ANAMNESIS AUDIOLGICA

1.- ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre completo:_______________________________________________________
Edad cronolgica:____________ Fecha de nacimiento:________________________
Sexo:______________________ Direccin:__________________
Escolaridad:_________________ nombre del establecimiento:__________________
2.- MOTIVO DE LA CONSULTA
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3.- ANTECEDENTES FAMILIARESPadres casados padres divorciadosCon quin vive
el menor? ______________________________________________________________________
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Quin cuida al menor?
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Tiene ms herman@s? Cuantos? Es el herman@ mayor o menor?
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Antecedentes mrbidos familiares
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Otros antecedentes
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4.- PERIODO DE EMBARAZO
Prenatales
Uso de medidas anticonceptivos?
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Padeci de alguna enfermedad durante la gestacin?
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Presento sntomas aborto?
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Consumi sustancia toxicas y/o medicamentos durante el embarazo?Cuales?

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Sufri algn accidente durante el embarazo?
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Perinatales
Caractersticas SI NOCesariaUso de frcepsParto inducidoPresento hipoxia
A cuntas semanas de gestacin fue el parto?
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Lugar del parto
______________________________________________________________________ Posicin del
beb en el parto Cefalea Caudal
Transversal
Apgar

peso ________________ talla_________________

Postnatales
Enfermedades importantes del menor
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5.- DESARROLLO MOTOR
Qu edad? Control ceflico ______________________
Control dorsal ______________________ Control E.E.S.S. ______________________
Control E.E.I.I. ______________________ Gateo ______________________ Se para
______________________ Primeros pasos ______________________ Control de esfnter
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6.- DESARROLLO DEL LENGUAJE
Etapa Pre-lingstica

SI

NO

Llanto Grito Balbuceo

Ictericia

Succin

Ecolalias

Etapas lingsticas
Qu edad? Primeras palabras ______________________ Primeras frases
______________________ Primeras oraciones ______________________ Habla espontneo
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7.- DESARROLLO AUDITIVO

Observacin SI
Presenta

NO.-

odo normal.- odo c/ anotia.- odo c/ microtia

SI NO.- otalgia.- otorrea.- acfenos.-

Antecedentes O.R.L.- algn tipo de tto.

Otros antecedentes SI NO

Alguna enfermedad infantil Intervencin quirrgica

Fenmenos alrgicos

Patologa auditiva

8.- PREGUNTAS AL EVALUADO

Cuando fue al mdico la ltima vez?
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Por cual odo escucha mejor?
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Presenta problemas de equilibrio?
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Cundo es ms notorio el problema?
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Padece de alguna enfermedad?
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Relato del paciente en percepcin audiolgica
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Observacin del paciente durante la entrevista

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