serum
normal (31-45%)
3. Glukosa
serum
normal
4. Kalium serum normal
5. Klorida serum normal
NOC Label: Hydration
1. Turgor kulit normal
2. Membran
mukosa
lembab
3. Diare hilang
7.

Kekurangan
Volume cairan b.d
Kehilangan cairan
aktif d.d penurunan
turgor kulit

6.
7.

8.
9.

memperhatikan
karakteristik
feses klien setiap kali defekasi
Mengevaluasi intake nutrisi
klien
Menginstruksikan untuk tidak
mengonsumsi makanan yang
mengandung gas dan makanan
pedas
Monitor tanda dan gejala diare
yang dialami klien
Mengobservasi turgor kulit
klien secara regular

Setelah diberikan asuhan NIC Label : Fluid management

keperawatan selama. x
1. Monitor intake dan output
24
jam,
diharapkan
yang akurat
2.
Monitor status nutrisi
kebutuhan cairan pasien
3. Berikan pasien cairan, jika
terpenuhi dengan kriteria
diperlukan
hasil:
NOC Label : Fluid
NIC Label : Fluid monitoring
Balance
1. Monitor vital sign pasien
1. Nadi perifer normal
(tekanan darah, nadi,
(70-120 x/menit)
pernapasan)
2. Keseimbangan intake
2. Monitor membran mukosa,
dan output dalam 24
turgor kulit, dan kehausan
jam
dalam
batas
normal
3. Turgor kulit baik
4. Membran
mukosa
lembab
5. Hematokrit
normal
(31-45%)
6. Tidak terjadi hipotensi
ortostatik
7. Tidak
mengalami
ascites