Anda di halaman 1dari 47

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

BAB I
PENDAHULUAN
Rinosinusitis merupakan inflamasi pada lapisan mukosa dari sinus. Inflamasi yang
paling sering pada sinus paranasal dan hidung adalah common cold atau rhinitis akut.
Sinusitis dianggap salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di dunia. Sinus
paranasal mempunyai bentuk yang bervariasi pada tiap individu. Terdapat empat macam
sinus paranasal, antara lain sinus maksilaris (terletak di samping kanan-kiri hidung), sinus
etmoidalis (terletak di belakang hidung dan sudut mata), sinus frontalis (terletak di dahi
bagian depan), dan sinus sfenoidalis (terletak di belakang sinus etmoid).
Terjadinya sinusitis dapat diakibatkan oleh virus, bakteri maupun jamur. Berdasarkan
penelitian yang telah dilakukan, hampir 70% kasus ditemukan Streptococcus pneumoniae,
Haemophillus influenza, dan Streptococcus group A. Selain itu dapat juga disebabkan
peradangan di sekitar sinus paranasal seperti radang mukosa hidung (yang menjalar melalui
ostium sinus), radang tenggorok (menjalar melalui adenoid dan tonsil) atau infeksi gigigeligi.
Sinusitis dapat dibedakan menjadi dua yaitu sinusitis akut dan kronis. Untuk sinusitis
akut itu biasanya terjadi karena rhinitis akut, faringitis, tonsilitis akut dan lain-lain. Gangguan
drainase, perubahan mukosa, dan pengobatan merupakan penyebab terjadinya sinusitis
kronis. Sinusitis menjadi perhatian khusus karena angka kejadiannya yang masih tinggi
akibat banyak faktor yang dapat mempengaruhinya dan dapat menyebabkan komplikasi,
seperti komplikasi pada orbita, komplikasi intrakranial (meningitis akut, abses dura, abses
cerebral), osteomielitis dan abses subperiosteal serta kelainan pant seperti bronkitis kronik
maupun bronkiektasis. Tatalaksana dan pengenalan dini terhadap sinusitis ini menjadi penting
karena hal diatas. Awalnya diberikan terapi antibiotik dan jika telah begitu hipertrofi, mukosa
polipoid dan atau terbentuknya polip atau kista maka dibutuhkan tindakan operasi.
Konsep bahwa sinusitis terbanyak terjadi pada sinus maksilaris sudah terhapuskan
dan kini konsep yang berkembang adalah bahwa yang terlibat pertama pada sinusitis adalah
kompleks ostiomeatal (KOM).. Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa
penyakit hidung dan sinus berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama
atau sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit. Survei Kesehatan Indera
Penglihatan dan Pendengaran 1996 yang diadakan oleh Binkesmas bekerja sama dengan
PERHATI dan Bagian THT RSCM mendapatkan data penyakit hidung dari 7 propinsi. Data
dari Divisi Rinologi Departemen THT RSCM Januari-Agustus 2005 menyebutkan jumlah
TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |1

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

pasien rhinologi pada kurun waktu tersebut adalah 435 pasien, 69%nya adalah sinusitis
(PERHATI, 2006)Menurut American Academy of Otolaryngology - Head & Neck Surgery
(1996), istilah sinusitis lebih tepat diganti dengan rinosinusitis karena dianggap lebih akurat
dengan alasan: (1) secara embriologis mukosa sinus merupakan lanjutan mukosa hidung, (2)
sinusitis hampir selalu didahului dengan rinitis dan (3) gejala-gejala obstruksi nasi, rinore dan
hiposmia dijumpai pada rinitis ataupun sinusitis (4) Sinus paranasal merupakan hasil
pneumatisasi tulang-tulang kepala sehingga terbentuk rongga yang letaknya di sekitar hidung
dan bermuara ke dalam rongga hidung.

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |2

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI HIDUNG
a. Hidung bagian luar
Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah:

Pangkal hidung (root/radix)


Dorsum nasi (bridge)
Puncak hidung (apeks)
Ala nasi
Kolumela
Lubang hidung (nares anterior)

Gambar 1: Anatomi permukaan hidung


Hidung luar dibentuk oleh tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan
ikat dan beberapa otot yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang
hidung. Tulang kerangka terdiri dari:

Sepasang os nasalis (tulang hidung)


Prosesus frontalis os maksila
Prosesus nasalis os frontalis

Gambar 2: Anatomi hidung

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |3

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang
terletak dibagian bawah hidung, yaitu:

Sepasang kartilago nasalis lateralis superior


Sepasang kartilago nasalis lateralis inferior (kartilago ala mayor)
Beberapa pasang ala minor
Tepi anterior kartilago septum nasi

Otot- otot hidung terdiri dari tiga kelompok, yaitu:


1. Kelompok Elevator:
M. Proserus
M. Levator labii superioris alaeque nasi
2. Kelompok Depressor:
M. Nasalis Transversus
3. Kelompok Dilator:
M. Dilator nares (anterior dan posterior)
VASKULARISASI HIDUNG
Perdarahan dihidung dapat dibagi menjadi dua aliran utama yaitu
1. Cabang dari arteri carotid interna (arteri etmoid posterior dan anterior dari
2.

arteri optalamika).
Cabang dari arteri carotis eksterna (Arteri sfenopalatina, greater palatine,

labial superior dan arteri angularis.


Bagian luar hidung mendapat suplai perdarahan dari arteri fasialis, yang
membentuk suatu angular yang memperdarahi bagian superomedial dari hidung.
Sementara dasar dan dorsal dari hidung diperdarahi oleh arteri maxillaris interna
dan arteri optalamika.

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |4

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

b. Hidung Bagian Dalam


Rongga hidung atau cavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang,
dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya. Kavum nasi bagian anterior
disebut nares anterior dan posterior disebut nares posterior (koana) yang
menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring.
1. Vestibulum
Terletak tepat dibelakang nares anterior, dilapisi oleh kulit yang
mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang
disebut vibrisae.
2. Septum nasi
Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan.
Bagian tulang terdiri dari:
- Lamina perpendikularis os etmoid
- Vomer
- Krista nasalis os maksila
- Krista nasalis os palatina
Bagian tulang rawan terdiri dari:
-

Kartilago septum (lamina kuadrangularis)


Kolumela

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |5

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

3. Kavum nasi
Dasar hidung
Dasar hidung dibentuk oleh prosesus palatina os maksila dan prosesus
horisontal os palatum.
Atap hidung
Terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, os nasal, prosesus frontalis
os maksila, korpus os etmoid dan korpus os sfenoid. Sebagian besar atap hidung
dibentuk oleh lamina kribrosa yang dilalui filamen-filamen n.olfaktorius yang
berasal dari permukaan bawah bulbus olfaktorius berjalan menuju bagian teratas
septum nasi dan permukaan kranial konka superior.
Dinding lateral
Dinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam prosesus frontalis os maksila,
os lakrimalis, konka superior, konka media, konka inferior, lamina
perpendikularis os palatum dan lamina pterigoideus medial.
Konka
Pada dinding lateral hidung terdapat 4 buah konka. Yang terbesar dan letaknya
paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil ialah konka media
dan konka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema.konka
suprema ini biasanya rudimeter. Konka inferior merupakan tulang tersendiri
yang melekat pada os maksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media,
superior dan suprema merupakan bagian dari labirin etmoid.
TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |6

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Meatus nasi
Diantara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang
disebut meatus. Meatus inferior terletak diantara konka inferior dengan dasar
hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus inferior terdapat muara
ductus nasolakrimalis. Meatus media terletak diantara konka media dan dinding
lateral rongga hidung. Disini terdapat muara sinus maksila, sinus frontal dan
sinus etmoid anterior. Pada meatus superior yang merupakan ruang diantara
konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan
sfenoid.
Dinding medial
Dinding medial hidung adalah septum nasi. Hidung bagian dalam sisi
lateral posteroinferior diperdarahi oleh arteri sfenopalatina dan pada
bagian superior diperdarahi oleh arteri etmoid anterior dan posterior.
Sementara bagian septum diperdarahi oleh sfenopalatina dan arteri etmoid
anterior dan posterior dengan tambahan dari arteri labial superior (bagian
anterior) dan dari artery palatina mayor (bagian posterior). Pada bagian
depan

septum

terdapat

anastomosis

dari

cabang-cabang

arteri

sfenopalatina, arteri etmoid anterior, arteri labial superior dan arteri


palatina mayor yang disebut sebagai Plexus Kiesselbach atau Little area
Gambar 4: Anatomi Bagian dalam hidung

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |7

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Sinus Paranasal
Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit
dideskripsikan karena bentuknya yang sangat bervariasi. Ada empat pasang sinus
paranasal mulai dari yang terbesar yaitu sinus maksilaris, sinus frontal, sinus
ethmoiddan sinus sphenoid kanan dan kiri. Semua sinus mempunyai muara (ostium)
ke dalam rongga hidung. Sinus paranasal dilapisi oleh epitel torak berlapis semu
bersilia dan di antaranya terdapat goblet. Di bawalmya terdapat tunika propria yang
mengandung kelenjar mukosa dan serosa yang salurannya bermuara di permukaan
epitel. Sekresi kelenjar ini membentuk palut lendir (mucous blanket) yang menutupi
epitel.
Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus medius, ada
muara saluran dari sinus maksilaris, sinus frontal, sinus sphenoid dan sinus etmoid.
Daerah ini rumit dan sempit, dinamakan kompleks osteomeatal (KOM), terdiri dari
infundibulum etmoid yang terdapat di belakang prosesus unsinatus, resesus frontalis,
bula etmoid, sel-sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan ostium sinus maksilaris.
Selaput sinus menghasilkan cairan bening berupa lendir yang berguna
membersihkan KOM dari bahan yang tidak diinginkan. Cairan ini melewati saluran
drainase ke bagian belakang hidung dan tenggorokan. Ini terjadi terus-menerus,
meskipun kita biasanya tidak menyadarinya. Ketika kelebihan cairan yang dihasilkan
itu sering dikenal sebagai dahak yang dapat menghasilkan iritasi yang kronis di
tenggorokan dikenal dengan nama post-nasal drip.

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |8

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Gambar 6: Osteomeatal Kompleks

Sinus paranasalis merupakan salah satu organ tubuh manusia

yang sulit

dideskripsi karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu. Ada empat pasang
sinus paranasal, mulai dari yang terbesar yaitu :
Sinus maksila

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |9

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar.Saat lahir sinus


maksila bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya
mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa.
Sinus maksila berbentuk piramid. Dinding anterior sinus ialah permukaan
fasia os maksila yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan
infra-temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung,
dinding superiornya ialah dasar orbita, dan dinding inferiornya ialah prosesus
alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior dinding
medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid.
Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi adalah dasar sinus
maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu premolar (P1 dan P2),
molar (M1 dan M2), kadang-kadang juga gigi taring (C) dan gigi molar M3, bahkan
akar-akar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam sinus, sehingga infeksi gigi geligi
mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis.Sinusitis maksila dapat menimbulkan
komplikasi orbita.ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga
drainase hanya tergantung dari gerak silia, lagipula drainase juga harus melalui
infundibulum yang sempit. Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan
pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalangi drainase
sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan sinusitis.

Sinus frontal
Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan ke empat
fetus, berasal dari sel-sel resesus frontal atau sel-sel infundibulum etmoid. Sesudah
lahir, sinus frontal mulai berkembang pada usia 8-10 tahun dan akan mencapai ukuran
maksimal sebelum usia 20 tahun.
Sinus frontal kanan dan kiri biasanya tidak simetris, satu lebih besar daripada
lainnya dan dipisahkan oleh sekat yang terletak di garis tengah.Kurang lebih 15%
orang dewasa hanya mempunyai satu sinus frontal dan kurang lebih 5% sinus
frontalnya tidak berkembang.
Ukuran sinus frontal adalah 2,8 cm tingginya, lebarnya 2,4 cm dan dalamnya 2
cm. sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berlekuk-lekuk. Tidak adanya
gambaran septum-septum atau lekuk-lekuk dinding sinus pada foto rontgen
menunjukkan adanya infeksi sinus.Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang relatif
tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehimgga infeksi dari sinus frontal mudah
menjalar ke daerah ini.
TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |10

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Sinus frontal berdrainase melalui ostiumnya yang terletak di resesus frontal,


yang berhubungan dengan infundibulum etmoid.

Sinus etmoid
Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhirakhir ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokus infeksi bagi sinussinus lainnya. Pada orang dewasa bentuk sinus etmoid seperti piramid dengan
dasarnya di bagian posterior 4-5 cm, tinggi 2,34 cm dan lebarnya 0,5 cm di bagian
anterior dan 1,5 cm di bagian posterior.
Sinus etmoid berongga-rongga, terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang
tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang terletak di antar
konka media dan dinding medial orbita. Sel-sel ini jumlahnya bervariasi.Berdasarkan
letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang bermuara di meatus
medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara di meatus superior. Sel-sel sinus
etmoid anterior biasanya kecil-kecil dan banyak, letaknya di depan lempeng yang
menghubungkan bagian posterior konka media dengan dinding lateral (lamina
basalis), sedangkan sel-sel sinus etmoid posterior biasanya lebih besar dan lebih
sedikit jumlahnya dan terletak di posterior dari lamina basalis.
Di bagian terdepan sinus etmoid anterior ada bagian yang sempit, disebut
resesus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal.Sel etmoid yang terbesar
disebut bula etmoid.Di daerah etmoid anterior terdapat suatu penyempitan yang
disebut infundibulum, tempat bermuaranya ostium sinus maksila.Pembengkakan atau
peradangan di resesus frontal dapat menyebabkan Sinusitis frontal dan pembengkakan
di infundibulum dapat menyebabkan Sinusitis maksila.
Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan lamina
kribrosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan
membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus etmoid posterior
berbatasan dengan sinus sfenoid.

Sinus sfenoid
Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid
posterior.Sinus sfenoid dibagi dua sekat yang disebut septum intersfenoid. Ukurannya
adalah 2 cm tingginya, dalamnya 2,3 cm dan lebarnya 1,7 cm. volumenya bervariasi
dari 5-7,5 ml. saat sinus berkembang, pembuluh darah dan nervus di bagian lateral os
sfenoid akan menjadi sangat berdekatan dengan rongga sinus dan tampak sebagai
identasi pada dinding sinus sfenoid.

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |11

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Batas-batas ialah sebelah superior terdapat fosa serebri media dan kelenjar
hipofisa, sebelah inferiornya atap nasofaring, sebelah lateral berbatasan dengan sinus
kavernosus dan a.karotis interna (sering tampak sebagai identasi) dan di sebelah
posteriornya berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah pons.

Gambar 1.Wajah

Gambar 2. Sinus paranasalis

FUNGSI
Sampai saat ini belum ada persesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus
paranasalis.Ada yang berpendapat bahwa sinus paranasal ini tidak mempunyai fungsi
apa-apa, karena terbentuknya sebagai akibat pertumbuhan tulang muka.
Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi paranasal anatara lain :

Sebagai pengatur kondisi udara (air-conditioning)


Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur
kelembaban udara inspirasi.Keberatan terhadap teori ini ialah karena ternyata
tidak didapati pertukaran udara yang definitif antara sinus dan rongga hidung.
TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |12

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Sebagai penahan suhu (thermal insulators)


Sinus paranasalis berfungsi sebagai penahan (buffer) panas, melindungi orbita
dan fosa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah.Akan tetapi
kenyataannya sinus-sinus yang besar tidak terletak di antara hidung dan organ-

organ yang dilindungi.


Membantu keseimbangan kepala
Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka.
Akan tetapi bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan
memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teori

ini dianggap tidak bermakna.


Membantu resonansi suara
Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi suara dan
mempengaruhi kualitas suara.Akan tetapi ada yang berpendapat, posisi sinus
dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonator yang
efektif.Lagi pula tidak adakorelasi antara resonansi suara dan besarnya sinus

pada hewan-hewan tingkat rendah.


Sebagai peredam perubahan tekanan udara
Fungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak,

misalnya pada waktu bersin atau membuang ingus.


Membantu produksi mukus
Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil
dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk
membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi karena mukus
ini keluar dari meatus medius, tempat yang paling strategis.

Anatomi Kompleks Ostiomeatal (KOM)


Kompleks ostiomeatal (KOM) adalah area yang dibatasi oleh konka media di medial
dan lamina papirasea di lateral. Kompleks ini berperan penting dalam patofisiologi sinusitis
paranasalis. Struktur yang termasuk dalam kompleks ini adalah konka media, prosesus
unsinatus, bulla ethmoid, infundibulum ethmoid, hiatus semilunaris, ostium sinus maksilaris,

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |13

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Prosesus unsinatus
Prosesus unsinatus berbentuk bumerang memanjang dari antrosuperior ke posteroinferior
sepanjang dinding lateral hidung. Prosesus unsinatus dapat melekat di lamina papirasea, basis
kranii atau di konka media.
Bulla etmoid
Bulla etmoid merupakan salah satu sel etmoid anterior yang paling konstan dan paling besar.
Terletak di dalam meatus nasi medius, posterior dari prosesus unsinatus dan anterior dari
lamina basalis konka media. Di superior, dinding anterior bulla etmoid dapat meluas sampai
ke basis kranii dan membentuk batas posterior dari resesus frontalis. Bila bulla etmoid tidak
mencapai basis kranii, maka akan terbentuk resesus suprabullar antara basis kranii dengan
permukaan superior dari bulla. Di posterior, bulla bertautan langsung dengan lamina basalis
atau terdapat ruang antara bulla dan lamina basalis yang disebut resesus retrobullar.
Infundibulum etmoid
Infundibulum etmoid adalah terowongan tiga dimensi yang menghubungkan ostium natural
sinus maksilaris dengan meatus medius melalui hiatus semilunaris.

Batas-batas infundibulum etmoid


Batas medial : prosesus unsinatus dan hiatus semilunaris
Batas lateral : lamina papirasea
Batas anterior : pertemuan antara prosesus unsinatus dengan lamina papiracea
Batas posterior: permukaan anterior bulla etmoid
Batas superior : bervariasi tergantung dari perlekatan prosesus unsinatus

Hiatus semilunaris
Hiatus semilunaris adalah celah berbentuk bulan sabit terletak antara posterior tepi bebas
prosesus unsinatus dengan dinding anterior bulla etmoid.
TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |14

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Ostium sinus maksilaris


Ostium naturalis sinus maksilaris mengalirkan sekretnya ke dalam infundibulum. Ostium ini
terletak di dinding medial sinus maksilaris sedikit ditepi bawah lantai orbita. Van Alyea
melaporkan bahwa 10 % ostium maksilaris berada di 1/3 superior, 25 % berada di 1/3 tengah
dan 65 % berada di 1/3 bawah dari infundibulum. Ostium aksesoris sinus maksilaris
ditemukan pada 20 %- 25 % kasus. Ostium naturalis sinus maksilaris berbentuk bulat
sedangkan ostium aksesoris biasanya berbentuk elips dan berada di posterior ostium naturalis.
Resesus frontalis
Resesus frontalis ditemukan di bagian anterosuperior sinus etmoid anterior yang berhubungan
dengan sinus frontal

Batas-batas resesus frontalis


Batas medial : konka media
Batas lateral : lamina papirasea
Batas superior : basis kranii
Batas inferior : tergantung dari perlekatan prosesus unsinatus
Batas anterior : dinding posterosuperior sel-sel agger nasi
Batas posterior : dinding anterior bulla etmoid
Ostium natural sinus frontalis konfigurasinya bervariasi tetapi paling sering nampak

seperti jam pasir yang bermuara langsung ke resesus frontalis .


Sel agger nasi
Sel ager nasi merupakan sel ekstramural paling anterior dari sel etmoid anterior. Terletak
agak ke anterior dari perlekatan anterosuperior konka media dan anterior dari resesus frontal.
Sel ager nasi yang membesar dapat meluas ke sinus frontal dan menyebabkan penyempitan
resesus frontal.

Batas-batas sel agger nasi


Batas anterior : prosesus frontal os maksila
Batas superior : resesus frontalis
Batas anteroleteral : os nasalis
Batas inferomedial : prosesus uncinatus
Batas inferolateral : os lakrimalis
Kompleks ostiomeatal merupakan istilah yang digunakan oleh ahli bedah kepala leher

untuk menunjukkan daerah yang dibatasi oleh turbiante tengah pada bagian medial, lamina
papyracea pada bagian lateral, dan lamella basalis pada bagian superior dan posterior. Batas
inferior dan anterior dari kompleks osteomeatal ini terbuka. Isi dari ruang ini adalah sel agger
nasi, resseus nasofrontal (reses frontal), infundibulum, bula ethmoidalis dan kelompok
anterior sel udara ethmoidal.
TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |15

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Kompleks ini terdiri dari area anatomi yang sempit, yaitu:


1. Beberapa struktur tulang (turbinate tengah, prosessus uncinatus, bulla
ethmoidalis)
2. Ruang udara (resessus frontal, infundibulum ethmoidal, meatus media)
3. Ostium dari sinus ethmoidal, maksila dan frontal anterior.
Pada area ini, permukaan mukosanya sangat dekat, kadang-kadang bahkan dapat terjadi
kontak antar mukosa yang menyebabkan penumpukan sekresi. Silia dengan gerakan menyapu
nya dapat mendorong sekret hidung. Jika mukosa yang melapisi daerah ini menjadi meradang
dan bengkak, pembersihan mukosiliar dapat terhambat, yang akhirnya menghalangi sinussinus di kepala.
Beberapa penulis membagi kompleks osteomeatal menjadi bagian anterior dan
posterior. Kompleks osteomeatal klasik digambarkan sebagai kompleks osteomeatal anterior,
sedangkan ruang di belakang lamella basalis yang mengandung sel-sel ethmoidal posterior
disebut sebagai kompleks ethmoidal posterior, sehingga mengakui pentingnya lamella basalis
sebagai landasan anatomi pada sistem ethmoidal posterior. Oleh karena itu kompleks
osteomeatal anterior dan posterior memiliki sistem drainase yang terpisah. Jadi, ketika
penyakit ini terbatas pada kompartemen anterior dari kompleks osteomeatal, sel-sel ethmoid
dapat dibuka dan jaringan yang sakit dapat dibuang sejauh lamella basalis, meninggalkan
lamella basalis tanpa gangguan serta meminimalkan risiko selama operasi.
Selaput

sinus

menghasilkan

cairan

bening

berupa

lendir

yang

berguna

membersihkan KOM dari bahan yang tidak diinginkan. Cairan ini melewati saluran drainase
ke bagian belakang hidung dan tenggorokan. Ini terjadi terus-menerus, meskipun kita
biasanya tidak menyadarinya. Ketika kelebihan cairan yang dihasilkan itu sering dikenal
sebagai dahak yang dapat menghasilkan iritasi yang kronis di tenggorokan dikenal dengan
nama post-nasal drip
Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus medius, ada muara
saluran dari sinus maksilaris, sinus frontal, sinus sphenoid dan sinus etmoid. Daerah ini rumit
dan sempit, dinamakan kompleks osteomeatal (KOM), terdiri dari infundibulum etmoid yang
terdapat di belakang prosesus unsinatus, resesus frontalis, bula etmoid, sel-sel etmoid anterior
dengan ostiumnya dan ostium sinus maksilaris.
Selaput

sinus

menghasilkan

cairan

bening

berupa

lendir

yang

berguna

membersihkan KOM dari bahan yang tidak diinginkan. Cairan ini melewati saluran drainase
ke bagian belakang hidung dan tenggorokan. Ini terjadi terus-menerus, meskipun kita
biasanya tidak menyadarinya. Ketika kelebihan cairan yang dihasilkan itu sering dikenal
TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |16

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

sebagai dahak yang dapat menghasilkan iritasi yang kronis di tenggorokan dikenal dengan
nama post-nasal drip.
Kompleks ostiomeatal (KOM)merupakan celah pada dinding lateral hidung yang
dibatasi oleh konka media dan lamina papirasea. Struktur anatomi penting yang
membentuk KOM adalah prosesus unsinatus, infundibulum etmoid, hiatus semilunaris,
bula etmoid, agger nasi dan resesus frontal. KOM merupakan unit fungsional yang
merupakan tempat ventilasi dan drenase dari sinus-sinus yang letaknya di anterior dan
frontal.
Jika terjadi obstruksi pada celah yang sempit ini, maka akan terjadi perubahan
patologis yang signifikan pada sinus-sinus yang terkait.

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |17

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

SISTEM MUKOSILIAR
Seperti pada mukosa hidung, didalam sinus juga terdapat mukosa bersilia dan
palut lendir diatasnya. Didalam sinus silia bergerak secara teratur untuk mengalirkan
lendir menuju ostium alamiahnya mengikuti jalur-jalur yang sudah tertentu polanya.
Pada dinding lateral hidung terdapat 2 aliran transpor mukosiliar dari sinus. Lendir
yang berasal dari kelompok sinus anterior yang bergabung di infudibulum etmoid di
alirkan ke nasofaring di depan muara tuba Eustachius. Lendir yang berasal dari kelompok
sinus posterior bergabung di resesus sfenoetmoidalis, dialirkan ke nasofaring di posterosuperior muara tuba. Inilah sebabnya pada sinusitis didapati sekret pasca-nasal (post
nasal drip), tetapi belum tentu ada sekret di rongga hidung.

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |18

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

DEFINISI SINUSITIS
Sinusitis merupakan penyakit yang sering ditemukan dalam praktek dokter sehari
hari, bahkan dianggap sebagai salah satu penyebab gangguan kesehatan terserign di seluruh
dunia. Sinusistis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. Umumnya disertai
atau dipicu oleh rinitis sehingga sering disebut rinosinusitis. Penyebab utamanya ialah
selesma (common cold) yang merupakan infeksi virus, yang selanjutnya dapat diikuti oleh
infeksi bakteri.
Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua
sinus paranasal disebut pansinusitis. Yang paling sering terkena ialah sinus etmoid dan
maksila, sedangkan sinus frontal lebih jarang dan sinus sfenoid lebih jarang lagi.
Sinus maksila disebut juga antrum Highmore, letaknya dekat akar gigi rahang atas, maka
infeksi gigi mudah menyebar ke sinus, disebut sinusitis dentogen.
Sinusitis dapat menjadi berbahaya karena menyebabkan kompliksi ke orbita dan
intrakranial, serta menyebabkan peningkatan serangan asma yang sulit diobati.
Sinusitis adalah suatu peradangan pada sinus yang terjadi karena alergi atau infeksi
virus, bakteri maupun jamur.Rhinitis dan sinusitis biasanya terjadi bersamaan dan saling
terkait pada kebanyakan individu, sehingga terminologi yang digunakan saat ini adalah
rinosinusitis.
Rhinosinusitis adalah bentuk peradangan pada mukosa hidung dan satu atau lebih
mukosa sinus paranasal. Penyakit rinosinusitis selalu dimulai dengan penyumbatan daerah
kompleks osteomeatal, oleh infeksi, obstruksi mekanis atau alergi dan oleh karena
penyebaran infeksi gigi. Dalam beberapa kasus rhinosinusitis dapat terjadi karena adanya
peningkatan produksi bakteri pada permukaan rongga sinus.
Sinusitis diberi nama sesuai dengan sinus yang terkena. Sinusitis adalah radang
mukosa sinus paranasal. Sinusitis kronis berlangsung selama beberapa bulan atau tahun.
Sinusitis kronis berbeda dari sinusitis akut. Pada sinusitis akut, perubahan patologik
membrana mukosa berupa infiltrat polimorfonuklear, kongesti vaskular dan deskuamasi
epitel permukaan bersifat reversibel. Sedangkan pada sinusitis kronik adalah kompleks dan
irreversible.
Sinusitis bisa terjadi pada salah satu dari keempat sinus yang ada (maksilaris,
etmoidalis, frontalis atau sfenoidalis).Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis,
sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis.Dari semua jenis
sinusitis, yang paling sering ditemukan adalah sinusitis maksilaris dan sinusitis ethmoidalis

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |19

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Gambar 7: Sinusitis

ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI


Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus,
bermacam rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil, polip
hidnung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan
kompleks ostio-meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik,
diskinesia silia seperti pada sindroma Kartagener, dan di luar negeri adalah penyakit
fibrosis kistik.
Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab sinusitis
segingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan
menyembuhkan rinosinusitisnya. Hipertropi adenoid dapat didiagnosis dengan foto
polos leher posisi lateral.
Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan berpolusi, udara dingin
dan kering serta kebiasaan merokok. Keadaan ini lama-lama menyebabkan perubahan
mukosa dan merusak silia.

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |20

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Beberapa patogen seperti bakteri (Streptococcus pneumonia, Haemophillus


influenza, Streptococcus group A, Staphylococcus aureus, Neisseria, Klebsiella, Basil
gram (-), Pseudomonas, fusobakteria), virus (Rhinovirus, influenza virus,
parainfluenza virus), dan jamur (Aspergillus atau Candida sp).
Reaksi alergi terjadi di jalan nafas dan kavitas sinus yang menghasilkan edema
dan inflamasi di membran mukosa. Edema dan inflamasi ini menyebabkan blokade
dalam pembukaan kavitas sinus dan membuat daerah yang ideal untuk perkembangan
jamur, bakteri, atau virus yang selanjutnya menghancurkan epitel permukaan dan
siklus seterusnya berulang yang mengarah pada sinusitis kronis
Kelainan anatomi hidung dan sinus seperti deviasi septum, polip, konka bulosa atau
atau kelainan struktur lain di daerah kompleks osteomeatal dan ostium sinus, juga
dapat mengganggu fungsi mukosiliar secara lokal. Hal ini dapat diperparah dengan
penggunaan berlebihan obat dekongestan topikal dimana fungsi mukosiliar sementara.
Sinusitis terjadi jika kompleks osteomeatal di hidung mengalami obstruksi
mekanis, baik itu akibat edema mukosa setempat atau akibat berbagai etiologi semisal
ISPA atau rhinitis alergi. Keadaan ini membuat statis sekresi mukus di dalam sinus.
Stagnasi mukosa ini membentuk media yang nyaman untuk pertumbuhan patogen.
Awalnya, terjadi sinusitis akut dengan gejala klasik dan biasanya terdiri dari satu
macam bakteri aerob saja. Jika infeksi ini dibiarkan terus-menerus, akan tumbuh pula
berbagai flora, organisme anaerob, hingga kadang tumbuh jamur di dalam rongga
sinus. Sebagian besar kasus sinusitis kronis terjadi pada pasien dengan sinusitis akut
yang tidak respon atau tidak mendapat terapi. Peran bakteri sebagai dalang
patogenesis sinusitis kronis saat ini sebenarnya masih dipertanyakan juga. Infeksi
sinus yang berulang dan persisten dapat terjadi tidak hanya akibat timbunan bakteri,
tapi memang dari lahir orang tersebut sudah mengalami imunodefisiensi kongenital
atau penyakit lain seperti fibrosis kistik.
Sinusitis akut dapat disebabkan oleh :
1. Bakteri
Di dalam tubuh manusia terdapat beberapa jenis bakteri yang dalam keadaan
normal tidak menimbulkan penyakit (misalnya Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae).

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |21

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Jika sistem pertahanan tubuh menurun atau drainase dari sinus tersumbat akibat pilek
atau infeksi virus lainnya, maka bakteri yang sebelumnya tidak berbahaya akan
berkembang biak dan menyusup ke dalam sinus,sehingga terjadi infeksi sinus akut.
Bakteri lain diantaranya ; Streptococcus group A, Staphylococcus aureus, Neisseria,
Klebsiella, Basil gram negatif, Pseudomonas.
2. Virus
Sinusitis akut bisa terjadi setelah suatu infeksi virus pada saluran pernafasan
bagian atas. Infeksi virus diantaranya : Rhinovirus, influenza virus,
parainfluenza virus.
3. Jamur
Kadang infeksi jamur bisa menyebabkan Sinusitis akut.

Aspergillus

merupakan jamur yang bisa menyebabkan sinusitis pada penderita gangguan


sistem kekebalan.
4. Peradangan menahun pada saluran hidung
Pada penderita Rinitis alergika bisa terjadi Sinusitis akut. Demikian pula
halnya pada penderita Rinitis vasomotor.
5. Penyakit tertentu.
Sinusitis akut lebih sering terjadi pada penderita gangguan sistem kekebalan
dan penderita kelainan sekresi lendir (misalnya Fibrosis kistik).
Sinusitis kronis dapat disebabkan oleh :
1. Asma
2. Penyakit alergi (misalnya Rinitis alergika)
3. Gangguan sistem kekebalan atau kelainan sekresi maupun pembuangan lendir
Beberapa faktor etiologi anatara lain ISPA akibat virus, bermacam rinitis
terutama Rinitis alergi, Rinitis hormonal pada wanita hamil, Polip hidung, kelainan
anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi, sumbatan kompleks ostio-meatal
(KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, diskinensia silia seperti pada
Sindrom Kartagener, dan di luar negeri adalah Penyakit fibrosis kistik.
Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab sinusitis
sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan
menyembuhkan Rinosinusitisnya.Hipertrofi adenoid dapat didiagnosis dengan foto
polos leher posisi lateral.
Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan polusi, udara dingin dan
kering serta kebiasaan merokok. Keadaan ini lama-lama menyebabkan perubahan
mukosa dan merusak silia.
TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |22

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini terjadi pada semua ras, semua jenis kelamin baik laki-laki
maupun perempuan dan pada semua kelompok umur. Jarang menancam jiwa, tetapi
dapat menimbulkan komplikasi ke orbita dan intrakranial.
Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung dan
sinus berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau sekitar
102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit. Survei Kesehatan Indera Penglihatan
dan Pendengaran 1996 yang diadakan oleh Binkesmas bekerja sama dengan
PERHATI dan Bagian THT RSCM mendapatkan data penyakit hidung dari 7
propinsi. Data dari Divisi Rinologi Departemen THT RSCM Januari Agustus 2005
menyebutkan jumlah pasien rinologi pada kurun waktu tersebut adalah 435 pasien,
69% nya adalah sinusitis.
KLASIFIKASI
Konsensus internasional tahun 1995 membagi rinosinusitis menjadi hanya akut
dengan batas sampai 8 minggu dan kronik jika lebih dari 8 minggu.
Konsensus tahun 2004 membagi menjadi akut dengan batas sampai 4 minggu,
sub aku antara 4 minggu sampai 3 bulan dan kronik jika lebih dari 3 bulan.
Sinusitis kronik dengan penyebab rinogenik umumnya merupakan lanjutan
dari sinusitis akut yang tidak terobati secara adekuat. Pada sinusitis kronik ada faktor
predisposisi harus di cari dan diobati secara tuntas.
Menurut dari berbagai penelitian, bakteri utama yang ditemukan pada
sinusitis akut adalah Streptococcus pneumonia (30-50%) Hemophylus influenzae (2040%) dan Moraxella catarrhalis (4%). M. Catarrhalis lebih banyak ditemukan (20%).
Pada sinusitis kronik faktor predisposisi lebih berperan, tetapi umumnya bakteri yang
ada lebih condong kearah bakteri negatif gram dan anaerob.

PATOGENESIS

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |23

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens
mukosiliar (mucociliary clearance) didalam KOM (Kompleks ostio-meatal). Mukus
juga mengandung substansi antimikrobial dan zat-zat yang berfungsi sebagai
mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara pernapasan.
Organ-organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan dan bila terjadi edema,
mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan
ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga sinus yang
menyebabkan terjadinya transudasi, mula-mula serous. Kondisi ini bisa dianggap
sebagai rinosinusitis non-bacterial dan biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa
pengobatan.
Bila kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul dalam sinus merupakan media baik
untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Sekret menjadi purulen. Keadaan ini
disebut sebagai rinosinusitis akut bakterial dan memerlukan terapi antibiotik.
Jika terapi tidak berhasil (misalnya karena ada faktor predisposisi), inflamasi
berlanjut, terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkembang. Mukosa makin
membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhir
perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi polipoid atau pembentukan polip
dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan operasi.
Pada dasarnya patofisiologi dari rhinosinusitis dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu
obstruksi drainase sinus (sinus ostia), kerusakan path silia, dan kuantitas dan kualitas
mukosa.Sinusitis dapat terjadi bila terdapat gangguan pengaliran udara dari dan ke
rongga sinus serta adanya gangguan mukus. Bila terjadi edema di kompleks ostiomeatal, mukosa yang letaknya berhadapan akan saling bertemu, sehingga silia tidak
dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan. Maka terjadi gangguan drainase dan
ventilasi di dalam sinus yang menyebabkan silia menjadi kurang aktif.
Rhinosinusitis berawal dari adanya suatu inflamasi dan infeksi yang
menyebabkan dilepasnya mediator diantaranya

vasoactive amine, protease,

arachidonic acid metabolit, imunecomplek, lipolisaccharide yang dapat menyebabkan


terjadinya kerusakan dari mukosa hidung dan disfungsi mukosiliar sehingga terjadi
stagnasi mukos dan bakteri akan semakin mudah untuk berkolonisasi dan infeksi
inflamasi akan kembali terjadi. Hal ini diperberat dengan adanya infeksi virus akan
menyebabkan terjadinya udem pada dinding hidung dan sinus sehingga terjadi
penyempitan atau obstruksi jalur ostium sinus, dan berpengaruh pada mekanisme
drainase dalam sinus.
TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |24

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Konsumsi oksigen oleh bakteri akan menyebabkan keadaan hipoksia sinus dan
akan memberikan media yang menguntungkan untuk berkembangnya bakteri anaerob.
Penurunan jumlah oksigen juga akan mempengaruhi pergerakan silia dan aktivitas
leukosit.
Asap rokok merupakan penyebab dari rusaknya rambut halus ini sehingga
pengeluaran cairan mukus menjadi terganggu. Cairan mukus yang terakumulasi di
rongga sinus dalam jangka waktu yang lama merupakan tempat yang nyaman bagi
kehidupan bakteri, virus dan jamur.
Infeksi virus akan menyebabkan terjadinya udem pada dinding hidung dan
sinus sehingga menyebabkan terjadinya penyempitan pada ostium sinus, dan
berpengaruh pada mekanisme drainase di dalam sinus.

Virus tersebut juga

memproduksi enzim dan neuraminidase yang mengendurkan mukosa sinus dan


mempercepat difusi virus pada lapisan mukosilia. Hal ini menyebabkan silia menjadi
kurang aktif dan sekret yang diproduksi sinus menjadi lebih kental, yang merupakan
media yang sangat baik untuk berkembangnya bakteri patogen.
Adanya bakteri dan lapisan mukosilia yang abnormal meningkatkan
kemungkinan terjadinya reinfeksi atau reinokulasi dari virus.
Konsumsi oksigen oleh bakteri akan menyebabkan keadaan hipoksia di dalam
sinus dan akan memberikan media yang menguntungkan untuk berkembangnya
bakteri anaerob. Penurunan jumlah oksigen juga akan mempengaruhi pergerakan silia
dan aktiviitas leukosit.
Sinusitis kronis dapat disebabkan oleh fungsi lapisan mukosilia yang tidak
adekuat, obstruksi sehingga drainase sekret terganggu, dan terdapatnya beberapa
bakteri patogen.

GEJALA KLINIS

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |25

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

1. Sinusitis akut
a. Sinusitis maksilaris
Sinusitis ini biasanya menyusul suatu Infeksi saluran nafas atas ringan.Alergi
hidung kronik, benda asing, dan deviasi septum nasi merupakan faktor
predisposisi lokal yang paling sering ditemukan.Deformitas rahang wajah
terutama palatoskisis dapat menimbulkan masalah pada anak.
Gejala klinis Sinusitis maksilaris :
Demam, malaise
Nyeri kepala yang tak jelas yang biasanya reda dengan pemberian aspirin.
Sakit dirasa mulai dari pipi ( di bawah kelopak mata ) dan menjalar ke
dahi atau gigi. Sakit bertambah saat menunduk.
Wajah terasa bengkak dan penuh
Nyeri pipi yang khas : tumpul dan menusuk, serta sakit pada palpasi dan
perkusi.
Kadang ada batuk iritatif non-produktif
Sekret mukopurulen yang dapat keluar dari hidung dan kadang berbau
busuk
Adanya pus atau sekret mukopurulen di dalam hidung, yang berasal dari
metus media, dan nasofaring.
Transiluminasi berkurang bila sinus penuh cairan.Gambaran radiologik berupa
penebalan mukosa, selanjutnya diikuti opasifikasi sinus lengkap akibat mukosa
yang membengkak hebat, atau akibat akumulasi cairan yang memenuhi
sinus.Akhirnya terbentuk gambaran air fluid level yang khas akibat akumulasi
pus.Oleh karena itu radiogram sinus harus dibuat dalam posisi telentnag dan
tegak.Pemeriksaan lebih lanjut memerlukan hitung darah lengkap dan biakan
hidung. Biakan dari bagian posterior hidung atau nasofaring akan jauh lebih
akurat, namun secara teknis lebih sulit diambil. Biakan bakteri spesifik pada
sinusitis dilakukan dengan irigasi maksilaris.

b. Sinusitis etmoidalis
Sinusitis ini terisolasi lebih lazim pada anak, seringkali bermanifestasi
sebagai Selulitis orbita. Pada dewasa seringkali bersama-sama dengan Sinusitis

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |26

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

maksilaris, serta dianggap sebagai penyerta Sinusitis frontalis yang tidak dapat
dielakkan. Gejala berupa :

Nyeri dan nyeri tekan di antara kedua mata dan di atas jembatan

hidung menjalar ke arah temporal


Nyeri sering dirasakan di belakang bola mata dan bertambah apabila

mata digerakkan
Sumbatan pada hidung
Pada anak sering bermanifestasi sebagai Selulitis orbita karena Lamina

papiracea anak seringkali merekah


Mukosa hidung hiperemis dan udem
Adanya pus dalam rongga hidung yang berasal dari meatus media

c. Sinusitis frontalis
Sinusitits ini hampir selalu bersama dengan infeksi sinus etmoidalis
anterior. Sinus frontalis berkembang dari sel-sel udara etmoidalis anterior, dan
duktus nasalis frontalis yang berlekuk berjalan amat dekat dengan sel ini.
Gejalanya antara lain :
Nyeri kepala yang khas di atas alis mata. Nyeri biasanya pada pagi hari,
memburuk pada tengah hari dan berangsur-angsur hilang pada malam
hari.
Pembengkakan daerah supraorbita
Nyeri hebat pada palpasi atau perkusi daerah sinus yang terinfeksi
d. Sinusitis sfenoidalis
Sinusitis ini amat jarang. Sinusitis ini dicirikan oleh nyeri kepala yang
mengarah ke verteks kranium. Namun penyakit ini lebih lazim menjadi bagian
dari Parasinusitis, dan oleh karena itu gejalanya menjadi satu dengan sinustitis
lain. Gejala berupa nyeri kepala dan retro orbita yang menjalar ke verteks atau
oksipital.

2. Sinusitis kronis
Definisi Sinusitis kronik berlangsusng selama beberapa bulan atau tahun.
Etiologi dan predisposisi cukup beragam. Gangguan faktor anatomi atau faal
menyebabkan kegagalan drainase dan ventilasi sinus, maka tercipta suatu medium
TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |27

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

untuk infeksi selanjutnya oleh kokus mikroaerofilik atau anaerobik. Kegagalan


pengobatan Sinusitis akut atau berulang secara adekuat akan menyebabkan regenerasi
epitel permukaan bersilia yang tidak lengkap, akibatnya terjadi kegagalan
mengeluarkan seket sinus dan oleh karena itu menciptakan predisposisi infeksi.
Sumbatan drainase dapat pula ditimbulkan perubahan struktur ostium sinus, atau oleh
lesi dalam rongga hidung misalnya Hipertrofi adenoid, Tumor hidung dan nasofaring,
dan suatu septum deviasi. Akan tetapi, faktor predisposisi yang lazim yaitu poliposis
nasal yang timbul pada Rinitis alergika; polip dapat memenuhi rongga hidung dan
menyumbat total ostium sinus.
Alergi juga dapat merupakan faktor predisposisi infeksi karena terjadi edema
mukosa dan hipersekresi. Mukosa sinus yang membengkak dapat menyumbat ostium
sinus dan mengganggu drainase, menyebabkan infeksi lebih lanjut yang selanjutnya
menghancurkan epitel permukaan, dan siklus seterusnya berulang.
Gejala klinis diantaranya :

Rasa tidak nyaman dan gatal di tenggorok


Pendengaran terganggu karena Oklusi tuba Eustachii
Nyeri atau sakit kepala
Infeksi pada mata yang menjalar dari duktus nasolakrimalis
Gastroenteritis ringan pada anak akibat mukopus yang tertelan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan adalah:
Transluminasi (diafanoskopi)
Dilakukan dikamar gelap, memakai sumber cahaya penlight yang
dimasukkan ke dalam mulut dan bibir dikatupkan.Pada sinus normal tampak
gambaran bulan sabit terang di infraorbita.Pada sinus tampak suram.

Pemeriksaan Radiologi
Posisi rutin yang dipakai adalah posisi Waters, PA dan lateral. Posisi Waters
adalah untuk memproyeksikan tulang petrosus supaya terletak di bawah antrum
maksila, yakni dengan cara menengadahkan kepala pasien sedemikian rupa sehingga
dagu menyentuh permukaan meja. Posisi ini terutama untuk melihat adanya kelainan
di sunus maksila, frontal dan etmoid. Posisi Posteroanterior untuk menilai sinus
TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |28

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

frontal dan posisi lateral untuk menilai sinus frontal, sphenoid dan etmoid.Akan
tampak penebalan mukosa (radioopaq), dapat disertai gambaran air fluid level pada
sinus maksilaris.

Foto waters dan gambaran air fluid level


Pungsi sinus
Pungsi sinus dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan untuk
terapi.Kultur dilakukan pada secret yang keluar dari pungsi ini.
Endoskopi (sinoskopi)
Sinoskopi sinus maksilaris, dengan sinoskopi dapat dilihat keadaan dalam
sinus, apakah ada secret, polip, jaringan granulasi, massa tumor atau kista dan
bagaimana keadaan dalam mukosa dan apakah osteumnya terbuka. Pada sinusitis
kronis akibat perlengketan akan menyebabkan osteum tertutup sehingga drenase
menjadi terganggu.
Pemeriksaan CT Scan
Merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat dan sumber masalah pada
sinus dengan komplikasi. CT-Scan pada sinusitis akan tampak penebalan mukosa, air
fluid level, perselubungan homogen atau tidak homogen pada satu atau lebih sinus
paranasal, penebalan di dinding sinus dengan sklerotik (pada kasus-kasus kronik).

Foto SPN 3 posisi dan endoskopi


TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |29

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Transiluminasi
Transiluminasi menggunakan angka sebagai parameternya.
Transiluminasi akan menunjukkan angka 0 atau 1 apabila terjadi sinusitis (sinus
penuh dengan cairan).

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.
Anamnesa (gejala subyektif)
Sinusitis Akut : demam, rasa lesu, terdapat ingus kental kadang berbau pada rongga hidung
dan dirasakan mengalir ke nasofaring. Hidung terasa tersumbat.Pada sinusitis maksila, rasa
nyeri dirasakan di bawah kelopak mata kadang menyebar ke alveolus sehingga gigi terasa
nyeri, nyeri alih dirasakan didahi dan didepan telinga.
Sinusitis Kronik : hidung terasa tersumbat dan mengeluarkan ingus yang kental dan berwarna
kuning atau hijau. Dan kadang-kadang menyebabkan nafas berbau, disertai adanya ingus
yang turun ke tenggorok.Sering disertai gangguan indera penciuman dan iritasi kronis pada
tenggorok yang menyebabkan batuk yang tidak sembuh-sembuh.Biasanya, tidak ada rasa
nyeri.
Pemeriksaan fisik (gejala obyektif)
Sinusitis Akut :
-

Tampak pembengkakan di daerah muka


Nyeri tekan/ nyeri ketok daerah pipi infraorbita
Rinoskopi anterior : mukosa hiperemis, konka udem dan hiperemis, tampak secret

purulen/ mukopurulen di meatus media.


Rinoskopi posterior : post nasal drip (secret di nasofaring)

Pada sinusitis kronik, gejala obyektif tidak seberat sinusitis akut, serta tidak terdapat
pembengkakan di daerah wajah. Pada diagnosa sinusitis terdapat trias gejala, yaitu:
-

Hidung tersumbat dan batuk produktif


Ingus di meatus medius
Post nasal drip

PENATALAKSANAAN
TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |30

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Penatalaksanaan primer dari Sinusitis akut adalah secara medikamentosa


1. Analgetik
Rasa sakit yang disebabkan oleh sinusitis dapat hilang dengan pemberian aspirin atau
preparat codein. Kompres hangat pada wajah juga dapat menbantu untuk
menghilangkan rasa sakit tersebut.
2. Antibiotik
Secara umum, dapat diberikan antibiotika yang sesuia selama 10 14 hari walaupun
gejala klinik telah hilang. Antibiotik yang sering diberikan adalah amoxicillin,
ampicillin, erythromicin plus sulfonamid, sefuroksim dan trimetoprim plus sulfonamid.
3. Dekongestan
Pemberian dekongestan seperti pseudoefedrin, dan tetes hidung poten seperti
fenilefrin dan oksimetazolin cukup bermanfaat untuk mengurangi udem sehingga
dapat terjadi drainase sinus.
4. Irigasi antrum
Indikasinya adalah apabila ketiga terapi di atas gagal, dan ostium sinus sedemikian
udematosa sehingga terbentuk abses sejati. Irigasi antrum maksilaris dilakukan
dengan mengalirkan larutan salin hangat melalui fossa incisivus kedalam antrum
maksillaris. Cairan ini kemudian akan mendorong pus untuk keluar melalui ostium
normal.
5. Diatermi gelombang pendek
6. Menghilangkan faktor predisposisi
Prinsip utama penanganan Sinusitis kronik adalah :
1. Mengenali faktor penyebab dan mengatasinya
2. Mengembalikan integritas dari mukosa yang udem
Pengembalian ventilasi sinus dan koreksi mukosa akan mengembalikan fungsi
lapisan mukosilia.
Referensi lain mengatakan penatalaksanaan pada sinusitis adalah sebagai berikut:
1. Antibiotika
Sinusitis kronis biasanya disebabkan oleh bakteri anaerob. Antibiotik yang biasanya
digunakan adalah metronidazole, co-amoxiclav dan clindamycin
2. Mukolitik

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |31

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Sinusitis kronis biasanya menghasilkan sekret yang kental. Terapi dengan mukolitik
ini biasanya diberikan pada penderita Rinosinusitis. Sekret yang encer akan lebih
mudah dikeluarkan dibandingkan dengan sekret yang kental.
3. Nasal toilet
Pembersihan hidung dan sinus dari sekret yang kental dapat dilakukan dengan
saline sprays atau irigasi. Cara yang efektif dan murah adalah dengan menggunakan
kanula dan Higgisons syringe
4. Kortikosteroid
Kortikosteroid merupakan obat yang paling efektif untuk mengurangi udem pada
mukosa yang berkaitan dengan infeksi.
5. Pembedahan
Pembedahan dilakukan apabila pengobatan dengan medikamentosa sudah gagal.
Pembedahan radikal dilakukan dengan mengangkat mukosa yang patologik dan
membuat drainase dari sinus yang terkena. Untuk sinus maksila dilakukan operasi
Caldwell Luc, sedangkan untuk sinus etmoid dilakukan etmoidektomi.
Pembedahan tidak radikal yang akhir akhir ini sedang dikembangkan adalah
menggunakan endoskopi yang disebut Bedah Sinus Endoskopi Fungsional.
Prisnsipnya adalah membuka daerah kompleks osteo-meatal yang menjadi sumber
penyumbatan dan infeksi sehingga ventilasi dan drainase sinus dapat lancar kembali
melaui ostium alami
.
Definisi menurut Epos 2007 .
Rhinosinusitis merupakan peradangan pada hidung dan sinus paranasal yang ditandai
dengan dua atau lebih gejala, yang salah satu gejalanya adalah hidung tersumbat / obstruksi /
kongesti atau nasal discharge (anterior/ posterior nasal drip). Nyeri tekan pada wajah, Indera
penciuman menjadi menurun / hilang
Tanda tanda dari endoskopik:

Polip dan/atau
Discharge mukopurulen terutama dari meatus media dan/atau
Edema / obstruksi mukosa terutama di meatus media.

Diagnosis

Berdasarkan gejala, tidak perlu dilakukannya pencitraan (x-ray tidak dianjurkan).


TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |32

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Jika Gejala kurang dari 12 minggu:

Terdapat dua gejala / lebih, dan salah satunya terdapat hidung tersumbat / obstruksi /
kongesti / nasal discharge (anterior/posterior nasal drip),Nyeri tekanan pada wajah,
Penurunan penciuman / hilang

Dengan lamanya gejala, jika masalahnya berulang, harus ditanyakan pada gejala alergi, yaitu
bersin, berair, rhinorrhea, hidung gatal dan mata berair disertai gatal.

Common cold/rhinosinusitis akut virus didefinisikan sebagai : durasi gejala yang


kurang dari 10 hari.

Akut rhinosinusitis non virus didefinisikan sebagai:

meningkatnya gejala setelah 5 hari / gejala peresisten setelah 10 hari dengan < 12
minggu.

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |33

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

*Demam > 380 C, sakit parah

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |34

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Rhinosinusitis Kronik
Gejala > 12 minggu, dua atau lebih gejala, satu diantaranya memiliki gejala hidung tersumbat
atau discharge hidung : Nyeri wajah / tertekan, Penciuman berkurang / menghilang
Bila dari anamnesis didapatkan adanya gejala alergi, hidung meler, gatal, dan mata
berair atau gatal sebaiknya dilakukan tes alergi (X Ray dan CT Scan tidak dianjurkan

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |35

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Diberikan steroid topikal + antihistamin


jika ada alergi

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |36

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Evaluasi
setelah 4
minggu
Bukti Berbasis Skema Manajemen Untuk Dewasa Dengan Crs Tanpa Np Untuk
Spesialis Tht
Diagnosis
Gejala timbul lebih dari 12 minggu Dua atau lebih gejala , salah satunya harus berupa hidung
tersumbat / obstruksi / kongesti atau hidung discharge ( anterior / posterior nasal drip ) : nyeri
/ tekanan wajah , pengurangan atau hilangnya penciuman
Pemeriksaan
NE-tidak terlihat polip di meatus media, beri dekongestan bila perlu . ( Definisi ini menerima
bahwa ada spektrum penyakit pada CRS yang meliputi perubahan polypoid dalam sinus dan /
atau meatus tengah tetapi tidak termasuk mereka dengan penyakit polypoid menyajikan
dalam rongga hidung untuk menghindari tumpang tindih )
Diagnosis review dokter perawatan primer dan pengobatan kuesioner untuk alergi dan jika
positif , tes alergi jika belum dilakukan . Pengobatan harus didasarkan pada keparahan gejala
Tentukan keparahan gejala-gejala menggunakan VAS

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |37

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Menindaklanjuti dengan steroid topikal dengan jangka


panjang

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |38

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

BUKTI BERBASIS SKEMA MANAJEMEN UNTUK DEWASA Dengan CRS Dengan


NP Untuk SPESIALIS THT
Diagnosis
Gejala timbul lebih dari 12 minggu Dua atau lebih gejala , salah satunya harus berupa hidung
tersumbat / obstruksi / kongesti atau hidung discharge ( anterior / posterior nasal drip ) : nyeri
/ tekanan wajah , pengurangan atau hilangnya penciuman
Pemeriksaan
Nasal endoscopy-polip bilateral, gambaran endoskopi di meatus media.
Diagnosis review dokter perawatan primer dan pengobatan
kuesioner untuk alergi dan jika positif , tes alergi jika belum dilakukan
Keparahan gejala (dinilai berdasarkan VAS)

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |39

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Diulang setiap 6 bulan

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |40

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Skema 6. Manajemen
Rhinosinusitis Akut Pada Anak

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |41

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Anjuran operasi

PENCEGAHAN
Pencegahan yang paling mudah, jangan sampai terkena infeksi saluran nafas.
Rajin mecuci tangan karena tindakan sederhana ini terbukti efektif dalam mengurangi
risiko tertular penyakit saluran pemafasan. Selain itu, sedapat mungkin menghindari
kontak erat dengan mereka yang sedang terkena batuk pilek.

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |42

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Bila anda memakai AC, sering-seringlah membersihkan penyaringnya agar


debu, jamur dan berbagai substansi yang mungkin dapat mencetuskan alergi dapat
dikurangi. Demikian juga dengan karpet dan sofa.
Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cukup istirahat dan konsumsi makanan
dan minuman yang memiliki nilai nutrisi baik dan berolahraga yang teratur. Perbanyak
menghirup udara bersih. Hal ini sangat bermanfaat selain untuk menguatkan paru-paru
juga untuk mengisi daerah sinus dengan oksigen. Sehingga daerah-daerah sinus menjadi
lebih bersih dan kebal terhadap berbagai infeksi dan bakteri. Dan yang tidak kalah
pentingnya adalah segera kunjungi dokter bila terdapat gejala-gejala yang mungkin
merupakan gejala sinusitis. Diagnosa dan pengobatan secara dini dan tepat akan
mempercepat kesembuhan penyakit yang diderita.

KOMPLIKASI

1. Abses Mata
Ditandai dengan mata yang keluar nanah, gatal-gatal, membengkak, dan yang paling
parah adalah bisa menyebabkan kebutaan.Ini mudah sekali terjadi karena lokasi antara
hidung dan mata sangat berdekatan.
2. Meningitis dan Abses Otak
Bakteri, salah satunya pneumokokus, bisa masuk ke otak yang dapat menimbulkan
meningitis atau radang selaput otak. Bisa juga jaringan otak terinfeksi yang disebut
dengan abses otak. Meskipun hal ini jarang sekali terjadi namun kita perlu
mewaspadainya mengingat dampaknya sangat berbahaya bagi keselamatan jiwa anak.
Gejala yang muncul biasanya demam tinggi dan anak mengalami kejang-kejang.
3. Bronkitis dan Pneumonia
Lendir bisa turun ke saluran napas bawah seperti bronchus dan paru-paru sehingga
bakteri yang terkandung di dalamnya dapat menginfeksi bronchus, disebut dengan
sinubronchitis atau bronchitis yang disebabkan adanya rhinosinusitis. Bila masuk ke

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |43

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

dalam paru-paru dan kebetulan daya tahan tubuh anak sedang lemah, dapat
memunculkan pneumonia atau radang paru. Bila paru-paru sudah diserang,
pengobatannya sangat sulit dilakukan. Gejala yang muncul biasanya panas tinggi, sesak
napas, batuk-batuk, dan sebagainya.
4. Radang Telinga
Sering kali, saat rhinosinusitis muncul, telinga pun ikut terasa sakit. Hal ini disebabkan
organ telinga tengah yang juga ikut terinfeksi. Bukankah lokasi keduanya sangat
berdekatan? Gejala yang muncul pada telinga biasanya terasa sakit seperti ada yang
menusuk, berbunyi "nguing", panas tinggi, juga keluar nanah atau congekan. Congek
yang tak kunjung sembuh bisa mengakibatkan tuli konduktif.
Komplikasi sinusitis telah menurun nyata sejak diberikannya antibiotik. Komplikasi yang
mungkin terjadi adalah : Kelainan pada orbita . Terutama disebabkan oleh Sinusitis
etmoidalis karena letaknya yang berdekatan dengan mata.
Penyebaran infeksi melalui tromboflebitis dan perkontinuitatum. Gejala berupa :

Edema palpebra
Preseptal selulitis
Selulitis orbita tanpa abses
Selulitis orbita dengan sub atau ekstraperiostel abses
Selulitis orbita dengan intraperiosteal abses
Trombosis sinus kavernosus

Kelainan intrakranial

Abses ekstradural, subdural, dan intraserebral


Meningitis
Ensefalitis
Trombosis sinus kavernosus atau sagittal

Kelainan pada tulang

Osteitis
Osteomielitis

Kelainan pada paru

Bronkitis kronik
Bronkiektasis

Otitis media , Toxic shock syndrome, Mukokele , piokokele

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |44

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

BAB III
KESIMPULAN
Rhinosinusitis adalah bentuk peradangan pada mukosa hidung dan satu atau
lebih mukosa sinus paranasal. Penyakit rinosinusitis selalu dimulai dengan
penyumbatan daerah kompleks osteomeatal, oleh infeksi,obstruksi mekanis atau
alergi, dan oleh karena penyebaran infeksi gigi. Dalam beberapa kasus rhinosinusitis
dapat terjadi karena adanya peningkatan produksi bakteri pada permukaan rongga
sinus.
Penyakit ini terjadi pada semua ras, semua jenis kelamin baik laki-laki
maupun perempuan dan pada semua kelompok umur. Jarang menancam jiwa, tetapi
dapat menimbulkan komplikasi ke orbita dan intrakranial
Etiologinya bisa disebabkan beberapa hal, antara lain : infeksi bakteri, adanya
ISPA, reaksi alergi, trauma, ataupun kelainan kongenital.
Pada dasarnya patofisiologi dari rhinosinusitis dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu
obstruksi drainase sinus (sinus ostia), kerusakan path silia, dan kuantitas dan kualitas
mukosa. Sinusitis dapat terjadi bila terdapat gangguan pengaliran udara dari dan ke
rongga sinus serta adanya gangguan mukus. Bila terjadi edema di kompleks ostiomeatal, mukosa yang letaknya berhadapan akan saling bertemu, sehingga silia tidak
dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan. Maka terjadi gangguan drainase dan
ventilasi di dalam sinus, sehingga silia menjadi kurang aktif.
Manifestasi klinisnya bisa dilihat dari gejala subyektif dan obyektif. Juga bisa
dinilai dari gejala mayor dan minor.
Rhinosinusitis berdasarkan waktu dan kondisinya bisa diklasifikasikan
menjadi akut, sub akut, dan kronik.
Diagnosis dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang seperti transluminasi, foto rontgen 3 posisi, foto waters, dan juga
endoskopi.
TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |45

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

Komplikasi rhinosinusitis bisa terjadi hingga intrakranial, periorbita dan paru.


Penatalaksanaan dan pencegahannya dilakukan sesuai dengan indikasi

.
DAFTAR PUSTAKA
1. Bousquet, J. Cauwenberge, P. ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma
Initiative).
2. Burnside Mc Glynn; Hidung dan Sinus Dalam : ADAMS Diagnosis Fisik, edisi 17,
Cetakan ke lima, Penerbit Buku Kedokteran EGC; Jakarta, 1995 : 141-144
3. Endang Mangunkusumo, Nusjirwan Rifki, Sinusitis, dalam Eviati, nurbaiti,
editor,Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Balai
Penerbit FK UI, Jakarta, 2002, 121 125
4. Krouse, John H. Chadwick, Stephen J. Gordon, Bruce R. Derebery, M. Jennifer.
Allergy and Immunology, An Otolaryngic Approach. Lippincott Williams&Wilkins.
USA. 209-219. 2002.
5. Lee, K. Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery. Edisi ke delapan.
McGrawl-Hill. 2003.
6. Newlands, Shawn D. Bailey, Biron J. et al.. Textbook of Head and Neck SurgeryOtolaryngology. 3rd edition. Volume 1. Lippincot: Williams & Wilkins. Philadelphia.
273-9. 2000.
7. PERHATI Jaya - Bagian THT FK U1 / RSCM. Jakarta; 2001. h 14-18.
8. Pinheiro AD, Facer GW, Kern EB. Rhinosinusitis: Current Concepts And
Management. Dalam: Bailey BJ, penyunting. Head & neck surgery-otolaryngology
Vol.3. Edisi ke-3. Philadelphia-New York: Lippincott Raven publ; 2001. h.345-56.
9. Soepardi, Efiaty Arsyad, Iskandar, Nurbaiti, dkk. (2007). Buku Ajar Ilmu Kesehatan:
Telinga Hidung Tenggorokkan Kepala & Leher. Edisi ke 6. Jakarta : Balai Penerbit
FK UI.
10. Sumarman I. Patofisiologi dan Prosedur Diagnostic Rinitis Alergi. Dalam : Kumpulan
Makalah Simposium "Current and Future Approach in Treatment of Allergic Rhinitis"
kerjasama

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |46

S TA S E T H T R S I J P O N D O K KO P I

11. Weir N, GoldingWood DG(1997) Infective rhinitis and Sinusitis.in:mackay IS, Bull
TR,

Editors.

Scott-Brown Otolaryngology

(Rhinologi).

6thed.

Oxford,Boston,Singappore: Butterworth-Heinemann:4/8/1-49
12. http://emedicine.medscape.com/article/835134-overview#showall

TUTORIAL

R H I N O S I N U S I T I S |47