VIRUS HEPATITIS

Hepatitis virus merupakan penyakit sistemik yang terutama mengenai had.

Kebanyakan kasus hepatitis virus akut pada anak dan orang dewasa disebabkan oleh salah satu
dari agen berikut: virus hepatitis A (HAV), agen penyebab hepatitis virus tipe A (hepatitis
infeksius); virus hepatitis B (HBV), penyebab hepatitis virus B (hepatitis serum); virus hepatitis C
(HCV), agen hepatitis C (penyebab sering hepatitis pascatransfusi) atau virus hepatitis E
(HEV), agen hepatitis yang ditularkan secara enterik. Virus lain yang menjadi penyebab hepatitis
yang tidak dapat dimasukkan ke dalam golongan agen yang telah diketahui dan penyakit yang
terkait dinyatakan sebagai hepatitis non-A-E. Virus lain yang telah diketahui sifatnya yang dapat
menyebabkan hepatitis sporadik, seperti virus demam kuning, sitomegalovirus, virus EpsteinBarr, virus herpes simpleks, virus rubela, dan enterovirus, dibahas dalam bab lain. Virus
hepatitis menimbulkan peradangan hati akut, memberikan gambaran klinis penyakit berupa
demam, gejala gastrointestinal seperti mual dan muntah serta ikterus. Tanpa memandang tipe
virus, lesi histopatologi yang identik ditemukan pada hati selama penyakit akut. (jawetz, 2007)
SIFAT VIRUS HEPATITIS
Ciri khas kelima virus hepatitis yang dikenal ditunjukkan pada Tabel 35-1. Tata nama
virus hepatitis, antigen, dan antibodi disajikan pada Tabel 35-2.
Hepatitis Tipe A
HAV adalah anggota amili picornavirus yang berbeda (lihat Bab 36). HAV merupakan
partikel sferis 27-32 nm berbentuk simetri kubik, yang mengandung genom RNA untai tunggal
linear berukuran 7,5 kb. Meskipun awalnya digolongkan sementara sebagai enterovirus 72,
sekuens asam amino dan nukleotida HAV cukup berbeda untuk dimasukkan ke dalam genus
picornavirus baru, Hepatovirus. Hanya satu serotipe yang diketahui. Tidak terdapat reaksi silang
antigen dengan HBV atau virus hepatitis lain. Analisis sekuens genom pada regio berbeda yang
melibatkan sambungan gen ID dan 2A membagi isolat HAV menjadi tujuh genotipe. Sifat pen ting
famili Picornaviridae dicantumkan pada Tabel 36-1. (jawetz, 2007)
HAV stabil terhadap eter 20%, asam (pH 1,0 selama 2 jam), dan pemanasan (60 "C
selama 1 jam), dan infektivitasnya dapat dijaga selama setidaknya 1 bulan setelah dikeringkan

dan disimpan pada temperatur 25 "C dan kelembapan relatif 42% atau selama bertahun-tahun
pada suhu -20 "C. Virus hancur dengan autoklaf (121 C selama 20 menit), air mendidih selama
5 menit, panas kering (180 "C selama 1 jam), radiasi ultraviolet (1 menit pada 1,1 watt), formalin
(1:4.000 selama 3 hari pada suhu 37 ()C), atau klorin (10-15 ppm selama 30 menit). Makanan
yang dipanaskan sampai >85 "C (185 F) selama 1 menit dan permukaan yang didisinfeksi
dengan natrium hipoklorit (pengenceran pemutih klorin 1:100) diperlukan untuk menginaktifkan
HAV. Resistansi relatif HAV terhadap prosedur disinfeksi mengharuskan penanganan yang lebih
hati-hati dalam menangani pasien hepatitis dan produk mereka. (jawetz, 2007)
HAV awalnya diidentifikasi dalam sediaan tinja dan hati dengan menggunakan
mikroskop elektron imun sebagai sistem deteksi (Gambar 35-1). Pemeriksaan serologi sensitif
dan metode reaksi rantai polimerase (PCR) memungkinkan deteksi HAV dalam tinja dan
sampel lain serta mengukur antibodi spesifik dalam serum. (jawetz, 2007)
Berbagai galur sel primata akan menunjang pertumbuhan HAV meskipun isolat virus
segar sulit untuk beradaptasi dan tumbuh. Biasanya tidak ada efek sitopatik yang tampak. Mutasi
genom virus dipilih selama adaptasi terhadap kultur jaringan. (jawetz, 2007)
Hepatitis Tipe B
HBV digolongkan sebagai hepadnavirus (Tabel 35-3). HBV menyebabkan infeksi kronik,
terutama pada mereka yang terinfeksi saat bayi; HBV merupakan faktor utama pada perjalanan
akhir penyakit hati dan karsinoma hepato-selular pada orang-orang tersebut. (jawetz, 2007)

A. Struktur dan Komposisi

Mikroskop elektron pada serum yang positif HBsAg menunjukkan tiga bentuk
morfologi (Gambar 35-2 dan 35-3A). Bentuk yang paling banyak adalah partikel sferis berdiameter
22 nm (Gambar 35-3B). Partikel kecil ini secara khusus tersusun atas HBsAgberbentuk tubular
atau filarrientosa, mempunyai diameter yang sama tetapi mungkin panjangnya lebih dari 200 nm
dan disebabkan oleh produksi HBsAg berlebihan. Virion sferis besar berukuran 42 nm
(asalnya disebut sebagai partikel Dane) jarang ditemukan (Gambar 35-2). Petmukaan luar, atau
selubung, mengandung HBsAg dan mengelilingi inti nukleokapsid dalam berukuran 27 nm
yang mengandung HBcAg (Gambar 35-3C). Panjang regio untai tunggal genom DNA sirkular
yang berbeda menyebabkan partikel secara genetik bersifat heterogen dengan kisaran berat jenis
yang luas. (jawetz, 2007)

Gambar 35-1. Mikrograf elektron virus hepatitis A berukuran 27 nm yang beragregasi

dengan antibodi (222.000 x). Perhatikan adanya "halo" antibodi di sekitar masing-masing partikel.
(Sumbangan DW Bradley, CL Hornbeck, dan JE Maynard.)
Genom virus (Gambar 35-4) terdiri dari sebagian DNA sirkular untai ganda dengan
panjang 3200 bp. Isolat HBV yang berbeda memiliki homologi sekuens nukleotida 90-98% yang
sama. Seluruh panjang DNA dikurangi rantai (untai L atau panjang) merupakan pelengkap seluruh
mRNA HBV; untai positif (untai pendek atau S) berubah-ubah dan panjang unitnya antara 50%80%.(jawetz, 2007)
Terdapat empat frame bacaan terbuka yang menyan-dikan tujuh polipeptida. Keempatnya
merupakan protein struktural permukaan virion dan inti, transaktivator transkripsi kecil (X),
dan protein polimerase besar (P) yang mencakup aktivitas DNA polimerase, reverse
transcriptase, dan H RNase. Gen S mempunyai tiga kerangka kodon awal dan menyandikan

HbsAg mayor, serta polipeptida yang mengandung selain sekuens pra-S2 atau pra-Sl dan praS2. Gen C mempunyai dua kerangka kodon awal dan menyandikan HBcAg ditambah protein
HBe yang diproses untuk menghasilkan HBeAg yang dapat larut. (jawetz, 2007)

Partikel yang mengandung HBsAg bersifat kompleks secara antigenik. Masing-masing

mengandung antigen spesifik grup, a, selain dua pasang subdeterminan saling terpisah, dly dan

wlr. Oleh karena itu, empat fenotipe HBsAg telah ditemukan: adw, ayw, adr, dan ayr. Di
Amerika Serikat, adw adalah subcipe yang dominan. Penanda spesifik virus ini berguna
pada investigasi epidemiologi karena kasus sekunder mempunyai subtipe yang sama seperti
kasus penunjuk. (jawetz, 2007)
Stabilitas HBsAg tidak selalu serupa dengan stabilitas agen infeksius. Namun, keduanya
stabil pada suhu -20 "C selama lebih dari 20 tahun dan stabil terhadap pembekuan berulang dan
pencairan. Virus juga stabil pada suhu 37 "C selama

60

menit

dan

tetap

dapat

hidup

setelah dikeringkan dan disimpan pada suhu 25 C selama sekurang-kurangnya 1 minggu.

HBV (bukan HBsAg) sensitif terhadap temperatur yang lebih tinggi (100 "C selama 1 menit)
atau periode inkubasi yang lebih lama (60 "C selama 10 jam). HBsAg stabil pada pH 2,4 selama
6 jam, tetapi kemampuan infeksi HBV hilang. Natrium hipoklorit 0,5% (misal, pemutih klorin
1:10) merusak antigenisitas dalam 3 menit pada konsentrasi protein rendah, tetapi spesimen
yang tidak diencerkan memerlukan konsentrasi yang lebih tinggi (5%). HBsAg tidak dirusak
oleh radiasi ultraviolet plasma atau produk darah lain dan infektivitas virus juga dapat bertahan
terhadap perlakuan tersebut. (jawetz, 2007)
B. REPLIKASI VIRUS HEPATITIS B

Gambar 35-2. Bentuk subvirus dan virus hepatitis B. A: Gambaran skematik tiga bentuk
yang mengandung HBsAg yang dapat diidentif ikasi dalam serum dari carrier HBV. Partikel
Dane sferis 42 nm dapat dirusak oleh deterjen nonionik untuk melepaskan inti 28 nm yang
mengandung sebagian genom DNA virus untai ganda. Antigen yang dapat larut, disebut
HBeAg, dapat .dilepaskan dari partikel inti dengan menggunakan detergen kuat. B:
Mikrograf elektron yang mem-perlihatkan tiga bentuk partikel yang mengandung
HBsAg berbeda: partikel sferis pleomorfik 20 nm (A), bentuk filamentosa (B), dan
partikel Dane sferis berukuran 42 nm, bentuk infeksius HBV (C). (Direproduksi seizin Wiley-Liss,
Divisi John Wiley and Sons, Inc., dari Robinson WS, Klote L, Aoki N: Hepadnaviruses in cirrhotic liver and
hepatocellular carcinoma. J Med Virol 1990;31:18.)

Virion infeksius melekat pada sel dan menjadi tidak berselubung (Gambar 35-5). Dalam
nukleus, sebagian genom virus untai ganda diubah menjadi DNA untai ganda sirkular
yangtertutup secara kovalen (cccDNA), yang berperan sebagai cetakan untuk semua transkripsi
virus, termasuk RNA pregenom 3,5 kb. RNA pregenom menjadi berkapsul dengan HBcAg yang
baru disintesis. Dalam inti, polimerase virus disintesis oleh transkripsi terbalik salinan DNA
untai negatif. Polimerase mulai menyintesis DNA untai positif, tetapi proses tidak lengkap.
Inti bertunas dari membran pre-Golgi mendapatkan selubung yang mengandung HBsAg, dan
dapat meninggalkan sel. Kemungkinan lain, inti dapat dikirim kembali ke dalam nukleus dan memulai
siklus replikasi lain dalam sel yang sama. (jawetz, 2007)
Hepatitis Tipe C
Studi epidemiologi dan klinis serta percobaan cross-challenge pada simpanse menunjukkan
bahwa terdapat beberapa agen hepatitis non-A, non-B (NANB) yang berdasarkan uji serologi tidak
terkait dengan HAV atau HBV. Agen utama diidentifikasi sebagai virus hepatitis C (HCV). HCV
adalah virus RNA untai positif, digolongkan sebagai famili Flaviviridae, genus Hepacivirus.
Berbagai virus dapat dibedakan dengan analisis sekuens RNA menjadi setidaknya enam genotipe
{clade) utama dan lebih dari 70 subtipe. Genom berukuran 9,4 kb dan menyandikan protein inti,
dua glikoprotein selubung, dan beberapa protein struktural (Gambar 35-6). Ekspresi klon cDNA HCV
pada kapang berperan dalam perkembangan uji serologi antibodi terhadap HCV. Kebanyakan
kasus hepatitis NANB pascatransfusi disebabkan oleh HCV. (jawetz, 2007)
Kebanyakan infeksi HCV yang baru bersifat subklinis. Kebanyakan pasien HCV (70-90%)
mengalami hepatitis kronik dan banyak di antara mereka berisiko berkembang menjadi hepatitis aktif
kronik serta sirosis (10-20%). Di beberapa negara, seperti Jepang, infeksi HCV sering menyebabkan
karsinoma hepatoselular. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit hati kronik dan
sirosis di Amerika Serikat; HCV tampaknya menjadi penyebab utama masalah ini (sekitar 40%).
HCV memperlihatkan keanekaragaman genom, dengan genotipe yang berbeda {clade)
mendominasi di beberapa belahan dunia berbeda. Virus mengalami variasi sekuens selama infeksi
kronik. Populasi virus kompleks ini pada pejamu discbut "quasi-species". Keberagaman genetik
ini tidak berhubungan dengan perbedaan penyakit klinis meskipun perbedaan terjadi akibat respons
terhadap terapi antivirus yang berdasarkan genotipe virus. (jawetz, 2007)

Hepatitis tipe D (Hepatitis Delta)

Sistcm antigen-antibodi yang discbut antigen delta (Ag-delta) dan antibodi (anci-delta)
terdeteksi pada beberapa infeksi HBV. Antigen ditemukan dalam partikel HBsAg tertentu. Dalam
darah, HDV (agen delta) mengandung Ag-delta (HDAg) yang dikelilingi oleh selubung HBsAg.
Antigen tersebut mempunyai partikel berukuran 35-37 nm dan berat jenis sebesar 1,24-1,25
g/mL pada CsCl. Genom HDV terdiri dari RNA sense ncgatif, sirkular, untai tunggal, berukuran
1,7 kb. Virus ini merupakan patogen manusia yang diketahui sebagai yang terkecil dan
menyerupai patogen tanaman subvirus, yaitu viroid. Tidak ada homologi dengan genom HBV.
HDAg adalah satu-satunya protein yang disandi oleh RNA HDV dan berbeda dari determinan
antigenik HBV. HDV adalah virus cacat yang memerlukan selubung HBsAg untuk transmisi.
HDV sering dihubungkan dengan kebanyakan bentuk hepatitis berat pada pasien yang positif
HBsAg. (jawetz, 2007)
Hepatitis Tipe E
Virus hepatitis tipe E (HEV) ditularkan melalui saluran cerna dan terjadi epidemik di
negara berkembang yang suplai airnya kadang-kadang terkontaminasi fekal. Virus ini pertama
kali ditemukan dalam sampel yang dikumpulkan selama wabah di New Delhi pada tahun
1955, ketika 29.000 kasus hepatitis ikterik terjadi setelah kontaminasi kotoran pada suplai air kota
untuk minum. Angka mortalitas perempuan hamil dapat tinggi (20%). Genom virus telah disandi
dan merupakan RNA sense positif untai tunggal dengan ukuran 7,6 kb. Virus menyerupai
calicivirus tetapi tidak digolongkan. Strain hewan HEV sering terjadi di seluruh dunia. Terdapat
bukti infeksi HEV atau infeksi seperti HEV pada hewan pengerat, babi, domba, dan sapi di
Amerika Serikat. (jawetz, 2007)
INFEKSI VIRUS HEPATITIS PADA MANUSIA
Patologi
Melalui mikroskop, dapat dilihat degenerasi sel parenkim berbercak dengan nekrosis
hepatosit, suatu reaksi radang lobular difus, dan gangguan korda sel hati. Perubahan parenkim
tersebut disertai hiperplasia sel. retikulo-endotelial (Kupffer), infiltrasi periporta oleh sel
mononuklear, dan degenerasi sel. Area nekrosis yang terlokalisasi dengan ballooning atau badan

asidofilik sering terlihat. Pada perjalanan penyakit tahap lanjut, terdapat akumulasi makrofag
yang mengandung lipofusin dekat hepatosit yang berdegenerasi. Gangguan kanalikuli biliaris atau
hambatan ekskresi empedu dapat terjadi setelah pembesaran atau nekrosis sel hati. Kerangka
retikulum yang tetap baik memungkinkan terjadi regenerasi hepatosit sehingga arsitektur
lobulus hati yang sangat rapi akhirnya didapatkan. Kerusakan jaringan hati biasanya membaik
dalam 8-12 minggu. (jawetz, 2007)
Carrier HBsAg kronik dapat atau tidak dapat memperlihatkan tanda penyakit hati.
Hepatitis virus yang persisten (tidak sembuh), penyakit jinak ringan yang dapat terjadi setelah
hepatitis B akut pada 8-10% pasien dewasa ditandai dengan sporadis oleh nilai amniotransferase
yang abnormal dan hepatomegali. Sgcara histologi, arsitektur lobulus tetap baik, disertai
peradangan porta, hepatosit yang pucat dan membengkak (susunan seperti batu aspal), dan fibrosis
ringan sampai tidak ada. Lesi tersebut sering terlihat pada carrier asimtomatik, biasanya tidak
berkembang menjadi sirosis, dan mempunyai prognosis yang baik. (jawetz, 2007)
Hepatitis kronik yang aktif memperlihatkan spektrum perubahan histologi dari inflamasi
dan nekrosis sampai kolapsnya kerangka retikulum normal dengan jembatan antara trias porta
atau vena hepatika terminal. HBV terdeteksi pada 10-50% pasien tersebut. (jawetz, 2007)
Kadang-kadang, selama hepatitis virus akut dapat terjadi kerusakan yang lebih luas
yang mencegah regenerasi sel had yang teratur. Nekrosis hepatoselular yang masif atau
fulminan ini terjadi pada 1 -2% pasien yang mengalami ikterus pada hepatitis B. Nekrosis terjadi
sepuluh kali lebih sering pada koinfeksi dengan HDV daripada tanpa HDV. (jawetz, 2007)
Tidak ada satu virus hepatitis pun yang bersifat sitopatogenik khas dan dipercaya
bahwa kerusakan sel yang terjadi pada hepatitis diperantarai oleh imun.
HBV maupun HCV mempunyai peran yang signifikan pada perkembangan karsinoma
hepatoselular yang dapat tampak beberapa tahun (15-60) setelah timbul infeksi kronik. (jawetz,
2007)
Temuan Klinis
Gambaran klinis infeksi oleh HAV, HBV, dan HCV diringkas pada Tabel 35-4. Pada
setiap kasus, tidak mungkin membuat perbedaan klinis yang dapat diandalkan untuk kasus
yang disebabkan oleh virus hepatitis. (jawetz, 2007)

Penyakit virus lain yang dapat timbul sebagai hepatitis adalah mononukleosis infeksius,
demam kuning, infeksi sitomegalovirus, herpes simpleks, rubela, dan beberapa infeksi
enterovirus. Hepatitis kadang-kadang terjadi sebagai komplikasi leptospirosis, sifilis,
tuberkulosis, toksoplasmosis, dan amebiasis, semua orang yang rentan terhadap terapi obat
tertentu. Penyebab noninfeksius adalah obstruksi biliaris, sirosis biliaris primer, penyakit Wilson,
toksisitas obat, dan reaksi hipersensitivitas obat. (jawetz, 2007)
Pada hepatitis virus, awitan ikterus sering didahului gejala gastrointestinal seperti mual,
muntah, anoreksia, dan demam ringan. Ikterus dapat tampak dalam beberapa hari selama periode
prodromal, tetapi hepatitis anikterik lebih sering terjadi. (jawetz, 2007)
Manifestasi ekstrahepatik pada hepatitis virus (terutama tipe B) berupa gejala
prodromal seperti serum sickness sementara yang terdiri dari demam, ruam kulit, dan
poliartritis; vaskulitis nekrotikans (poliarteritis nodosa); dan glomerulonefritis. Kompleks
imun dalam sirkulasi dianggap sebagai penyebab sindrom tersebut. Penyakit akibat infeksi
HCV kronik

adalah

krioglo-bulinemia campuran dan glomerulonefritis. Manifestasi

ekstrahepatik tidak biasa terjadi pada infeksi HAV. (jawetz, 2007)

Hepatitis virus tanpa komplikasi jarang berlanjut hingga lebih dari 10 minggu tanpa
perbaikan. Relaps terjadi pada 5-20% kasus ditandai dengan kelainan fungsi hati dengan atau
tanpa rekurensi gejala klinis. (jawetz, 2007)
Median periode inkubasi berbeda untuk setiap jenis hepatitis akibat virus (Tabel 35-4).
Namun, penentuan waktu sangat tumpang tindih dan pasien mungkin tidak mengetahui telah
terjadi pajanan sehingga periode inkubasi tidak terlalu bermanfaat dalam menentukan
penyebab virus yang spesifik. (jawetz, 2007)
Awitan penyakit cenderung terjadi mendadak pada HAV (dalam 24 jam), sebaliknya pada
HBV dan HCV terjadi lebih perlahan-lahan. Penyembuhan sempurna terjadi pada sebagian
besar kasus hepatitis A; tidak ditemukan hepatitis A kronik(Tabel 35-5). Penyakit timbul lebih
berat pada orang dewasa daripada anak karena sering tidak diperhatikan. Relaps infeksi HAV dapat
terjadi 1-4 bulan setelah gejala awal menghilang. (jawetz, 2007)
Akibat infeksi oleh HBV berbeda-beda, mulai dari sembuh sempurna sampai berkembang
menjadi hepatitis kronik dan jarang, kematian akibat penyakit fulminan. Pada orang dewasa, 6580% infeksi bersifat subklinis dan 90-95% pasien pulih sempurna. Sebaliknya, 80-95% bayi dan
anak yang terinfeksi HBV menjadi carrier kronik (Tabel 35-6), dan HBsAg tetap positif dalam

serum. Kebanyakan orang dengan HBV kronik tetap asimtomatik selama beberapa tahun; mungkin
ada atau tidak ada bukti biokimia dan histologi penyakit hati. Carrier kronik berisiko tinggi
mengalami karsinoma hepatoselular. (jawetz, 2007)
Hepatitis fulminan kadang-kadang terjadi selama hepatitis virus akut, disebut sebagai
ensefalopati hepatikum dalam 8 minggu pertama penyakit pada pasien tanpa riwayat penyakit hati
sebelumnya. Hepatitis fulminan bersifat fatal pada 70-90% kasus dengan harapan hidup rendah
pada usia di atas 40 tahun. Penyakit HBV fulminan disertai superinfeksi oleh agen lain, termasuk
HDV. Pada sebagian besar pasien yang bertahan hidup, biasanya terjadi restorasi parenkim hati
yang lengkap dan fungsi hati normal. Penyakit fulminan jarang terjadi pada infeksi HAV atau HCV.
(jawetz, 2007)

Hepatitis C biasanya secara klinis ringan, hanya terjadi peningkatan enzim hati yang
minimal sampai sedang. Pasien tidak perlu dirawat di rumah sakit dan ikterus terjadi pada
kurang dari 25% pasien. Walaupun sifat penyakit ringan, 70-90% kasus berkembang menjadi
penyakit hati kronik. Kebanyakan pasien asimtomatik, tetapi evaluasi histologi sering
menunjukkan bukti hepatitis kronik aktif, terutama pada mereka yang menderita penyakit
setelah transfusi. Banyak pasien (20-50%) mengalami sirosis dan berisiko tinggi terjadi
karsinoma hepatoselular (5-25%) dalam beberapa dekade berikutnya. Sekitar 40% penyakit had
kronik terjadi akibat HCV, menyebabkan kira-kira 8.000-10.000 kematian setiap tahun di
Amerika Serikat. Penyakit had stadium akhir yang disebabkan oleh HCV merupakan indikasi
paling sering transplantasi hati pada orang dewasa. (jawetz, 2007)

Gambaran Laboratorium
Biopsi hati memungkinkan diagnosis jaringan akibat hepatitis. Tes untuk fungsi hat.
abnormal, sepert. Alanin aminotransrerase serum (ALT) dan bihrubin, merupakan temuan
tambahan selain gambaran khnis, patoloei, dan epidemiologi. (jawetz, 2007)
A. HEPATITIS A
Gambaran klinis, virologi, dan serologi setelah pajanan terhadap HAV diperlihatkan
pada Gambar 35-7. Partikel virus telah dideteksi dengan mikroskop elektron imun pada
ekstrak tinja pasien hepatitis A (Gambar 35-1). Virus muncul pada awal penyakit dan hilang
dalam 2 minggu setelah awitan ikterius. (jawetz, 2007)
HAV dapatdi deteksi pada hati, ginjal, empedu, darah manusia yang terinfeksi alami
dan d\primata bukan manusia yang terinfeksi pada eksperimen dengan menggunakan

immunoassay, pemeriksaan hibridisasi asam nukleat, atau

PCR. HAV dideteksi dalam tinja

dari sekitar 2 minggu sebelum awitan ikterus sampai 2 minggu setelahnya. (jawetz, 2007)
Anti-HAV muncul dalam fraksi IgM selama fase akut memuncak sekitar 2 minggu setelah
kenaikan enzim hati (Tabel 35-7). Kadar IgM anti-HAV biasanya menurun hingga tidak
terdeteksi dalam 3-6 bulan. IgG anti-HAV muncul segera setelah awitan penyakit dan menetap
selama beberapa dekade. Oleh karena itu, ditemukannya IgM spesifik anti-HAV dalam darah
pasien yang terinfeksi akut menegakkan diagnosis hepatitis A. ELISA adalah metode pilihan untuk
mengukur antibodi HAV. (jawetz, 2007)
B. HEPATITIS B
Gambaran klinis dan serologi setelah pajanan HBV diperlihatkan pada Gambar
35-8 dan diringkas pada Tabel 35-8. Aktivitas

DNA polimerase,

HBeAg, yang ditemukan pada stadium viremia hepatitis

HBV DNA, dan

B, terjadi pada awal periode

inkubasi, bersamaan atau segera setelah timbulnya HBsAg pertama kali. Konsentrasi segera
setelah timbulnya HBsAg pertama kali. Konsentrasi partikel HBV yang tinggi dapat timbul
dalam darah (sampai 10'" partikel/ml) selama fase awal infeksi. (jawetz, 2007)
kemampuan menularkan paling tinggi pada waktu ini. HBsAg biasanya dapat di
deteksi 2-6 minggu setelah berkembangnya tanda klinis dan biokimia hepatitis serta
menentang sepanjang perjalanan klinis penyakit tetapi khas menghilang enam bulan setelah
pejanan. (jawetz, 2007)
Kadar IgM spesifik anti-HBe yang tinggi sering terdeteksi saat awitan
penyakit klinis. Karena antibodi ini ditujukan untuk komponen inti internal HBV
berukuran 27 nm, kemunculannya dalam serum menunjukkan replikasi virus. Antibodi
terhadap HBsAg terdeteksi pertama kali pada periode yang berubah-ubah

setelah

menghilangnya HBsAg. Antibodi terdapat dalam konsentrasi rendah. Sebelum HBsAg

menghilang, HBeAg digantikan oleh anti-HBe, yang menandai dimulainya resolusi penyakit.
Kadar anti-HBe sering tidak lagi setelah 6bulan. (jawetz, 2007)
Berdasarkan definisi, carrier kronik HBV adalah mereka dengan HBsAg yang
menetap selama lebih dari 6 bulan dengan adanya HBeAg atau anti-HBe. HBsAg dapat menetap
selama bertahun-tahun setelah hilangnya HBeAg Kebalikan dengan titer tinggi IgM spesifik anti-

HBe yang ditemukan pada penyakit akut, titer rendah IgM anti- HBc ditemukan dalam
serum sebagian besar carrier HBsAg kronik. DNA HBV dalam jumlah sedikit biasanya dapat
dideteksi dalam serum jika terdapat HBsAg. (jawetz, 2007)
Metode deteksi yang paling berguna adalah ELISA untuk antigen HBV dan antibodi serta
PCR untuk DNA virus. (jawetz, 2007)
C. HEPATITIS C
Gambaran klinis dan serologi yang disebabkan infeksi HCV diperlihatkan pada Gambar
35-9. Sebagian besar infeksi primer bersifat asimtomatik atau secara klinis ringan (20-30%
mengalami ikterus, 10-20% hanya mengalami gejala nonspesifik seperti anoreksia, malaise, dan
nyeri abdomen). Pemeriksaan serologi tersedia untuk diagnosis infeksi HCV. Immunoassay
enzim (EIA) mendeteksi antibodi terhadap HCV tetapi tidak membedakan antara infeksi
akut, kronik, atau yang sudah sembuh (Tabel 35-7). Antibodi anti-HCV dapat dideteksi pada 5070% pasien saat awitan gejala, sedangkan pada yang lainnya, antibodi muncul lambat dalam 3-6
minggu. Antibodi ditujukan untuk inti, selubung, dan protein NS3 dan NS4 serta titernya
cenderung r e l a t i f rendah. Pemeriksaan berdasarkan asam nukleat (misal, RT-PCR) mendeteksi
adanya RNA HCV dalam sirkulasi dan berguna untuk memantau pasien yang menerima terapi
antivirus. Pemeriksaan asam nukleat juga digunakan untuk menentukan genotipe isolat HCV.
(jawetz, 2007)
Infeksi HBV samar sering terjadi (sekitar 33%) pada pasien dengan penyakit had HCV
kronik. Infeksi samar adalah infeksi dengan HBsAg yang tidak dapat dideteksi tetapi DNA HBV
dapat diidentifikasi dalam sampel hati atau serum. Infeksi HBV yang tidak dikenali ini secara
klinis mungkin signifikan. (jawetz, 2007)

D. HEPATITIS D
Pola serologi setelah infeksi HDV diperlihatkan pada Gambar 35-10 dan diuraikan
dalam Tabel 35-7. Karena HDV bergantung pada infeksi HBV yang terjadi bersamaan,
infeksi tipe D akut terjadi sebagai infeksi simultan (koinfeksi) dengan HBV atau sebagai
superinfeksi pada seseorang yang terinfeksi HBV kronis. Pada pola koinfeksi, antibodi terhadap
HDAg muncul pada fase akut infeksi tahap lanjut dan mungkin titernya rendah. Pemeriksaan
untuk HDAg atau RNA HDV dalam serum atau anti-HDV spesifik IgM lebih disukai. Semua
penanda replikasi HDV menghilang selama konvalensi; bahkan antibodi HDV dapat menghilang
dalam beberapa bulan sampai tahun. Namun, superinfeksi oleh HDV biasanya menimbulkan
infeksi HDV yang menetap (lebih dari 70% kasus). Kadar IgG dan IgM anti-HD yang tinggi akan
menetap, demikian juga kadar RNA HDV dan HDAg. Superinfeksi HDV dapat menyebabkan
hepatitis fulminan. (jawetz, 2007)
Reaksi Imun Virus-Pejamu
Akhir-akhir ini, bukti menunjukkan terdapat lima virus hepatitistipe A, B, C, D, dan
E. Infeksi tunggal oleh salah satu tipe dipercaya memberikan perlindungan homolog tetapi
bukan perlindungan heterolog terhadap reinfeksi. Pengecualian yang mungkin adalah HCV yang
dapat terjadi reinfeksi. (jawetz, 2007)

Kebanyakan kasus hepatitis A agaknya terjadi tanpa ikterus selama masa kanak-kanak; dan
ketika akhir masa dewasa, terdapat resistansi yang luas terhadap reinfeksi. Namun, studi serologi
di Amerika Serikat menunjukkan bahwa insiden infeksi dapat berkurang akibat perbaikan sanitasi
yang setara dengan peningkatan standar hidup. Diperkirakan bahwa sebanyak 60-90% orang
dewasa muda berpenghasilan menengah sampai tinggi di Amerika Serikat rentan terhadap
hepatitis tipe A. (jawetz, 2007)
Infeksi HBV oleh subtipe tertentu misal, HBsAg/a^w, tampaknya memberikan
kekebalan terhadap subtipe HBsAg lain, mungkin karena adanya kesamaan spesifisitas grup a.
Mekanisme imunopatogenik yang menimbulkan persistensi virus dan cedera hepatoselular pada
hepatitis tipe B masih perlu dijelaskan. Karena virus tidak bersifat sitopatik, cedera hepatoselular
selama fase akut dipercaya merupakan akibat respons imun pejamu pada hepatosit yang
terinfeksi HBV. (jawetz, 2007)
Respons pejamu, imunologi maupun genetik, telah dikemukakan menyebabkan
frekuensi kronisitas HBV pada mereka yang terinfeksi ketika bayi. Sekitar 95% neonatus yang
terinfeksi saat lahir menjadi carrier kronik virus, sering kali seumur hidup (Tabel 35-6). Risiko
berkurang seiring berjalannya waktu, sehingga risiko pada orang dewasa yang terinfeksi menjadi
pembawa berkurang sampai 10%. Karsinoma hepatoselular paling mungkin terjadi pada orang
dewasa yang mengalami infeksi HBV pada usia sangat dini dan menjadi carrier. Oleh karena itu,
agar vaksinasi mencapai hasil maksimal untuk melawan kondisi carrier, sirosis, dan hepatoma,
vaksinasi harus dilakukan selama minggu pertama kehidupan. (jawetz, 2007)
Respons pejamu terhadap HCV masih sedikit diketahui. Kebanyakan infeksi akut
bersifat asimtomatik atau ringan, dan infeksi kronik biasanya berkembang lambat dan perlahanlahan. Respons imun tampaknya berkembang lambat dan relatif lemah. Keadaan ini dapat
menjelaskan kegagalan pejamu untuk mencegah infeksi kronik oleh HCV. (jawetz, 2007)
Pencegahan & Pengendalian
Vaksin virus dan sediaan imunoglobulin protektif tersedia untuk HAV dan HBV. Kedua
tipe reagen tersebut saat ini tidak digunakan untuk mencegah infeksi HCV. (jawetz, 2007)

A. TINDAKAN PENCEGAHAN STANDAR

Prosedur lingkungan yang sederhana dapat membatasi risiko infeksi bagi petugas
kesehatan, petugas laboratorium, dan Iain-lain. Dengan pendekatan ini, semua darah dan cairan
tubuh serta bahan yang terkontaminasi oleh virus diperlakukan seolah-olah infeksius untuk
HIV, HBV, HCV, dan patogen lain yang ditularkan melalui darah. Pajanan yang mungkin
memberikan risiko infeksi pada para pekerja adalah cedera kulit (misal, tusukan jarum) atau
kontak membran mukosa atau kulit yang tidak utuh (misal, kulit pecah-pecah, terpotong,
dermatitis) dengan darah, jaringan, atau cairan tubuh lain yang berpotensi infeksius. Berbagai
metode diciptakan untuk mencegah kontak dengan sampel tersebut. Contoh tindakan
pencegahan yang spesifik mencakup hal berikut: sarung tangan harus digunakan ketika
menangani semua bahan yang berpotensi infeksius; pakaian pelindung harus dikenakan dan
dilepaskan sebelum meninggalkan tempat kerja; masker dan pelindung mata harus digunakan
setiap kali droplet atau percikan dari bahan infeksius memberikan risiko; hanya jarum sekali
pakai yang harus digunakan; jarum harus dibuang langsung ke dalam wadah khusus tanpa
dibungkus kembali; permukaan kerja harus didekontaminasi menggunakan larutan pemutih; dan
petugas laboratorium menghindari menggunakan pipet-mulut, tidak makan, minum, dan
merokok di tempat kerja. Objek dan alat-alat logam dapat didisinfeksi dengan autoklaf atau
pajanan terhadap gas etilen oksida. (jawetz, 2007)
B. HEPATITIS A
Vaksin HAV yang diinaktivasi formalin yang dibuat dari virus yang diadaptasi kultur sel
mendapatkan izin di Amerika Serikat pada tahun 1995. Vaksin harus aman, efektif, dan
dianjurkan untuk digunakan pada orang yang berusia lebih dari 2 tahun. Sebelum semua
kelompok yang berisikp rentan diimunisasi, pencegahan dan pengendalian

hepatitis A

harus ditekankan pada pemutusan rantai penularan dan penggunaan imunisasi pasif. (jawetz,
2007)
Timbulnya hepatitis di kemah atau institusi sering kali mengindikasikan sanitasi dan
higiene personal yang buruk. Tindakan pengendalian ditujukan untuk pencegahan
kontaminasi fekal pada makanan, air, atau sumber lain oleh individu. Higiene yang layak
seperti mencuci tangan, menggunakan piring dan alat makan sekali pakai, dan menggunakan

natrium hipokJorit 0,5% (misal, 1:10 larutan pemutih klorin) sebagai disinfektan pen ting untuk
mencegah penyebaran HAV selama fase akut penyakit. (jawetz, 2007)
Imunoglobulin (gama) (IG) dibuat dari sejumlah besar kumpulan plasma orang dewasa
normal dan memberikan perlindungan pasif pada sekitar 90% orang yang terpajan bila diberikan
dalam 1-2 minggu setelah pajanan dengan hepatitis A. Nilai profilaksis berkurang seiring waktu
dan tidak diindikasikan pemberian lebih dari 2 minggu setelah pajanan atau setelah awitan gejala
klinis. Pada dosis yang biasanya diberikan, IG tidak mencegah infeksi tetapi membuat infeksi
menjadi ringan atau subklinis dan memungkinkan terbentuknya kekebalan aktif. Vaksin HAV
menghasilkan kekebalan lebih lama dan sebaiknya menggantikan penggunaan IG. (jawetz, 2007)
\
C. HEPATITIS B
Vaksin hepatitis B telah tersedia sejak 1982. Vaksin awal dibuat dengan memurnikan
HBsAg yang berhubungan dengan partikel 22 nm dari carrier positif HBsAg yang sehat; pada
partikel diberi perlakuan dengan zat yang menginaktifkan virus (formalin, urea, pemanasan).
Sediaan yang mengandung partikel 22 nm intak sangat efektif dalam menurunkan infeksi HBV.
Meskipun masih digunakan di negara tertentu, di Amerika Serikat, vaksin yang berasal dari plasma
telah digantikan dengan vaksin yang berasal dari DNA rekombinan. Vaksin ini mengandung
HBsAg yang dihasilkan oleh DNA rekombinan pada sel ragi atau pada galur sel mamalia
yang kontinu. HBsAg yang diekspresikan dalam ragi membentuk partikel berdiameter 15-30
nm, dengan ciri khas morfologi antigen permukaan bebas dalam plasma meskipun antigen
polipeptida yang dihasilkan oleh ragi rekombinan tidak mengalami glikosilasi. Vaksin yang
diformulasikan menggunakan bahan yang dimurnikan ini mempunyai potensi yang sama dengan
vaksin yang dibuat dari antigen yang berasal dari plasma. (jawetz, 2007)
Profilaksis sebelum pajanan dengan vaksin hepatitis B yang tersedia secara komersil saat
ini dianjurkan oleh WHO, Centers for Disease Control and Prevention, dan Advisory Commitee
on Immunization Practise untuk semua kelompok yang berisiko dan rentan. Di Amerika
Serikat, vaksin HBV dianjurkan untuk semua anak sebagai bagian jadwal imunisasi yang
telah ada Kelompok dengan imunosupresi, seperti pasien hemodialisis atau mereka yang
menerima kemoterapi kanker atau terinfeksi HIV, berespons kurang baik terhadap vaksinasi
daripada orang yang sehat. (jawetz, 2007)

Studi terhadap imunisasi pasif menggunakan imunoglobulin hepatitis B (HBIG)

spesifik mem-perlihatkan efek protektif jika diberikan segera setelah pajanan. HBIG tidak
dianjurkan untuk profilaksis sebelum pajanan karena vaksin HBV tersedia dan efektif. Orang yang
terpajan HBV perkutan atau melalui kontaminasi permukaan mukosa harus segera menerima
vaksin HBIG maupun HBsAg yang diberikan secara simultan di tempat berbeda untuk memberikan
perlindungan segera dengan antibodi yang didapat secara pasif diikuti dengan kekebalan
aktif yang dibangkitkan oleh vaksin. (jawetz, 2007)
Imunoglobulin yang diisolasi dari plasma dengan metode fraksionasi etanol dingin
tidak terbukti menularkan HBV, HAV, atau HIV, meskipun penularan HCV melalui sediaan ini
terjadi di Amerika Serikat pada 1994. Imunoglobulin yang dibuat di luar Amerika Serikat dengan
metode lain telah diimplikasikan pada wabah hepatitis B dan C. (jawetz, 2007)
Perempuan yang merupakan carrier HBV atau yang menderita hepatitis tipe B saat hamil
dapat menularkan penyakit ke bayinya. Efektivitas vaksin hepatitis dan HBIG dalam mencegah
hepatitis B pada bayi yang dilahirkan dari ibu positif HBV telah terbukti. Penurunan harga
vaksin untuk program kesehatan masyarakat memungkinkan vaksinasi pada bayi baru lahir mudah
diberikan di area endemik tinggi. Harga HBIG yang tinggi menghambat penggunaannya di
sebagian besar negara. (jawetz, 2007)
Pasien hepatitis B akut umumnya tidak perlu diisolasi selama tindakan pencegahan terhadap
peralatan dan darah dijalankan dengan ketat di area perawatan pasien umum maupun di
laboratorium. Karena pasangan suami-istri dan kontak intim dengan penderita hepatitis B
akut berisiko mendapatkan hepatitis tipe B, kepada mereka perlu diinformasikan mengenai
kebiasaan yang dapat meningkatkan risiko infeksi atau penularan. Tidak ada bukti bahwa
pengolah makanan yang positif HBsAg asimtomatik memiliki risiko kesehatan terhadap
masyarakat umum. (jawetz, 2007)
D. HEPATITIS C
Tidak ada vaksin untuk hepatitis C. Tindakan pengendalian berfokus pada.kegiatan
pencegahan yang menurunkan risiko mengidap HCV. Tindakan tersebut mencakup penapisan
dan pengujian pendonor darah, plasma, organ, jaringan, dan semen; inaktivasi virus pada produk
yang berasal dari plasma; memberikan konsultasi pada orang yang melakukan praktik seksual atau

pengguna obat yang berisiko tinggi; implementasi praktik pengendalian infeksi di tempat
pelayanan kesehatan dan tempat lain; serta mengadakan penyuluhan dan seminar, (jawetz, 2007)
Dapus
Jawetz, melnick, & adelberg,2007, mikrobiologi kedokteran edisi 23 jakarta EGC