Anda di halaman 1dari 5

PIT POGI XII Tanggal 1 4 Juli 2001, di

Palembang
Pada tanggal 1 hingga 4 Juli yang lalu berlangsung Pertemuan Ilmiah Tahunan dari Persatuan
Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI) yang XII di Palembang. Menurut dr Tunggal
Linggarjati, ada beberapa hal menarik yang dibicarakan di sana antara lain:

1. Endometriosis
Endometriosis merupakan salah satu kelainan ginekologis yang paling sering dijumpai.
Insidens tertinggi ditemukan pada wanita usia reproduktif. Dalam dua dekade terakhir
terlihat adanya peningkatan insidens endometriosis, terutama setelah meluasnya penggunaan
laparoskopi baik sebagai pemeriksaan penunjang/penegak diagnosis di bidang ginekologi
umumnya maupun pada kasus infertilitas khususnya. Prevalensinya sekitar 495 (59,8 %) dari
828 wanita infertil yang menjalani pemeriksaan laparoskopi (Moeloek FA, 2000).
Endometriosis dijumpai pada kurang lebih 10% populasi wanita usia reproduksi.
Endometriosis ini memberikan keluhan klinis terutama rasa nyeri dan infertilitas. Evers
(1996) mendapatkan angka kejadian endometriosis ini pada 60-80% penderita dismenore,
30-50% penderita nyeri perut, 25-40% penderita dispareunia, 30-40% pasutri infertilitas,
dan 10-20% pada penderita dengan siklus menstruasi yang kacau. Samsulhadi (1999) dari
1018 pasangan infertilitas yang dikerjakan laparoskopi diagnosis antara tahun 1996-1998 di
Lab/SMF Obstetri & Ginekologi FK Unair / RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, mendapatkan
angka kejadian endometriosis ini sebesar 50,49%. Angka kejadian endometriosis yang cukup
tinggi ini, menempatkan endometriosis menjadi masalah reproduksi yang dominan.
Endometriosis adalah penyakit kronik, yang tidak pernah sembuh. Pengobatan hormonal,
atau pembedahan sangat efektif dalam hal mengontrol perjalanan penyakit dan gejalanya,
tetapi belum merupakan cara untuk memecahkan masalah, karena angka rekurensinya sangat
tinggi, yaitu 50% dalam waktu 5 tahun.
Dewasa ini banyak sekali konsep pengobatan pada endometriosis yang telah diterapkan,
seperti penekanan aktivitas endometriosis melalui penekanan fungsi estrogen, ataupun
dengan cara pembedahan. Pengobatan hormonal memang dapat megurangi lesi endometriosis
secara siknifikan, tetapi begitu pengobatan dihentikan dan pasien mendapat haid teratur
kembali, lesi-lesi endometriosis tersebut tumbuh lagi seperti keadaan semula. Sebelum
diberikan terapi hormonal, perlu diketahui terlebih dahulu apakah endometriosis tersebut
aktif atau non aktif. Hanya endometriosis yang aktif saja yang memiliki respon yang baik
terhadap terapi hormonal.
Pengobatan medikamentosa yang dilakukan sampai saat ini adalah dengan menggunakan
hormon gestagen, GnRH analog, dan kontrasepsi oral. Pengobatan endometriosis dengan
GnRH analog merupakan pengobatan yang dewasa ini paling banyak dipakai. Secara umum
angka kesembuhan nyeri pelvik dan nyeri haid mencapai 80 90 %, sedangkan angka
kehamilan mencapai rata-rata 52 %. Angka kejadian residif lebih rendah bila dibandingkan
dengan penggunaan turunan gestagen. Pada endometriosis berat, pemberian GnRH agonis

maupun gestagen angka kejadian residifnya cukup tinggi, yaitu berkisar antara 50 75 %
dalam waktu 5 tahun. Oleh karena itu untuk mencegah terjadinya residif maka pengobatan
endometriosis harus dilakukan sedini mungkin. Pengobatan yang paling efektif adalah
kombinasi antara pembedahan per laparoskopi dengan pemberian GnRH analog selama 6 bulan.
Terdapat 2 jenis analog, yaitu agonis dan antagonis. Sebelum dikenal antagonis, jenis
analog yang paling banyak dipakai adalah GnRH agonis (i.e Leuprorelin). Pemberian agonis
menimbulkan flare up, yaitu pada awal pemberian terjadi pengeluaran LH dan FSH dalam
jumlah besar, sehingga terjadi pula pengeluaran estrogen dan progesteron dari ovarium. Hal
ini kurang begitu disukai, karena dapat menimbulkan perdarahan beberapa hari setelah
pemberian agonis. Agonis bekerja dengan cara menurunkan sensitivitas hipofisis (down
regulation), dan ikatan reseptornya pun sangat kuat (slow reversibility), sehingga
meskipun pengobatan telah selesai dilakukan, pengaruh obat tersebut terhadap pasien masih
tetap ada, misalnya haid tidak segera datang, keluhan klimaterik masih saja dirasakan.
Gn-RH antagonis generasi pertama dan kedua begitu kurang memuaskan, karena menimbulkan
reaksi lokal pada kulit akibat pelepasan histamin, serta tidak mudah larut dalam bentuk depo,
dan khasiat biologiknya rendah. Dewasa ini telah berhasil diproduksi Gn-RH antagonis
generasi ketiga (i.e Ganirelix) dengan pemberian secara subcutan. Cara kerjanya adalah
dengan menduduki reseptor aksis hipofisis-hipotalamus, tidak memiliki efek down
regulation, dan supresi gonadatropin tidak berlangsung lama (rapid reversibility). Tidak
pernah terjadi flare up.
Pada pasien dengan endometriosis minimal ringan (ASF I-II), pemberian hormonal ataupun
tidak, angka kehamilan sama saja, sehingga apakah perlu pengobatan diberikan pada stadium
ini, masih kontroversi. Pada pasien dengan endometriosis aktif, dengan terapi tiga tahap
ditemukan angka kehamilan yang tinggi. Yang dimaksud dengan terapi tiga tahap adalah,
pertama laparoskopi diagnostik, kedua dilanjutkan dengan pemberian Gn-RH analog 6 bulan,
dan ketiga dilakukan laparoskopi operatif.
Pada pasien dengan endometriosis sedang berat (AFS III-IV), yaitu yang disertai dengan
infertilitas, perlekatan genitalia intern hebat, dan pada ovarium uni/bilateral dijumpai kista
coklat, maka pada saat laparoskopi sebaiknya dilakukan biopsi kista, atau lesi endometriosis
terlebih dahulu. Tindakan operatif baru dilakukan setelah diberikan pengobatan dengan
GnRH analog selama 6 bulan.

2. Terapi Sulih Hormon pada wanita menopause, kapan (siapa)


dan bagaimana
Pada dasarnya pemberian TSH bertujuan untuk:
Pengobatan, terutama ditujukan kepada wanita menopause yang menderita gangguan
vasomotor.
Pencegahan, terutama ditujukan untuk penyakit kardiovaskuler dan osteoporosis.
TSH sebagai pengobatan jelas sekali manfaatnya bagi wanita yang menderita gangguan
vasomotor. Lama pemberian TSH untuk keperluan ini sangat bervariasi, tergantung individu
dan jenis gangguan yang diderita.

Indikasi TSH untuk pencegahan penyakit kardiovaskuler


Disarankan harus pada wanita yang sedang menderita penyakit KV.
Disarankan pada wanita yang mempunyai risiko tinggi penyakit KV.
Tidak ada indikasi pada wanita tanpa risiko penyakit KV.
Indikasi TSH untuk mencegah osteoporosis
Harus diberikan pada wanita yang telah atau sedang mengalami osteoporosis.
Sebaiknya diberikan pada wanita dengan risiko tinggi untuk terjadinya fraktur akibat
osteoporosis.
Disarankan pada wanita dengan kadar estrogen yang tidak adekuat.
Ada beberapa cara pemberian TSH, tergantung kebutuhan dan keadaan pasien ( Peter
Kenemasi). Pemberian dengan estrogen murni (Unopposed Oestrogen Therapy ERT),
disarankan hanya untuk wanita yang telah dilakukan histerektomi. Pemberian ERT pada
wanita yang masih mempunyai uterus ditakutkan dapat menimbulkan kanker endometrium.
ERT harus diberikan secara teratur, tanpa henti dengan dosis yang tepat.
Cara pemberian TSH berikutnya, adalah dengan kombinasi antara estrogen dan progesteron
(Oestrogen Combined with Progesteron CHRT), yang dibagi menjadi cara sekuensial
(Sequentially Combined HRT SCHRT) dan cara kontinyu (Continously Combined HRT
CCHRT).
SCHRT adalah dengan memberikan estrogen secara terus menerus dengan ditambahkan
progesteron selama 10-14 hari setiap bulan. Ada yang memberikan progesteron setiap tiga
bulan selama 12-14 hari. SCHRT menyebabkan perdarahan lucut (withdrawl bleeding), yang
menjadi salah satu penyebab utama rendahnya angka kepatuhan (compliance) para pengguna
TSH.
Pemberian kontinyu (CCHRT), estrogen dan progesteron diberikan terus bersama-sama.
Tujuan utama dari cara ini, agar supaya terjadi amenore. Akan tetapi kadang-kadang dapat
terjadi perdarahan bercak (breakthrough bleeding), Hal ini harus diinformasikan sebagai
konseling sebelum memulai TSH.
Beberapa preparat estrogen yang sering dipakai untuk TSH adalah :
17BetaEstradiol Oral 1-2 mg
trandermal 50-100 micro gr
subcutaneous 25 mg
Conjugated Estrogen E 0,625 mg
Estradiol Valerat 1-2 mg
Ethinyl estradiol 15-2- micro gr
Estropitate 0,625 mg
Progesteron yang disarankan untuk sekuensial (SCHRT) atau yang kontinyu (CCHRT) adalah:
Progesteron SCHRT CCHRT
Cyproterone Acetate 1 mg 1 mg
Dydrogesterone 10-20 mg 10 mg
Levonorgestrel 75 micro gr 30 micro gr

MPA 10 mg 2,5 mg
Norethisterone 0,7-1 mg 0,35 mg
Nergestrel 150 micro gr ?
Progesterone 300 mg 100 mg
Obat-obat lain selain estrogen yang dapat dipakai sebagai TSH adalah :
Tamoxifen
Tibolone 2,5 mg
SERM (Raloxifen) 60-150 mg

3. Asam folat, from vitamin to drug

Di daerah tropis, defisiensi asam folat banyak terdapat pada ibu hamil. Selama
perkembangan janin memerlukan banyak asam folat, sehingga seorang ibu yang memulai
kehamilan kebutuhan asam folat perlu untuk diperhatikan. Anemia megabloblastik pada
kehamilan biasanya timbul pada trimester akhir dari kehamilan tersebut. Namun studi
epidemiologi akhir-akhir ini banyak menunjukkan bahwa asam folat sangat dibutuhkan
sebelum dan minggu pertama kehamilan. Hal ini dapat menurunkan risiko terjadinya neural
tube defects (NTD). Badan riset Inggris pada tahun 1991 mendapatkan bahwa 72% ibu
hamil yang melahirkan anak dengan NTD berkorelasi dengan defisiensi asam folat sebelum
dan selama kehamilan, di Amerika Serikat tahun 2001 mencapai 30%. Studi lain di Hongaria
menunjukkan bahwa adanya peningkatan NTD pada anak yang dilahirkan dari ibu yang pada
saat hamil mendapat suplementasi vitamin dan mineral tetapi tidak mengandung asam folat.
Disisi lain Butterworth dan Potischman tahun 1993 mengatakan bahwa adanya hubungan
antara beberapa nutrien dengan timbulnya kanker serviks. Mereka mengatakan asam folat
merupakan satu-satunya nutrien yang berperan dan bersifat protektif pada lesi
displasia serviks, tetapi tidak berkaitan dengan risiko karsinoma in situ atau stadium invasif
kanker serviks. Sampai saat ini belum banyak diketahui dengan pasti penyebab tunggal
kanker serviks tetapi beberapa faktor risiko dapat dikaitkan seperti aktivitas seks,
merokok, kontrasepsi oral dan faktor makanan.
Di Amerika dan Inggris serta beberapa negara telah merencanakan suatu suplementasi asam
folat dan fortifikasi asam folat kedalam makanan. Mereka memahami bahwa dalam suatu
masyarakat luas untuk menekan risiko NTD asam folat perlu direkomendasikan.
Angka kecukupan asam folat yang dianjurkan untuk Indonesia menurut Widya Karya Pangan
dan Gizi tahun 1998 untuk ibu hamil 300 g/hari. Sedangkan untuk ibu menyusui tergantung
usia anak/lama menyusui.
Angka kecukupan Gizi yang dianjurkan untuk Asam Folat
Golongan/Umur AKG (g)
Wanita (Umur dalam tahun)
10-12 100
13-15 130
16-19 150
20-45 150
46-59 150

60 150
Hamil + 150
Menyusui
0-6 bulan + 50
7-12 bulan + 40
Ibu dengan usia reproduksi dianjurkan untuk mengkonsumsi asam folat untuk persiapan bila
terjadi kehamilan yang tidak terencana. Mungkin sudah saatnya di Indonesia mencontoh
sejumlah negara maju yang telah melaksanakan program fortifikasi asam folat pada makanan
pokok atau program pemberian asam folat 0,4-0,5 mg dengan dosis harian pada wanita
usia reproduksi.
Mengingat adanya kemungkinan interaksi gen-gen dan faktor lingkungan yang belum dapat
diketahui, pemberian asam folat pada wanita usia reproduksi bersamaan vitamin B12 dan B6
mungkin perlu dipertimbangkan untuk pencegahan terjadinya kehamilan dengan NTD.