Anda di halaman 1dari 51

BAB I

PENDAHULUAN
Pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Permata Medika seiring
berkembangnya klasifikasi atau standar yang telah dicapai, mengalami
perubahan atau peningkatan menuju pelayanan profesional dan
terjangkau sesuai visi rumah sakit.
Sebelum tahun 2011 pengelolaan rekam medis masih
memanfaatkan ilmu dan pengetahuan sebatas bagaimana pelayanan
langsung kepada pasien dapat berjalan, namun kesinambungan informasi
medis belum dapat sesuai dengan harapan. Mengingat sistem penomoran
menggunakan sistem penomoran langsung, sehingga satu pasien bisa
mempunyai lebih dari satu nomor rekam medis. Sistem penyimpanan yang
berpengaruh terhadap kesinambungan informasi medis pasien juga belum
tertata dengan baik. Ketidakefektifitas dan efisiensi pengelolaan
penyimpanan dikarekan dokumen rekam medis disimpan di poli-poli yang
dikunjungi. Sistem penjajaran / penataan berkas diurutkan secara urut
nomor langsung (straight file) yang juga mempengaruhi penyajian data
(retrievel), sehingga informasi medis yang sesuai dengan batas waktu
tertentu untuk diretensi tidak tercapai karena hanya dapat ditahan di
tempat penyimpanan selama 2 tahun.
Pada akhir tahun 2011, pengelola rekam medis Rumah Sakit
Permata Medika mulai dilakukan sesuai tuntutan parameter setiap standar
yang harus dipenuhi, agar kualitas pelayanan tetap terjaga. Setiap
komponen pendukung rekam medis merumuskan bagaimana mencapai
standar harapan yang relatif berkembang seiring dengan ilmu
pengetahuan dan teknologi serta paradigma baru tentang sarana
pelayanan umum / kesehatan yang berkualitas yaitu pendekatan kepada
kepuasan pelayanan.
Kebijakan serta standar pelayanan banyak direvisi sesuai
kebutuhan dan tuntutan pelayanan. Hingga dilakukan pendekatan mutu
yang diharapkan dapat dipenuhi melalui penerapan sistem informasi
rekam medis berbasis teknologi informasi termasuk sarana fisik dan
peralatan pendukung sesuai dengan rencana pengembangan (master
plan) rumah sakit.
Diharapkan sarana fisik dan pendukung pengelolaan rekam medis
(SDM, kebijakan, SOP) dapat segera terwujud, sehingga sistem
pengelolaan atau penyelenggaraan rekam medis dapat optimal sesuai
dengan standar minimal sebagai berikut : Sistem Penomoran dengan Unit
Numbering System, Penjajaran dengan Terminal Digit Filing System,
Sistem Pelaporan sesuai dengan Sistem pelaporan (SIRS) menurut
Depkes RI, optimalisasi pengelolaan data dan informasi medis berbasis
teknologi informasi, serta penelitian dan pengembangan untuk menjaga
mutu agar sesuai harapan.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

BAB II
FALSAFAH, PENGERTIAN, TUJUAN SERTA KEGUNAAN
Tujuan Rekam Medis Rumah Sakit Permata Medika mengacu pada
tentang Visi, Misi dan Tujuan Rumah Sakit Permata Medika, sehingga terjalin
kesinambungan program atau cita-cita antar bagian/unit sistem pelaksana
pelayanan, termasuk pelayanan rekam medis. Penjabaran tersebut dapat
diuraikan sebagai berikut:
VISI :
rumah sakit dengan pelayanan profesional dan terjangkau
MISI :
1. Meningkatkan kualitas dan kuantitas Sumber Daya Manusia secara bertahap,
2.

berjenjang, dan berkelanjutan.


Meningkatkan kuantitas dan kualitas sarana dan prasarana di semua bidang secara

3.

bertahap, berjenjang, dan berkelanjutan.


Memberikan pelayanan kesehatan dengan cepat, tepat untuk mewujudkan kepuasan
pasien dan keluarga.

Tujuan
Tujuan merupakan penjabaran atau implementasi dari visi misi RSU Permata
Medika Kebumen, dan meletakkan kerangka prioritas untuk memfokuskan arah
semua program dan kegiatan dalam melaksanakan visi misi. Tujuan dicanangkan
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun. Berdasarkan misi dan faktor-faktor kunci
keberhasilan, RSU Permata Medika Kebumen menetapkan tujuan sebagai berikut.
Rencana pengembangan RSU Permata Medika Kebumen untuk 5 (lima) tahun ke
depan (2015-2020) adalah sebagai berikut:
1. Terwujudnya pelayanan yang berkualitas yang ditunjukkan dengan semakin
meningkatnya kualitas proses pelayanan kepada pasien dan terintegrasinya
proses pelayanan pasien.
2. Meningkatnya kepercayaan dan kepuasan pasien
3. Terwujudnya karyawan yang produktif dan berkomitmen yang ditunjukkan
dengan meningkatnya pendidikan dan pelatihan karyawan serta meningkatnya
etos atau semangat kerja karyawan
4. Terwujudnya proses pelaporan dan akses informasi yang cepat dan akurat
melalui sistem informasi manajemen rumah sakit yang terintegrasi untuk
seluruh unit
5. Terwujudnya pelayanan non fungsional untuk kepuasan pasien
Sasaran yang hendak dicapai dalam 5 (lima) tahun ke depan (2015-2020) adalah:
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

1. Meningkatnya cakupan layanan kesehatan


Sasaran yang ditetapkan adalah :
a.

Meningkatnya jumlah kunjungan pasien gawat darurat

b.

Meningkatnya jumlah kunjungan pasien rawat jalan

c.

Meningkatnya jumlah kunjungan pasien rawat inap

d.

Meningkatnya angka pemanfaatan tempat tidur (BOR)

e.

Meningkatnya jumlah pasien miskin yang terlayani

2. Meningkatnya kualitas layanan kesehatan, Sasaran yang ditetapkan adalah :


a.

Meningkatnya alat kesehatan/ kedokteran yang sesuai standar

b.

Meningkatnya jumlah tenaga dokter spesialis

c.

Meningkatnya kualitas tenaga paramedis

Tugas Pokok :
1 Tugas Rumah Sakit Permata Medika adalah melaksanakan upaya
kesehatan secara berdayaguna dan berhasil guna dengan
mengutamakan upaya penyembuhan,
2 pemulihan yang dilaksanakan secara serasi,
3 terpadu dengan upaya peningktan serta pencegahan dan melaksanakan
Upaya rujukan

Fungsi :
1
2
3
4
5
6
7

Menyelanggarakan Pelayanan Medis


Menyelenggarakan Pelayanan Penunjang Medis dan Non Medis
Menyelenggarakan Pelayanan Rujukan
Menyelenggarakan Pelayanan dan Asuhan Keperawatan
Menyelenggarakan Pendidikan dan Pelatihan
Menyelenggarakan Penelitian dan Pengembangan
Menyelenggarakan Administrasi Umum dan Keuangan

A. Falsafah Rekam Medis


Rumah Sakit Permata Medika adalah rumah sakit umum tipe D
yang berada di bawah naungan badan hukum Yayasan Nurul Barokah
Agung Persada. Dalam rangka mencapai pelayanan profesional dan
terjangkau sesuai visi dan misi rumah sakit diperlukan suatu tetib
administrasi. Rekam medis merupakan salah satu bagian yang menangani
pencataan dan pelaporan data dan informasi medis yang dipimpin seorang
kepala seksi rekam medis & penunjang diagnostik, yang bertanggung
jawab kepada kepala bidang Penunjang Medis. Rekam medis mempunyai
visi dan misi.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

VISI REKAM MEDIS


Terwujudnya mutu pelayanan rekam medis dan informasi pelayanan
kesehatan kepada masyarakat
MISI REKAM MEDIS
1. Mewujudkan pengelolaan rekam medis dan informasi pelayanan
kesehatan
2. Mewujudkan sumber daya manusia profesional dan berkualitas di bidang
rekam medis dan informasi pelayanan kesehatan
3. Meningkatkan sarana dan prasarana pengelolaan rekam medis.
B. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien.
Proses pelayanan diawali dengan Identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya.
C. Tujuan Rekam Medis
Tujuan Umum
1. Meningkatkan pelayanan Rumah Sakit Permata Medika , khususnya di
bidang rekam medis dan informasi pelayanan kesehatan.
2. Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
meningkatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Permata Medika .
Tujuan Khusus
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan perawatan
kepada pasien.
2. Untuk menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta
sebagai bahan pertanggungjawaban.
3. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.
4. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di Rumah
Sakit
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien Rumah Sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Sebagai bahan yang berguna untuk penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada psien.
7. Menyediakan data data khusus yang berguna untuk penelitian dan
pendidikan.
D. Kegunaan Rekam Medis
Ditinjau dari kegunaannya, rekam medis dapat dibagi atas beberapa
aspek, antara lain :
1. Aspek Administrasi
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya


menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis bernilai medis karena dipergunakan sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis bernilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya
dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pendapatan pelayanan
di rumah sakit, tanpa adanya bukti tindakan atau pelayanan maka
pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis kepada pasien. Data tersebut dapat
digunakan sebagai bahan referensi pendidikan dalam suatu profesi
tertentu.
Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai pertanggungjawaban dan pelaporan rumah

BAB III
PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

A.

ORGANISASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA


KEBUMEN
Rekam Medis Rumah Sakit Permata MedikaRekam dipimpin oleh
seorang Kepala Seksi Rekam Medis & Penunjang Diagnostik yang
bertanggung jawab kepada kepala bagian Penunjang Medis.
Dalam melaksanakan tugasnya, Kepala Seksi Rekam Medis &
Penunjang Diagnostik dibantu oleh beberapa staf.
Berdasarkan surat keputusan Yayasan Nurul Barokah Agung
Persada No. 002/NBAP/SK/II/2015, tentang Bagan Struktur Organisasi
RSU Permata Medika Kebumen.
Gambar 1. Bagan Organisasi Rekam Medis
Rumah Sakit Permata Medika
Kepala Seksi
Rekam Medis & Penunjang
Diagnostik

Penanggungjawab
Administrasi Rekam
medis

Urusan
Pengolahan Data
& Litbang RM

B.

Urusan
Administrasi
Rekam Medis

URAIAN TUGAS REKAM MEDIS


Berdasar
Surat Keputusan Yayasan Nurul Barokah Agung
Persada No. 002/NBAP/SK/II/2015, tentang uraian tugas rekam medis
RSU Permata Medika Kebumen adalah :
1. Menghimpun, memelihara dan mensistematisasikan catatan medis
rumah sakit
2. Melakukan kegiatan rekam medis
3. Menyajikan informasi rekam medis bagi pihak yang membutuhkan
4. Menyelenggarakan penerimaan pasien rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan penunjang.
5. Menyediakan dokumen rekam medis bagi pasien lama yang berobat
ulang.
6. Meneliti kelengkapan catatan medis di dokumen rekam medis.
7. Merakit / menyusun ulang dokumen rekam medis pasien.
8. Menyimpan dokumen rekam medis.
9. Melayani peminjaman dokumen rekam medis.
10. mengkode dan mengindek diagnosa.
11. menyediakan formulir formulir rekam medis.
12. Merekap dan membuat laporan yang dibutukan, baik laporan intern
maupun laporan ekstern.
13. Melayani permintaan pembuatan Medical Report, Visum et Repertum
dan K1.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

14. Menyusun program kerja rekam medis dalam rangka penyusunan


program kerja rumah sakit.
15. Mengajukan kebutuhan tenaga, peralatan dan anggaran biaya untuk
menunjang kegiatan dan pelaksanaan tugas serta pengembangan
rekam medis.
16. Mengatur dan mengawasi serta bertanggung jawabterhadap semua
peralatan dan sarana di bagian rekam medis agar selalu dalam
keadaan baik, lengkap dan selalu siap dipakai.
17. Menetapkan uraian tugas bagi staf yang berada di bawah urusan
rekam medis.
18. Melakukan evaluasi terhadap kegiatan di bagian rekam medis.
19. Mengadakan koordinasi dengan unit kerja lain yang terkait dengan
rekam medis untuk menyusun laporan kegiatan pelayanan rekam
medis dan penyelenggaraan pelayanan rekam medis.
20. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan kepada pegawai di bagian
rekam medis untuk lebih meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
di bidang tugasnya.
21. Melaksanakan pembinaan petugas di bagian rekam medis.
22. Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap tata tertib, disiplin,
kebersihan, keamanan dan kelancaran tugas di bagian rekam medis.
23. Memberi saran, baik diminta atau tidak oleh kepala bagian
Perencanaan dan Rekam Medis tentang segala sesuatu yang
berkaitan dengan bidang tugasnya.
24. Melaksanakan kegiatan lain sesuai pengarahan kepala bagian
Perencanaan dan Rekam Medis.
25. Mengawasi dan bertanggung jawab terhadap tata tertib, disiplin,
kebersihan, keamanan dan kelancaran tugas di bagian rekam medis.
26. Memberi saran, baik diminta atau tidak oleh kepala bagian
Perencanaan dan Rekam Medis tentang segala sesuatu yang
berkaitan dengan bidang tugasnya.
27. Melaksanakan kegiatan lain sesuai pengarahan kepala bagian
Perencanaan dan Rekam Medis.
C.

TATA KERJA
Petugas rekam medis harus mengadakan pertemuan satu kali
satu bulan. Menitikberatkan perhatian kepada perbaikan mutu,
Pelayanan idealnya petugas rekam medis harus mempelajari rekam
medis. Semua pasien yang keluar dari rumah sakit dalam sebulan
yang lalu terutama menilai kasus kasus tanpa diagnosa, perbedaan
pendapat tentang diagnose dan sebab sebab kematian. Biasanya
menilai rekam medis pasien pulang secara random saja.
Untuk ini harus dibuat jadwal penilaian rutin yang harus benar
benar dituruti untuk menjamin bahwa semua macam kasus yang
mungkin dirawat di rumah sakit dapat termasuk dalam penilaian.
Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis yang tidak
memenuhi standar kepada Penanggungjawab rekam medis. Rekam
medis dapat diambil secara khusus dari salah satu golongan pasien.
Petugas rekam medis harus meneliti rekam medis pasien yang masih
dirawat di rumah sakit. Penilaian khusus secara teratur harus dilakukan

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

oleh Penanggungjawab rekam medis terhadap rekam medis di UGD.


Rekam medis dari pasien-pasien yang meninggal dalam jangka waktu
24 jam setelah masuk rumah sakit harus diperhatikan. Tanggung jawab
petugas rekam medis tidak hanya untuk menilai rekam medis dan mutu
pelayanan medis pasien rawat inap saja tetapi juga pasien rawat jalan.
Semua lembaran lembaran rekam medis harus diperiksa oleh
petugas rekam medis, hal ini untuk mencegah duplikasi,
menyeragamkan bentuk dan ukuran rekam medis serta mengurangi
jumlah rekam medis.
Agar tugas dan fungsi panitia rekam medis dapat berdaya guna
dan berhasil guna, panitia rekam medis mempunyai wewenang:
- Memberikan penilaian akhir terhadap kwalitas pengisian data klinis
- Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar
- Menerapkan tindakan tindakan kearah perbaikan mutu rekam
medis
1. Hubungan kerja
a) Unit Rekam Medis, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, Unit Gawat
Darurat dan unit unit lain yang terkait bertanggung jawab atas
terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas
wewenang dan tanggung jawabnya.
b) Dalam melaksanakan tugasnya, Kepala Seksi rekam medis &
penunjang diagnostik wajib menerapkan Koordinasi, Integrasi dan
Sinkronisasi baik dalam lingkungan intern unit dengan unit-unit
lainnya.
c) Kepala Seksi rekam medis & penunjang diagnostik dan unit yang
terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, bertanggung
jawab dan mengkoordinasikan bawahannya masing masing serta
memberikan petunjuk pelaksanaan bagi petugas bawahannya.
d) Kepala Seksi rekam medis & penunjang diagnostik dan unit unit
lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, wajib
mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggung jawab kepada
atasan masing masing dan menyampaikan laporan berkala tepat
pada waktunya.
e) Dalam melaksanakan tugasnya kepala Seksi rekam medis &
penunjang diagnostik dan unit unit lain yang terkait dengan
pelaksanaan kegiatan rekam medis, dalam rangka pembinaan dan
pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala, baik antar
petugas rekam medis, maupun antara Kepala seksi rekam medis &
penunjang diagnostik dengan unit unit lain yang terkait dengan
pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.
f) Unit rekam medis mempunyai hubungan koordinatif dengan unit
unit lain pada bagian adm umum & keuangan, Unit Rawat Jalan,
Unit Rawat Inap, Unit Gawat Darurat, unit unit penunjang dan unit
yang berkaitan dengan pelaksanaan rekam medis di rumah sakit.

BAB IV
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
DI RSU PERMATA MEDIKA KEBUMEN
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

A. Sistem Rekam Medis


1. Sistem Penomoran
Sistem penomoran arsip yang digunakan dalam pengelolaan
arsip cukup banyak, diantaranya adalah sistem Sistem Penomoran
Seri (Serial Numbering System), Sistem Penomoran Unit (Unit
Numbering System), Sistem Penomoran Seri Unit (Serial Unit
Numbering System), Alfabetical-Numbering System, Geographical
System serta sistem penomoran lainnya. Semua sistem tersebut
mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing.
Mengingat dan menimbang kelebihan yang didapatkan sistem
penomoran secara unit (Unit Numbering System), maka kebijakan
yang diambil oleh pengelola rekam medis RSU Permata Medika
Kebumen menetapkan bahwa sistem penomoran yang digunakan
adalah Sistem Penomoran Unit atau yang lebih sering dikenal dengan
istilah Unit Numbering System.
Gambaran penerapan sistem ini di RSU Permata Medika
Kebumen adalah dengan memberikan satu nomor rekam medis
kepada pasien pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke
RSU Permata Medika Kebumen, baik kepada pasien berobat jalan
(Unit Rawat Jalan/ poliklinik, Unit Laboratorium, Unit Radiologi)
maupun pasien yang dirawat darurat serta rawat inap di Rumah Sakit
Permata Medika. Nomor rekam medis tersebut akan dipakai sebagai
pedoman petunjuk awal (primary key) saat menggunakan fasilitas
pelayanan / kunjungan selanjutnya, sehingga pengelolaan database
pasien dapat optimal dan informasi medis / klinik pasien dapat
berkesinambungan. Gambaran teknis penerapan khusus untuk pasien
rawat jalan baru yang akan menggunakan fasilitas rawat inap dalam
pengelolaan
nomor
rekam
medisnya
adalah
petugas
pendaftaran/petugas administrasi UGD wajib mencatat identitas,
termasuk nomor rekam medis pasien pada dokumen rekam medis
rawat darurat/rawat inap milik pasien tersebut pada kolom nomor
rekam medis, untuk pasien rawat jalan lama dan pernah dirawat inap
yang akan menggunakan fasilitas rawat inap, maka nomor rekam
medis harus berpedoman pada Nomor Rekam Medis lama (yang ada)
yang tertera di Kartu Identitas Berobat (KIB) atau nomor rekam medis
rawat jalan.
2. Sistem Penamaan
Sistem Penamaan sebetulnya hanyalah salah satu identitas
yang membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya disamping
umur, alamat dan nomor rekam medis sebagai kata kunci utama
(primary key), oleh karena itu sistem penamaan harus dilakukan
secara luwes.
Dalam penulisan nama pasien diharapkan ditulis dengan huruf
cetak dan jelas dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah
: nama pasien harus lengkap. Dengan demikian, nama pasien yang
akan tercantum dalam dokumen rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

- Nama lengkap pasien sendiri,


- Nama lengkap pasien sendiri, ditambah nama orang tua
dibelakangnya,
- Nama lengkap pasien sendiri, ditambah perkataan Tn / Ny / Sdr /
Nn sesuai statusnya,
- Bila pasien mempunyai titel, titel dicantumkan di akhir nama
lengkap.
3. Sistem Penyimpanan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) /
Database-elektronik Utama Pasien
Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat atau hilang, maka KIUP
akan membantu untuk mencarikan data pasien (searching data). KIUP
merupakan salah satu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang
disimpan abadi selama instansi berdiri.
Menyikapi perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
informasi dan rekam medis elektronik yang terus berkembang saat ini
fungsi KIUP digantikan dengan sistem penyimpanan Databaseelektronik Utama Pasien.
Implementasi prosedur pendaftaran menyesuaikan dengan
Instruksi Pengoperasionalan Sistem Pendaftaran yang ditetapkan oleh
Tim SIRS. Logika sistem penyimpanan secara digital / elektronik
tersebut adalah dimasukkannya langsung data setiap pasien baru yang
berkunjung (dan akan tersimpan otomatis di database komputer) yang
sekaligus sebagai KIUP. Untuk menghindari angka kesalahan
identifikasi pasien, maka database-elektronik utama pasien tersebut
harus dibuat secara terperinci dan lengkap sebagai berikut :
o
o
o
o
o
o
o
o

Nama lengkap pasien


Nomor Rekam Medis
Alamat
Nama Ibu
Nama Ayah
Agama
Jenis Kelamin
Umur

Status Perkawinan
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Orang yang dihubungi bila terjadi
seuatu
o
Tanggal
o
kunjugan
o
poliklinik
o
pertama
Database tersebut mempunyai tahapan keamanan dalam akses data,
bila terjadi kesalahan dalam entry data dan sudah terlanjur dilakukan
proses pembebanan, maka dapat dilaporkan ke bagian EDP di Tim
SIRS.
o
o
o
o

B. Prosedur Rekam Medis


Mengigat dan menimbang sistem informasi rumah sakit berbasis
teknologi informasi (SIRS-TI) sudah dalam tahap pelaksanaan, maka
ujung tombak pemasukan (entry data) harus terekam pada awal proses
pelayanan pasien, yaitu di Tempat Pendaftaran Pasien (TPP), sehingga di
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

10

pengelolaan selanjutnya atau khususnya proses kodifikasi (coding) atau


pengelolaan data untuk dirubah menjadi kode standar dapat dilaksanakan
oleh koder (petugas kode) sehingga dapat terindeks (indeksing)
sebagaimana mestinya dan dapat diakses sesuai kebutuhan untuk
penyusunan sistem pelaporan yang dibutuhkan.
Pada dasarnya pencatatan pendaftaran secara elektronik
(komputerisasi) harus berpedoman pada instruksi operasional sistem
pendaftaran yang diterbitkan khusus oleh Tim SIRS, namun pada dasaran
tata cara penulisan identitas atau database utama tersebut harus juga
merujuk pada pedoman pada tatacara penamaan yang berlaku di RSU
Permata Medika Kebumen.
Proses registrasi atau pendaftaran sesuai dengan tuntutan SIRSTI tentunya belum tentu dapat langsung dilaksanakan mengingat dari
kesiapan dan kebijakan serta standar prosedur pengoperasian yang ada,
dan mengingat visi dan misi serta tujuan rumah sakit, maka prosedur
manual dapat dikurangi secara bertahap atau sesuai dengan kebijakan
yang ada.
1. Prosedur Pendaftaran
a. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Setiap pasien rawat jalan yang berobat di Rumah Sakit
Permata Medikaharus mendaftar melalui tempat pendaftaran
pasien dan didata oleh petugas pendaftaran.
Khusus bagi pasien BPJS dan Asuransi Kesehatan lainnya
sebelum mendaftar harus sudah melengkapi persyaratan (bagi
pasien rawat jalan), sedangkan untuk pasien rawat inap diberikan
waktu 3x24 jam untuk melengkapi persyaratan.
Bagi pasien rawat jalan lama atau yang sudah pernah
berobat di Rumah Sakit Permata Medika , petugas meminta KIB
pasien untuk dicarikan dokumen rekam medisnya, kemudian ditulis
identitas pasiennya di buku pendaftaran. Apabila pasien lupa
membawa kartu atau hilang, rusak dan lain sebagainya dapat
ditelusuri di fasilitas menu pencarian data pasien pada program
atau perangkat lunak sistem informasi Rumah Sakit (software
SIRM) yang disediakan atau metode pencarian manual lainnya.
Setelah selesai proses pendaftaran, pasien diminta
menunggu pelayanan di ruang tunggu.
Semua dokumen rekam medis rawat jalan akan diantar
oleh petugas menuju piliklinik yang dituju. Pengelolaan pendaftaran
dapat dilakukan secara komputerisasi dan manual. Berikut proses
pendaftaran secara manual pasien rawat jalan di Rumah Sakit
Permata Medika sebagai berikut:
1. Pasien mendaftar di tempat pendaftaran pasien,
2. Bagi pasien baru :
- Petugas mencatat : nomor rekam medis, nama pasien, umur,
alamat, poliklinik tujuan dan sebagainya di Register
Pendaftaran,
- Petugas membuatkan KIB,
- Petugas menyediakan dokumen rekam medis
Bagi pasien lama :

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

11

- Petugas meminta KIB pasien untuk dicarikan dokumen rekam


medis lamanya,
- Petugas mencatat identitas di buku pendaftaran sambil
menanyakan poliklinik tujuan,
3. Bagi pasien peserta BPJS dimohon melengkapi persyaratan.
4. Dokumen rekam medis ditumpuk sesuai poliklinik tujuan dan
akan diambil oleh petugas menuju masing masing poliklinik,
5. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosa, terapi, nama dan paraf dokter pada dokumen rekam
medis,
6. Setelah pelayanan medis di poliklinik selesai, petugas poliklinik
mencatat di buku register poliklinik dan membuat sensus harian
rawat jalan,
7. Setelah semua pelayanan poliklinik selesai, petugas poliklinik
menyerahkan dokumen rekam medis rawat jalan ke unit rekam
medis bagian rawat jalan dengan membawa buku expedisi,
8. Petugas jaga sore meneliti kelengkapan isi dokumen rekam
medis dan yang belum lengkap segera diupayakan
kelengkapannya,
9. Setelah dokumen rekam medis lengkap, petugas pendaftaran
jaga sore memasukkan kembali dokumen rekam medis rawat
jalan ke rak file,
10. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan
untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
b. Prosedur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat / Rawat Inap
Pada prinsipnya proses pendaftaran pasien gawat darurat /
rawat inap kurang lebih sama dengan proses pendaftaran rawat
jalan. Perbedaan yang mendasar adalah pada kunjungan
kasusnya, yaitu kunjungan pasien dengan kasus gawat darurat dan
atau rawat inap, kemudian sistem retribusi administrasi dasar yang
dilakukan di akhir pelayanan (back office) atau pada saat ada
perintah pulang atau pulang atas permintaan sendiri di Kasir Utama
(Rawat Inap / Rawat Darurat).
Gambaran proses pendaftaran secara manual sebagai
berikut pasien gawat darurat / rawat inap di Rumah Sakit Permata
Medika sebagai berikut:
1. Pasien / pengantar mendaftar di tempat pendaftaran pasien
2. Bagi pasien baru :
- Petugas mencatat : nomor rekam medis, nama pasien,
umur, alamat, dsb di Register pendaftaran,
- Petugas membuatkan KIB,
- Petugas membuatkan dokumen rekam medis
Bagi pasien lama :
- Petugas meminta KIB pasien untuk dicarikan dokumen
rekam medis lamanya,
- Petugas mencatat identitas di buku pendaftaran.
3. Petugas pendaftaran mengarahkan pasien menuju ke UGD.
4. Dokumen rekam medis diantar oleh petugas menuju ke UGD,

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

12

5. Petugas administrasi UGD mencatat identitas pasien di buku


register UGD,
6. Dokter UGD mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, terapi, keterangan perlu dirawat atau tidak dan nama
beserta paraf dokter pada dokumen rekam medis,
7. Bila pasien tidak perlu dirawat, pasien dipersilahkan
membayar di kasir dan dipersilahkan menunggu untuk
mengambil obat,
8. Setelah dilengkapi, dokumen rekam medis segera diserahkan
kembali ke bagian unit rekam medis rawat jalan oleh petugas,
9. Bila pasien perlu dirawat, setelah pelayanan medis dan
kelengkapan lainnya di UGD selesai, petugas mengirimkan
dokumen rekam medis bersama sama dengan pasien ke
ruang rawat inap yang dimaksud,
10. Pasien diterima oleh petugas ruang rawat inap dan dicatat di
buku masuk keluar pasien dengan menambah dokumen
rekam medis rawat inap sesuai kebutuhab pelayanan yang
diberikan kepada pasien,
11. Perawat / Bidan / Petugas administrasi wajib membuat sensus
harian rawat inap yang memberikan gambaran mutasi pasien
mulai jam 00.00 WIB sampai 24.00 WIB. Sensus harian rawat
inap ditanda tangani Kepala Ruang Rawat Inap dan dikirim ke
Unit Rekam Medis,
12. Setelah pasien pulang, petugas ruangan memeriksa
kelengkapan dokumen rekam medis dan harus segera
diserahkan ke Unit Rekam Medis paling lambat 24 jam setelah
pasien pulang,
13. Petugas rekam medis mencatat di buku register rawat inap,
14. Petugas rekam medis mengolah dokumen rekam medis yang
sudah lengkap untuk dikode, diindeks, disusun dan disimpan
di rak file dokumen rekam medis rawat inap berdasar nomor
urut,
15. Apabila ada permintaan dokumen rekam medis, petugas
mengeluarkan dokumen rekam medis dengan terlebih dahulu
menulis di buku pinjam, selain itu petugas juga menulis
identitas peminjam di sampul dokumen rekam medis,
16. Dokumen rekam medis inaktif pasien yang tidak pernah
berobat lagi ke Rumah Sakit Permata Medika selama lima
tahun terakhir, dinyatakan sebagai dokumen in aktif,
17. Setelah dokumen rekam medis dinyatakan in aktif, dokumen
rekam medis dapat dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat daftar pertelaan dan berita acara pemusnahan yang
akan dilaporkan ke Depkes.
2. Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis RSU Permata Medika
Kebumen ( Pencatatan Dan Pengolahan Data )
a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Permata Medika sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan, rawat
inap dan gawat darurat, demi terwujudnya tertib administrasi sesuai
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

13

visi dan misinya Terwujudnya mutu pelayanan rekam medis dan


informasi pelayanan kesehatan kepada masyarakat .
Yang membuat / mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga
kesehatan lainnya :
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien di Rumah Sakit Permata
Medika,
2) Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Permata
Medika ,
3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan di Rumah
Sakit Permata Medika ,
4) Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non
perawatan yang langsung terlibat di Rumah Sakit Permata
Medika , antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Petugas
Rekam Medis dan lain sebagainya.
b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan, dengan ketentuan :
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis
dalam lembaran lembaran rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga
kesehatan lainnya sesuai kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal
3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
4) Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6) Penghapusan dengan cara apapun tidak dipebolehkan.
c. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis
1) Formulir Kartu Identitas Berobat ( KIB )
Formulir KIB memuat :
- Nomor rekam medis ; diisi nomor rekam medis pasien
- Nama pasien ; diisi nama pasien
- Tanggal lahir / umur ; diisi tanggal lahir / umur pasien
- Jenis kelamin ; coret salah satu
- Alamat ; tulis alamat lengkap pasien.
2) Dokumen rekam medis rawat jalan
Formulir ini memuat :
- Kolom paling atas ; diisi nomor rekam medis
- Kolom dua digit kanan atas ; diisi volume / edisi
- Kolom Alergi ; diisi bila pasien alergi terhadap sesuatu
- Nama ; diisi nama pasien
- L / P ; coret salah satu sesuai jenis kelamin pasien

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

14

Tanggal lahir ; diisi tanggal lahir pasien, bila tidak tahu tulis
umur pasien
Alamat ; diisi alamat lengkap pasien
Tanggal ; dicap oleh petugas pendaftaran pada saat pasien
berobat
Kolom Anamnesa ; diisi setelah pasien diperiksa
Kolom Diagnosa ; diisi diagnosa pasien
Kolom Therapy ; diisi terapi yang diberikan kepada pasien
Kode Dokter ; diisi kode dokter ynag menangani pasien
Kolom Tanda tangan ; diisi nama terang dan tandatangan
dokter yang menangani.

3) Formulir Rekam Medis Rawat Inap


a) Surat Pernyataan Persetujuan mondok di Rumah Sakit
Permata Medika ; Petugas administrasi UGD mengisi
identitas pasien yang akan rawat inap dan ,meminta pasien
atau keluarga menandatangani. Petugas melingkari salah
satu kategori pasien tsb ( sebagai pasien ; Umum, BPJS,
Asuransi kesehatan lainnya)
b) RM2 Data dasar medis
Diisi dengan data dasar medis pasien, rencana tindak lanjut
dan ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa.
c) RM04 ( lembar masuk keluar )
- Kolom nomor rekam medis ; diisi nomor rekam medis
pasien
- Kolom Identitas Pasien, informasi tentang identitas
pasien sekurang kurangnya memuat :
- Nama pasien, Tanggal lahir / Umur, Pekerjaan
dan
Alamat lengkap. Kolom Penanggung jawab Pembayaran
dan Cara Bayar ; diisi siapa yang bertanggung jawab
membayar semua biaya perawatan.
- Kolom Masuk Rumah Sakit ; diisi tanggal dan jam masuk
beserta
nama dan paraf yang menerima.
- Kolom Keluar Rumah Sakit ; diisi tanggal dan jam keluar,
keadaan
keluar, cara keluar beserta nama dan paraf
dokter yang merawat. Kolom Anamnesa
( Tanggal,
Jam, Nama dan paraf ) ;
diisi
oleh Dokter yang
menerima.
- Kolom Diagnosa, Komplikasi, Penyakit penyakit lain,
Operasi
Catatan dan Sebab dirawat diisi oleh dokter
yang merawat.
- Sebab Kematian ; diisi keterangan sebab sebab
meninggal beserta nama dan paraf dokter yang
menyaksikan.
d) RM05 ( Catatan Grafik ) diisi ruang rawat inap, identitas
pasien, tanggal dan hari pemeriksaan, suhu, tekanan darah,
pernafasan pasien, pemasukan dan pengeluaran cairan dan
catatan lain.
e) RM 06( Ringkasan Pasien Pulang ) ; diisi identitas pasien,
diagnosa pulang, tanggal dan jam pulang, cara pasien
pulang ( pilih salah satu ), keadaan pulang, pengetahuan
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

15

f)

g)

h)
i)

j)

k)

l)
m)

n)

pasien akan diagnosa, bila dirujuk ke, penelitian inventaris,


obat pulang, penjelasan ke keluarga, nomor bukti
pembayaran serta nama dan tanda tangan pembuat
ringkasan pulang.
RM 07 ( Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Fisik Lanjutan )
diusahakan diisi lengkap oleh dokter, hindari kode kode
atau simbol yang tidak baku di Rumah Sakit Permata
Medika , penulisan diusahakan dengan menggunakan huruf
balok. lembar perjalanan penyakit, perintah dokter dan
pengobatan ) diisi proses pengobatan harian yang diberika
kepada pasien.
RM 08 Catatan perawat mengenai observasi dan tindakan
yang berisi Vital Sign, Infus dan Transfusi Darah ; diisi
identitas pasien, nama ruang rawat inap dan catatan
pemberian infus. Lembar Balance Cairan ; diisi identitas
pasien, nama ruang rawat inap, diagnosa dan catatan
pemasukan dan pengeluaran cairan.
RM 09 Catatan perawat mengenai pemberian obat
Diisi dengan pemberian obat berdasarkan instruksi dokter
meliputi, nama obat, dosis, jumlah dan waktu pemberian.
RM 10 ( Hasil Pemeriksaan Laborat/Penunjang ), hasil
laborat/pemeriksaan penunjang diisi di kolom lembar rm 10,
sedang lembaran hasil laborat disusun di halaman paling
belakang.
RM 11 Data dasar pasien kebidanan ( Bagian Kebidanan /
Anamnesa Kebidanan ) ; diisi identitas Bayi, Ruang rawat
inap, Ayah bayi, Ibu bayi, Tanggal Rawat, Riwayat kebidanan
dan obstetri, Riwayat penyakit dahulu dan hal hal yang
berhubungan dengan obsgyn beserta nama dan tanda
tangan pemeriksa.( Pemeriksaan Obstetri ) ; diisi nama
ruang rawat inap, identitas pasien, status praesens, status
obstetri, pemeriksaan penunjang serta kesimpulan
sementara serta nama dan tanda tangan pemeriksa.
RM 12 ( Laporan Persalinan ) ; diisi nama ruang rawat inap,
identitas pasien, tanggal masuk, vital sign dan keadaan
umum lainnya. ( Laporan Persalinan 2 ) ; diisi nama ruang
rawat inap, identitas pasien, keadaan ibu pasca persalinan,
apgar score, tindakan kebidanan lain lain, serta nama dan
tanda tangan dokter, nama bidan dan tanda tangan dan
nama penolong persalinan beserta tanda tangan.
RM 13 Partogram, grafik pemamtauan pasien bersalin.
CM 7 ( Laporan Nifas ) ; diisi nama ruang rawat inap,
identitas pasien, catatan nifas, pemeriksaan sebelum pulang
( ibu dan anak ), kesimpulan akhir serta nama dan tanda
tangan pemeriksa.
RM 14 ( Catatan Bayi Baru Lahir ) ; diisi nama ruang rawat
inap, identitas, tanggal dan jam lahir, status praesens dan
keadaan umum.
Cara pengisian identitas bayi :
Nama ibu
: Ny. XY

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

16

o)
p)
q)

Nama bayi : By. Ny. XY ( jika belum diberikan


nama )
RM 00 ( Pengkajian dan Perencanaan ) ; diisi identitas
pasien, nama ruang rawat inap, diagnosa dan perencanaan
pengobatan pasien.
RM 00 ( Pelaksanaan ) ; diisi identitas pasien, nama ruang
rawat inap dan catatan tindakan keperawatan.
RM 00 ( Evaluasi ) ; diisi identitas pasien, nama ruang rawat
inap dan catatan perkembangan pasien.

C. Proses Pengolahan Rekam Medis


1. Perakitan ( Assembling ) Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit
Permata Medika .
Jenis dokumen rekam medis yang dirakit terdapat dua
kelompok, yaitu rawat jalan dan rawat inap sebagai berikut.
a) Perakitan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan Rumah Sakit Permata
Medikaberupa satu lembar dokumen, bila ternyata pasien sering
datang berobat, dan membutuhkan lembar tambahan, maka
lembar rekam medis rawat jalan yang baru dijadikan satu
dengan dokumen rekam medis lama dengan cara distaples di
bawah lembar dokumen rekam medis rawat jalan yang lama,
dengan tetap diberi identitas lengkap dengan ditambah nomor
volume / edisi 2,3 dst.
b) Perakitan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit
Permata Medika. Khusus untuk perakitan dokumen rawat inap
dibagi menjadi 3 kelompok untuk efisensi dan efektifitas
pengelolaan, yaitu :
1) Perakitan Dokumen Rekam Medis Pasien Umum :
Lembar poliklinik
Data dasar Medis
Surat Persetujuan Rawat
Lembar masuk dan keluar Pasien
Grafik suhu nadi
Resume Medis
Catatan dokter mengenai perkembangan pasien
Catatan perawat mengenai observasi dan tindakan
Catatan perawat mengenai Pemberian obat
Penempelan hasil pemeriksaan penunjang
Lembar Vital Sign, Infus dan Transfusi Darah
Lembar Balance Cairan
Lembar Penempelan Resep
2) Perakitan Dokumen Rekam Medis Pasien Obstetri :
Surat Pernyataan Penggunaan Fasilitas
Lembar poliklinik
Data dasar Medis Kebidanan
Surat Persetujuan Rawat
Lembar masuk dan keluar Pasien
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

17

Grafik suhu nadi


Resume Medis
Catatan dokter mengenai perkembangan pasien
Catatan perawat mengenai observasi dan tindakan
Catatan perawat mengenai Pemberian obat
Penempelan hasil pemeriksaan penunjang
Lembar Vital Sign, Infus dan Transfusi Darah
Lembar Balance Cairan
Lembar Penempelan Resep
Laporan persalinan
Partogram
Catatan dan Identifikasi bayi baru lahir
Surat Identitas Bayi
Anamnesis medis dasar khusus perinatal
Anambesis medis tambahan khusus perinatal
2. Koding ( Coding )
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka
yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta Diagnosis yang ada dalam
rekam medis harus diber kode dan selanjutnya diindeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO ( World Health
Organization ) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya
untuk menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 ( ICD 10,
International Statitical Clasification Deseasses and Health Problem
10 Revisi ).
Penetapan Diagnosa seorang pasien merupakan kewajiban.
Hak dan tanggung jawab dokter ( tenaga medis ) yang terkait tidak
boleh diubah oleh karenanya, diagnosis yang ada dalam rekam
medis harus diisi lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada
pada buku ICD 10.
Pengkodean
diagnosa
di Rumah
Sakit Permata
Medikadilakukan oleh petugas bagian pengkodean dengan
berdasar pada buku ICD X. Pengkodean diagnosa dilakukan
setelah dokumen rekam medis dicatat di buku register rawat inap
oleh bagian administrasi rekam medis.
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode
yang sudah dibuat ke dalam indeks indeks, indeks indeks yang
biasa dibuat :
1. Indeks Penyakit
2. Indeks Pasien ( Diagnosis ) dan Operasi
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

18

3. Indeks Obat obatan


4. Indeks Dokter
5. Indeks Kematian
Kegiatan indeksing di Rumah Sakit Permata Medika telah
menggunakan sistem komputerisasi melalui apliksi sistem informasi
rekam medis (SIRM)
Indeks Penyakit adalah proses mengkode penyakit.
Informasi yang ada dalam proses ini adalah :
1) Diagnosa
- Lama dirawat
2) Bulan
- Dirawat ke
3) Nomor Kode
- Umur
4) Nomor Register
- Penyakit lain
5) Tanggal Masuk
- Keterangan Kematian
6) Tanggal Keluar
- Referal
Kegunaan Indeks
1) Untuk mengambil rekam medis tertentu, guna keperluan
lain sebagai berikut :
Mempelajari kasus kasus terdahulu dari suatu
penyakit untuk memperoleh pengertian tentang
penanggulangan terhadap penyakit penyakit /
masalah masalah kesehatan pada saat ini.
Untuk menguji teori teori membandingkan data data
tentang penyakit / pengobatan dalam rangka
penyuguhan tulisan tulisan ilmiah.
Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit
untuk menyusun keperluan alat alat baru, tempat tidur
dll.
Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
2) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam
survey kemampuan rumah sakit.
3) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yang
bersangkutan lupa.
4) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa
kedokteran, perawat dll.
Kartu indeks dibuat dengan bantuan komputer dan tersimpan
dalam file database. Pengindekan di Rumah Sakit Permata Medika
dilakukan oleh petugas bagian pengkodean.
4. Pelaporan Rekam Medis
a) Jenis Laporan
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi
yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat,
tepat dan akurat. Pelaporan Rumah Sakit Permata Medika
dibedakan menjadi dua kelompok :
1) Laporan Intern Rumah Sakit Permata Medika
o Sensus harian rawat jalan untuk mengetahui jumlah
pengunjung rawat jalan
o Sensus harian rawat inap untuk mengetahui :
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

19

Jumlah pasien rawat inap


Jumlah pasien rawat inap keluar hidup
Jumlah pasien keluar meninggal kurang dari 48 jam
dan lebih dari 48 jam
Jumlah lama rawat
Jumlah hari rawat
Persentase pemakaian tempat tidur ( BOR )
Rerata pemakaian tempat tidur ( LOS )
Jeda pemakaian tempat tidur ( TOI )
Frekuensi pemakaian tempat tidur ( BTO )
Jumlah angka kematian bersih ( NDR )
Jumlah angka kematian kotor ( GDR )
Laporan kejadian luar biasa ( Demam Berdarah, HIV dll)
Laporan Pemantauan Perawatan Ulang Pasien Rawat
Inap
Laporan Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan
Medis
Laporan dari masing masing instalasi / pelayanan untuk
menyusun laporan RL 1, RL 3, RL 4, RL 5 dan RL 6.

o
o
o
o

2) Laporan Ekstern Rumah Sakit Permata Medika


Berdasar Surat Keputusan menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor 1410 tanggal 1 Oktober 2003 jenis laporan
yang dibuat dan dikirim rumah sakit adalah :
o RL 1
(Data Kegiatan Rumah Sakit )
o RL 2a
(Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap )
o RL 2b
(Data Keadaan Morbiditas Paisen Rawat
Jalan )
o RL 2a1 (Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat
Inap Rumah Sakit )
o RL 2b1 (Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat
Jalan Rumah Sakit )
o RL 2.1
(Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
Umum )
o RL 2.2
(Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
Obstetri )
o RL 2.3
(Data Individual Morbiditas Pasien Bayi Baru
Lahir)
o RL 2c
(Data Status Imunisasi )
o RL 3
(Data Dasar Rumah Sakit )
o RL4
(Data Ketenagaan Rumah Sakit )
o Rl 4a
(Data Individual Ketenagaan Rumah Sakit,
khusus Rumah Sakit vertikal di bawah Depkes
)
o RL 5
Data Peralatan Medis Rumah Sakit dan Data
Kegiatan Kesehatan Lingkungan
o RL 6
Data Infeksi Nosokomial Rumah sakit
o Laporan Data Penyakit Menular dan Penyakit Tidak
Menular Rawat Jalan dan Rawat Inap.
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

20

b) Periode Laporan
a) Laporan Intern
Laporan intern, sensus harian rawat jalan dibuat oleh masing
masing poliklinik setiap hari dan disetor ke bagian rekam medis
setiap hari. Untuk sensus harian rawat inap dibuat oleh masing
masing ruang rawat inap tiap hari dan disetor ke rekam medis
setipa hari juga.
Untuk laporan laporan Kejadian Luar Biasa wajib dilaporkan ke
bagian rekam medis pada saat terjadinya kasus, karena ini akan
menjadi dasar pelaporan rumah sakit ke Dinas Kesehatan
Kabupaten.
Untuk laporan laporan dari masing masing instalasi /
pelayanan dilapor sesuai permintaan dari bagian rekam medis.
b) Laporan Ekstern
o RL 1 ( Kegiatan Rumah Sakit ) dan RL 6 ( Data Infeksi
Nosokomial Rumah Sakit ) dibuat tiap tiga bulan sekali.
o RL 2 a & RL 2 b ( Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
dan Rawat Jalan ), RL 2 c ( Data Status Imunisasi ) di buat tiap
tiga bulan sekali.
o RL 2a1 & RL 2 b1( Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat
Inap dan Rawat Jalan Surveilans Terpadu ) dan Laporan Data
Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular Rawat Jalan
dan Rawat Inap dibuat tiap bulan.
o RL 2., RL 2.2 dan RL 2.3 ( Data Individual Morbiditas Pasien
Rawat Inap Umum, Obstetri dan Bayi Baru Lahir ) dibuat
sampling tanggal 1 s/d 10 bulan Februari, Mei, Agustus dan
Nopember.
o RL 3 ( Data Dasar Rumah Sakit ), RL 4 ( Data
Ketenagaan Medis Rumah Sakit ) dan RL 5 ( Data
Peralatan Medis Rumah Sakit ) dibuat satu tahun sekali.
5. Korespondensi Rekam Medis
Pengertian : Korespondensi atau surat menyurat.
Korespondensi rekam medis adalah surat menyurat yang
berhubungan dengan rekam medis. Kegiatan pelayanan ini di
Rumah Sakit Permata Medika dilaksanakan oleh Urusan
Administrasi Rekam Medis.
Adapun surat menyurat rekam medis terbagi atas berbagai
jenis surat yaitu :
Resume Medis, Medical Report, Visum et Repertum
Formulir Asuransi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan
Surat keterangan medis untuk ijin terbang.
Pengertian:
Resume Medis adalah ringkasan pelayanan yang diberikan
oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan
hingga pasien telah keluar dari RS baik dalam keadaan hidup atau
mati.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

21

Formulir Asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan


yang ada saat ini tergantung dari peserta yang memegang kartu
asuransi, formulir auransi biasanya tergantung dari perusahaan
yang mengeluarkan atau menyelenggarakan jasa tersebut.
Surat keterangan medis untuk ijin terbang adalah surat yang
menerangkan keadaan kesehatannya untuk persyaratan keluar
negeri.
Prosedur Korespondensi sebagai berikut :
1. Menerima konsep resume yang telah dibuat oleh dokter yang
merawat dari berkas rekam medis pasien keluar rawat yang
telah di assembling dan dilakukan pengecekan tentang data
pasien berdasarkan dokumen rekam medis tersebut;
2. Konsep resume yang telah diteliti kebenarannya diketik dengan
alat bantu (komputer) dan dicetak minimal rangkap dua;
3. Menyerahkan resume tersebut kepada dokter yang merawat
untuk dimintakan tanda tangan (legalisasi),
4. Menyerahkan Cetakan Asli pertama kepada Bagian Keuangan
(Kasir) untuk dilakukan pembebanan jasa, selebihnya disimpan
(refile) ke folder atau dokumen pasien tersebut dan harus
tercatat dalam buku Register Resume Medis.
Arsip kegiatan korespondensi rekam medis, khususnya resume
medis dapat menjadi bahan kajian untuk pengendalian mutu
rekam medis.
5. Melakukan kegiatan pembuatan atas korespondensi lainnya :
a. Surat Terbang,
b. Surat Keterangan lahir,
c. Resume Melahirkan,
d. Resume Kelahiran Bayi,
e. Korespondensi rekam medis lainnya
6. Membuatkan surat bukti penerimaan atas klaim biaya perawatan
pasien, baik dari perusahaan penanggung biaya pasien,
perusahaan asuransi, asuransi perusahaan dari pihak ketiga
yang memerlukan informasi kesehatan (berdasarkan surat
kuasa atau surat ijin tertulis dari dokter dan pasien) untuk
kepentingan pasien.
7. Melakukan pembukuan atas semua permintaan informasi
kesehatan pasien dengan bukti pelepasan informasi yang
bermaterai.
D. Analisa
1. Analisa Mutu Rekam Medis
Tanggung jawab terhadap mutu rekam medis adalah
para tenaga kesehatan, sebab mereka ynag melakukan
perekaman medis. Hal ini dijelaskan dalam SK Menkes No 749a
diatas yang dalam pasal 2 berbunyi :
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan
rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis,
Pasal 3 :

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

22

Rekam medis dimana maksud dalam pasal 2 ayat dibuat oleh


dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan
kesehatan kepada pasien.
Pasal 4,
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan.
Kegiatan
untuk
mengendalikan
mutu
yang
terintregrasi dengan tim pengendali mutu rumah sakit adalah
ditetapkannya salah satu Indikator Mutu rumah sakit yang
menjadi tanggungjawab perekam medis, yaitu; Angka
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (Angka KLPCM),
Pemantauan Perawatan Ulang Pasien Rawat Inap, serta
optimalisasi data dan informasi yang dihasilkan oleh sistem
informasi rumah sakit. Pelaksana kegiatan harian tersebut di
Rumah Sakit Permata Medika dilaksanakan oleh Urusan Litbang
RMIK.
Pengendalian mutu dilaksanakan mulai saat berkas
rekam medis dikembalikan (setor) ke Urusan Assembling,
petugas akan meneliti kelengkapan dokumen rekam medis.
Tugas ini disebut penganalisaan mutu (kualitative analysis).
Kegiatan yang harus dilaksanakan dalam penganalisaan mutu
adalah :
- Menilik balik (review) isi RM yang mengandung unsur
ketidaktepatan ataupun bila ada penghapusan yang dapat
menyebabkan RM menjadi tidak akurat dan tidak lengkap.
- Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini
dilakukan oleh perekam medis yang sudah mahir dan
mendapat pendidikan khusus. Yaitu diperlukan pengetahuan
tentang terminologi medis, anatomi fisiologi, dasar-dasar
proses kepenyakitan, isi rekam medis, dan standar yang
digunakan baik medis maupun non medis.
Hal ini dijelaskan dalam SK Menkes No 749a diatas yang dalam
pasal 5 berbunyi :
Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama
dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.
Selanjutnya, pasal 6 :
(1) Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan
yang salah dan diberi paraf oleh petugas yang
bersangkutan.
(2) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan
Jadi, bila ada berkas rekam medis yang juga tidak
memenuhi kebutuhan ketetapan diatas maka petugas RM wajib
meminta
petugas
kesehatan
(medis/paramedis)
yang
bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas RM hanya boleh
menyimpan (refile) dokumen rekam medis yang benar-benar
sudah lengkap (sesuai prosedur quality control) ke dalam
penjajaran rak file (filing storage).
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

23

Tujuan Analisa Mutu Rekam Medis :


Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi referensi
pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum,
sesuai dengan peraturan yang ada,
Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu
(quality assurance),
Membantu penetapan diagnosis dan prosedur
pengkodean kepenyakitan,
bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian
biaya perawatan.
2. Analisa Kelengkapan Rekam Medis
Penanggung jawab Kuantitas Rekam Medis dibagi menjadi
dalam dua kategori :
a. Pihak medis yang melaksanakan rekaman medis, harus
mengisi lembaran-lembaran rekam medis secara lengkap
dan benar.
b. Petugas rekam medis menemukan hal-hal yang kurang
dalam perekaman yang dilakukan oleh pengisi yang
berwenang
pada
lembaran
tersebut.
Bila
terjadi
ketidaklengkapan dalam perekaman sesuai peraturan maka
akan dikembalikan ke unit terkait. Kegiatan tersebut
termasuk dalam proses menjaga mutu rekam medis.
Suatu cara atau metode dalam mengumpulkan bahan
indikator klinik ( Angka Ketidak Lengkapan Pengisian
Catatan Medis ) Catatan Medis dikatakan Lengkap bila :
Catatan medis tersebut telah berisi seluruh informasi tentang
pasien, sesuai dengan formulir yang disediakan, isi harus
lengkap dan benar, khususnya Resume Medis dan Resume
Keperawatan
termasuk
seluruh
hasil
pemeriksaan
penunjang.
Catatan Medis dikatakan benar bila : Catatan medis tersebut
sudah diperiksa kelengkapannya oleh Kepala Catatan medis
atau petugas yang ditunjuk, dan kemudian telah diperiksa
juga oleh Panitia Rekam Medis ( dokter ) tentang kebenaran
isi resume medis yang dibuat, termasuk adanya diagnosa
akhir.Batas waktu maksimal melengkapi adalah 14 hari.
Khusus lembar hasil Pemeriksaan khusus batas waktu
maksimal 30 hari segera dikirim ke Bagian Rekam Medis.
Prosedur analisa kelengkapan dokumen rekam medis
tersebut digambarkan sebagai berikut :
1. Petugas rekam medis menerima dokumen rekam medis
dari ruang rawat inap/jalan/darurat,
2. Petugas administrasi IRJA/IRNA/IGD/IPP menulis dan
menandatangani lembar analisa dan Buku Ekspedisi
Dokumen Rekam Medis,
3. Petugas analisa meneliti kelengkapan dan kebenaran
dokumen rekam medis,
4. Bila petugas rekam medis (assembling) menemukan
dokumen rekam medis tidak lengkap dan benar, maka
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

24

dokumen rekam medis dikembalikan ke petugas yang


berwenang melengkapi, dengan terlebih dulu petugas
Assembling Rekam Medis menyertakan Lembar Analisa
Kelengkapan Dokumen Rekam Medis termasuk batas
tenggat waktu harus dilengkapi di halaman pertama per
folder/dokumen yang tidak lengkap;
Batas pengembalian dokumen rekam medis adalah
sebagai berikut:
a) Batas maksimal rawat jalan (IRJA) 1 x 24 jam harus
dikembalikan ke bagian rekam medis, kecuali one day
care.
b) Batas maksimal rawat inap/darurat (IRNA/IGD) 2 x 24
jam harus dikembalikan ke bagian rekam medis,
c) Bila poin a maupun b belum lengkap maka harus
dilengkapi oleh Petugas terkait yang dikoordinir oleh
Kepala Ruang/Poli terkait dengan batas waktu
maksimal 14 hari sejak pasien pulang, terkecuali
khusus lembar hasil pemeriksaan penunjang khusus
batas waktu maksimalnya adalah 30 hari harus
segera dikirimkan hasilnya ke bagian rekam medis,
misal : Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi dan
lainnya.
5. Untuk menghindari ketidakpatuhan pada sistem untuk
melengkapi berkas rekam medis, maka petugas rekam
medis akan menagih menggunakan saluran mekanisme
yang ada.
6. Hal-hal yang tidak sesuai dengan mekanisme yang ada
(termasuk ketidak lengkapan catatan medis) akan
menjadi bahan laporan untuk ditindaklanjuti oleh Panitia
Mutu RS.
E. Sistem Pengarsipan Rekam Medis
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis Rumah Sakit
Permata Medikamenggunakan sistem desentralisasi, yaitu sistem
penyimpanan terpisah antara dokumen rekam medis rawat jalan dan
dokumen rekam medis rawat inap. Hal ini dilakukan mengingat untuk
efisiensi waktu, sehingga pasien rawat jalan dapat terlayani dengan cepat
dan beban kerja petugas pendaftaran akan lebih ringan.
Dokumen rekam medis rawat jalan disimpan di tempat
penyimpanan rawat jalan di belakang tempat pendaftaran pasien, sedang
untuk dokumen rekam medis rawat inap disimpan di rak file dokumen
rekam medis rawat inap di ruang penyimpanan di kantor pengelolaan
rekam medis.
Sistem penjajaran dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat
inap menggunakan metode angka langsung atau yang biasa disebut
straight numerical, yaitu suatu sistem penjajaran dokumen dalam rak
penyimpanan secara urut sesuai nomor rekam medisnya. Dengan
demikian akan sangat mudah bagi petugas untuk mengambil nomor
rekam medis secara berurutan pada saat diminta untuk keperluan
pendidikan, maupun untuk pengambilan dokumen rekam medis yang tidak
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

25

aktif lagi ( in aktif ). Untuk sementara, melihat kondisi ruang penyimpan


dokumen rekam medis, dokumen rekam medis inaktif masih disimpan di
rak penyimpanan.
Satu hal yang paling menguntungkan dari sistem ini adalah
mudahnya melatih petugas petugas yang harus melaksanakan
pekerjaan penyimpanan atau pengambilan dokumen rekam medis. Namun
demikian sistem penjajaran dengan menggunakan sistem angka langsung
mempunyai kelemahan yang tidak dapat dihindarkan, pada saat
penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis, petugas harus
memperhatikan seluruh angka pada nomor rekam medis sehingga mudah
terjadi kekeliruan menyimpan. Makin besar angka yang diperhatikan,
makin besar pula kemungkinan membuat kesalahan, hal ini harus
diantisipasi agar petugas harus lebih teliti dalam memasukkan atau
mengambil dokumen rekam medis.
1.

Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan


a)
Penyimpanan
Dokumen
Rekam
Medis Rawat Jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan Rumah Sakit Permata
Medika disimpan di rak penyimpanan berupa rak rak terbuka
yang disusun bertingkat dengan alasan :
- Harga lebih murah,
- Menghemat ruangan, karena dapat menampung lebih banyak
dokumen rekam medis dan tidak terlalu banyak makan tempat,
- Petugas dapat mengambil dan menyimpan dokumen rekam
medis lebih cepat, karena letaknya berada di belakang tempat
pemdaftaran, hal ini dimaksudkan agar proses pelayanan
pasien pendaftaran dapat berlangsung cepat, terutama dalam
pengambilan dokumen rekam medis lama milik pasien dapat
terlayani dengan cepat sehingga proses pendaftaran dapat
efisien, mengingat petugas pendaftaran poliklinik pagi hanya
dua orang.
b)

Ruang
Penyimpanan
Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap
Penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap Rumah
Sakit Permata Medika disimpan di tempat penyimpanan di ruang
pengelolaan rekam medis. Dokumen rekam medis rawat inap
disimpan di lemari rak terbuka diusun bertingkat dan disertai
penunjuk alokasi nomor rekam medis. Sebelum disimpan,
pastikan dokumen rekam medis rawat inap diberi sampul
pelindung yang ditulis identitas pasien yang berisi nomor rekam
medis, nama pasien, tanggal keluar, tahun keluar, kunjungan ke
berapa dan volume atau edisi ke berapa.
Ruang penyimpanan dokumen rekam medis aktif dan
inaktif sudah terpisah, pemisahan dokumen rekam medis rawat
inap dilakukan berdasar tahun kunjungan dan berdasar volume
muatan dari rak penyimpanan yang ada, karena mengingat
sangat terbatasnya ruang penyimpanan.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

26

c)

Ketentuan Pokok Yang Harus Ditaati


di Ruang Penyimpanan
Tidak satupun dokumen rekam medis boleh keluar dari
ruang rekam medis tanpa tanda keluar / kartu permintaan.
Peraturan ini tidak berlaku bagi orang orang di luar ruang rekam
medis saja, tetapi berlaku juga bagi petugas rekam medis sendiri.
Peminjam harus mematuhi peraturan yang telah
ditetapkan, mematuhi prosedur yang ada dan berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu.
Dokter dokter atau pegawai pegawai rumah sakit
yang berkepentingan dapat meminjam dokumen rekam medis
untuk dibaca di ruang yang telah disediakan di ruang pengelolaan
rekam medis dengan tetap mematuhi peraturan yang berlaku.

2.

Sistem Peyimpanan Arsip Rekam Medis


Ada dua cara penyimpanan arsip rekam medis yaitu :
a. Sentralisasi
b. Desentralisasi
Sentralisasi diartikan sistem penyimpanan rekam medis
seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan
poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat.
Sistem ini disamping banyak kebaikannya juga ada kekurangannya.
Penyimpanan Desentralisasi ini merupakan penyimpanan
yang terpisah pada dokumen rekam medis pasien sebagaimana yang
digunakan yaitu dokumen rekam medis rawat jalan masih terpisah
dengan berkas rekam medis rawat inap, namun informasi antara
rawat jalan dengan rawat inap masih berkesinambungan, pada saat
pasien rawat jalan akan menggunakan fasilitas rawat inap maka
dokumen rekam medis rawat jalan akan disatukan ke dokumen rawat
inap, namun setelah pasien pulang dokumen rekam medis rawat
jalan dipisahkan dan disimpan tempat penyimpanan dokumen rekam
medis rawat jalan, serta dokumen rekam medis rawat inap disimpan
di tempat penyimpanan rekam medis rawat inap.
Mekanisme perubahan sistem penyimpanan dari desentral
menuju sentral diatur dengan prosedur sebagai berikut :
1. Dokumen pasien rawat inap yang mempunyai dokumen
rekam medis rawat jalan segera digabungkan pada dokumen
rekam medis rawat inap pada saat pasien menggunakan
fasilitas rawat inap,
2. Catat kegiatan tersebut dalam Buku Penggabungan
Dokumen RM,
3. Batas ketidaklayakan penggabungan dokumen rekam medis
rawat jalan dan rawat inap tergantung dari Jadual Retensi
Arsip (JRA) atau dokumen rekam medis rawat jalan sudah
lebih dari 5 tahun, terkecuali dokumen rekam medis rawat
jalan dengan kasus tertentu sesuai kebijakan (misal : Jiwa,
mata dll).
4. Metode penjajaran disesuaikan dengan sistem yang dipakai.
Sistem penjajaran pada umumnya terdapat tiga model :
sistem nomor langsung (straight digit file), sistem angka akhir

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

27

(terminal digit file), sistem angka tengah (midle digit file). Saat ini
sistem penjajaran / penataan yang dipakai di Rumah Sakit Permata
Medika adalah sistem angka akhir (terminal digit file).
Direncanakan alokasi nomor rekam medis yang akan
digunakan adalah 6 digit (angka) atau sebanyak 999999 nomor
rekam medis, bila telah melebihi nomor tersebut maka akan ditambah
pembeda secara alfabetik, misal A900101, A900102, A9000103, dst.
Apabila kelompok A sudah habis maka tinggal menambah alfabetik
didepannya lagi, misal B900103, B005452, B204834, dst. Khusus
untuk perencanaan Sistem Informasi RS alokasi nomor rekam
rencana akan diantisipasi sebanyak 8 digit. Untuk menekan
kesalahan dalam penyimpanan dapat juga dimodifikasi antara simbol
warna-warna.
Untuk menjaga keamanan dan kualitas dokumen rekam
medis maka perlu dibuat prosedur-prosedur sebagai berikut :
Prosedur penyimpanan secara sistem angka akhir (terminal digit
file):
1) Sebelum rekam medis disimpan maka petugas rekam medis
dapat melakukan kegiatan sebagai berikut :
- Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis
maka petugas dapat menyortir berdasarkan kelompok nomor,
sebelum di assembling (sesuai prosedur assembling diatas)
guna mempercepat proses penyimpanan,
- Rekam medis yang rusak atau lembarannya lepas segera
diperbaiki untuk mencegah rusak/hilangnya lembaranlembaran yang diperlukan.
- Rekam medis yang sedang diproses / dipakai oleh petugas
bagian rekam medis harus diletakakan di atas meja/rak
tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
- Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid,
- Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi:
Jumlah rekam medis yang dikeluarkan dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan,
Jumlah Permintaan darurat,
Jumlah salah simpan,
Jumlah rekam medis yang tidak ditemukan
Data tersebut berguna utnuk rencana pengelolaan danpengawan
penyimpanan rekam medis.
2) Pada waktu menyimpan, petugas filing harus melihat angka
akhir (primary digit), contoh :
Nomor RM : 30 04 78
30
04
78
angka ketiga
angka kedua
angka pertama
(tertiary digit)
(secondary digit)
(primary digit)
Angka akhir tersebut menunjukan kelompok pertama, kemudian
angka kedua menunjukkan kelompok kedua serta angka ketiga
menunjukkan kelompok angka ketiga. Sehingga dalam setiap
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

28

3)
4)
5)
6)

kelompok penyimpanan nomor-nomor, maka kelompok ketiga


(tertiary digit) yang selalu berlainan.
Masukkan berdasarkan kelompok-kelompok nomor pada rak yang
telah disediakan, mulai dari angka pertama, kedua, dan ketiga.
Sebelum memasukan (refile) ke tempat yang benar dan tepat maka
periksa kelompok nomor, warna (jika ada), nomor rekam medis
didepan dan dibelakangnya yang akan disimpan,
periksa sekali lagi poin 3 untuk memastikan bahwa telah disimpan
sesuai dengan prosedur.
untuk memastikan bahwa semua dokumen telah disimpan sesuai
dengan prosedur maka pada akhir pelayanan shift jaga dilakukan
penyisiran sebagai berikut :
- Perhatikan apakah ada nomor yang tidak pada tempatnya,
- Bila didapatkan nomor yang tidak pada tempatnya segera
lakukan pembenaran.
- Bila didapati sampul rusak, lembaran yang tercecer, kurang rapi
maka dapat dilakukan perbaikan.
- Petugas filing harus tetap menjaga kerapian penjajaran.

3.

Pengendalian Arsip Rekam Medis


Aktifitas dan frekuensi sera durasi pemanfaatan dokumen
rekam medis mempunyai potensi kesalahan dalam pengelolaan,
maka untuk mengantisipasi kesalahan tersebut perlu diperhatikan
hal-hal dibawah ini :
1)
Penyajian Dokumen Rekam Medis (Retrievel),
2)
Petunjuk Dokumen saat keluar,
3)
Ketentuan dan prosedur penyimpanan,
4)
Distribusi Rekam Medis,
5)
Serta perencanaan rekam medis yang tidak aktif.
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
- Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam
medis, tanpa tanda keluar / kartu permintaan (Bon Peminjaman
RM). Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
- Seseorang yang menerima / meminjam rekam medis,
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan
tepat waktu sesuai kebijakan,
- Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali
atas perintah pengadilan.
- Rekam medis yang dipinjam untuk kepentingan pekerjaan boleh
dibawa ke ruang kerja selama jam kerja, namun setelah selesai
jam kerja harus dikembalikan ke rekam medis. Aktifitas
peminjaman harus melalui prosedur peminjaman yang berisi
siapa peminjam, untuk keperluan apa sesuai kebijakan yang
berlaku.
- Untuk mengetahui dokumen rekam medis tersebut keluar maka
dapat dibuktikan dengan Buku Ekspedisi Peminjaman Dokumen
RM atau Petunjuk Keluar (Tracer) yang telah disediakan
kemudian Tracer tersebut disimpan sebagai pengganti (out

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

29

guide) atau bukti bahwa dokumen tersebut sedang keluar, yang


lengkap siapa peminjam, untuk keperluan apa.
Pendistribusian
dokumen
rekam
medis
sebaiknya
menggunakan kurir khusus dibawah Sumpah dalam Menjaga
Rahasia Medis. Kurir tersebut mempunyai tugas untuk mengirim dan
mengambil
dokumen
yang
dipinjam.
Tidak
dibenarkan
pasien/keluarga sendiri membawa dokumen rekam medis. Untuk
kepentingan darurat maka petugas yang berkepentingan dapat
mengambil langsung dibagian rekam medis namun tetap melalui
prosedur peminjaman.
Untuk mendukung keamanan dan kenyamanan petugas
sehingga dproduktifitas dapat optimal. Tidak menutup kemungkinan
media penyimpanan (rak file) dapat menggunakan Roll o Pack,
namun bila tidak memungkinkan maka model rak terbuka dapat
diadakan asalkan desain memperhatikan ergonomi. Pertimbangan
alokasi ruangan juga menjadi pertimbangan pengelola untuk
mencukupi kapasitas berkas sesuai dengan kebijakan waktu
penyimpanan dokumen dan jadual retensi yang ditetapkan.
Keamanan dan kenyaman standar minimal adalah :
- jarak antar rak minimal 90 cm, jika saling berhadapan
minimal 150 cm,
- peraturan keselamatan harus terpampang dengan
disetiap bagian penyimpanan,
- penerangan lampu harus cukup, suhu dan kelembaban
udara, pencegahan debu, dan pencegahan kebakaran
(alat pemadan).
Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak aktif (in aktif)
perlu dilakukan antisipasi. Berdasarkan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 88 Tahun 1999 tentang Teknik
penyimpanan Arsip dalam bentuk mikrofilm atau media lainnya.
4.

Penyusutan dan Penghapusan Dokumen Rekam Medis


a)

Penyusutan Dokumen Rekam Medis


Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
dokumen rekam medis dari rak penyimpanan. Penyusutan
dilaksanakan sesuai dengan jadual retensi yang telah ditetapkan
rumah sakit.
Tujuan penyusutan dokumen rekam medis :
1) Mengurangi jumlah dokumen rekam medis yang semakin
bertambah
2) Tetap terjaganya kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan dokumen rekam medis jika sewaktu waktu
diperlukan.
3) Menyiapkan tempat / fasilitas yang cukup untuk tersedianya
tempat penyimpanan dokumen rekam medis yang baru.
Prosedur Penyusutan atau Pemisahan Dokumen Rekam Medis
Aktif Ke In Aktif :

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

30

1) Memindahkan dokumen rekam medis in aktif dari rak aktif ke


rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan;
2) Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan
dokumen adalah Jadwal Retensi Arsip (JRA), rancangan JRA
disusun oleh Panitia Rekam Medis dan Penyelenggara Rekam
Medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan niali
arsip rekam medis;
3) Penentuan jangka waktu penyimpanan dokumen reklam medis
ditentukan atas dasar nilai guna tiap-tiap arsip;
4) Rancangan Jadwal Retensi Arsip (JRA), diajukan ke direktur
RS untuk dilegalisasi menjadi pedoman resmi JRA yang
berlaku
b)

Jadwal Retensi Arsip


Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan dokumen
rekam medis adalah Jadwal Retensi Arsip ( JRA ). Jadwal
Retensi Arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai
kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah
sebagai pedoman dalam penyusutan dokumen.
Penentuan jangka waktu penyimpanan dokumen ( retensi )
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk
menjaga obyektifitas dalam menetukan nilai kegunaan tersebut,
maka jadwal retensi arsip disusun oleh Panitia Rekam Medis yang
mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit Permata
Medikasebelum dijadikan pedoman resmi bagi petugas rekam
medis dalam meretensi.
Berdasar Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Permata MedikaNo. 445/164/2005 tentang Jadwal Retensi Arsip
Rumah Sakit Permata Medika , sebagai berikut :
Tabel 1. Jadual Retensi Arsip (JRA) Rekam Medis
Rumah Sakit Permata Medika
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Kelompok
Umum
Mata
Jiwa
Orthopedi
Kusta
Ketergantungan
Obat
Jantung
Paru
Riset & Edukasi
Legal Aspek (*
Perkosaan
HIV
Pasien
orang
asing

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Aktif
Rawat
Jalan
5 tahun
5 tahun
10 tahun
10 tahun
15 tahun
15 tahun

Rawat
Inap
5 Tahun
10 tahun
5 tahun
10 tahun
15 tahun
15 tahun

10 tahun
5 tahun

10 tahun
10 tahun

2 tahun
2 tahun

2 tahun
2 tahun

10 tahun
10 tahun
15 tahun
15 tahun

10 tahun
10 tahun
15 tahun
15 tahun

23 tahun
23 tahun
10 tahun
10 tahun

23 tahun
23 tahun
10 tahun
10 tahun

Halaman

In Aktif
Rawat
Rawat
Jalan
Inap
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
5 tahun
5 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun

31

14

Kasus Adopsi

10 tahun

10 tahun

23 tahun

23 tahun

Ket :
(* Dokumen rekam medis diretensi 10 tahun setelah ketetapan terakhir selesai

c)

Pemusnahan
Dokumen
Rekam
Medis
Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan
cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak
dapat lagi dikenal isi dan bentuknya.
Ketentuan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur
yang beranggotakan sekurang kurangnya dari : Ketata
Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan
dan Komite Medis.
2. Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3. Membuat pertelaan arsip rekam medisaktif yang telah dinilai.
4. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh
tim pemusnah, dilaporkan kepada Direktur dan Direktur
Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
5. Dokumen rekam medis yang rusak atau tidak terbaca
dibuatkan surat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur.
6. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik
rumah sakit dan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI.

Mikrofilmisasi berkas rekam medis merupakan suatu proses


merubah bentuk lembaran-lembaran rekam menjadi bentuk
mikrofis.
Tujuan Mikrofilmisasi adalah untuk melestarikan dokumen dalam
bentuk mikro, sebelum dilakukan pemusnahan.
Prosedur pelaksanaan Mikrofilmisasi rekam medis:
1) Penyusutan berkas rekam medis in aktif,
2) Penilaian atas rekam medis yang telah disusutkan,
3) Proses pemotretan atas rekam medis yang telah ditentukan,
4) Proses pencucian film,
5) Proses penjaketan (memasukkan mikrofis kedalam jaket film),
6) Proses penjaketan (memasukkan mikrofis kedalam jaket film),
7) Pemberian identitas pasien pada jaket film,
8) Penjajaran bentuk mikrofilm dengan sistem terminal digit.
Ketentuan-ketentuan pengisian daftar pertelaan arsip rekam medis,
Nomor urut, No. Rekam Medis nama pasien, diagnosa akhir, tahun
terakhir dilayani, keterangan. Dibawah ini contoh Daftar pertelaan
Arsip Rekam Medis.
No No. RM

Nama
Pasien

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Diagnosa
Akhir

Thn
Terakhir

Halaman

Keterangan

32

dilayani
5

Petunjuk pengisian Daftar pertelaan Arsip Rekam Medis :


1) Nomor
: Nomor urut
2) Nomor RM
: Nomor Arsip RM yang akan dimusnahkan,
3) Nama pasien
: Nama pasien yang tertera pada Arsip RM,
4) Diagnosa Akhir
: Diagnosa penyakit pasien pada saat
terakhir dilayani,
5) Tahun terakhir
: Tahun terakhir pasien dilayani
6) Keterangan
: Diisi menurut kebutuhan informasi

BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
A. Pertanggung jawaban terhadap rekam medis
Rekam medis adalah milik rumah sakit namun isi milik
pasien, segala sesuat dalam eksplorasi data atau informasi yang
terdapat dalam isi rekam medis merupakan rahasia. Pengelolaan
rekam medis yang tepat dan benar akan mempermudah pelayanan,
sehingga mutu pelayanan dapat terukur.
Tujuan utama pengelolaan rekam medis adalah agar
informasi rekam medis dapat berkesinambungan sesuai harapan.
Seperti telah dijelaskan dalam Bab IV tentang siapa saja yang
bertanggung jawab tentang mutu rekam medis.
Berikut standar-standar minimal wewenang yang berkenaan
dengan pengisian rekam medis yang harus ditetapkan oleh rumah
sakit :
1. Yang berwenang adalah petugas rekam medis, petugas
administrasi pelayanan, petugas pelayanan medis dan
keperawatan
2. Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan,
3. Benar adalah sesuai dengan bukti pasien,
4. Lengkap adalah dokumen rekam medis diisi secara lengkap
sesuai dengan pedoman tertulis,
5. Tepat waktu adalah penyelesaian / pengisian rekam medis
sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam
pedoman tertulis.
Dokumen rekam medis yang dipinjam oleh ruang perawatan
segera dikembalikan 2 x 24 jam setelah selesai episode asuhan
pelayanan,
Dokumen rekam medis yang dipinjam oleh ruang poliklinik rawat
jalan segera dikembalikan 1 x 24 jam setelah selesai episode
asuhan pelayanan,
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

33

6. Evaluasi pengisian akan ditindaklanjuti oleh tim audit klinis, tim


rekam medis, serta tim studi dokumentasi lainnya sesuai
instrumen standar Depkes atau profesi (Tim Mutu RS).
B. Pemilikan rekam medis dan kerahasian pasien,
Rekam medis adalah milik rumah sakit namun isi milik pasien,
segala sesuat dalam eksplorasi data atau informasi yang terdapat
dalam isi rekam medis merupakan rahasia
Tujuan dari pengertian tersebut adalah untukmenjaga aspek
medico-legal rahasia medis / hak pasien dan kebijakan
penyimpanan dokumen rekam medis.
Ketentuan untuk mencapai tujuan diatas minimal harus dibuat
kebijakan sebagai dberikut :
1. Rahasia Kedokteran adalah suatu hak pasien dan tiap dokter
wajib menghormati hak pasien,
2. Semua dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit, isi
dokumen milik pasien (Permenkes No. 749a/1989 pasal 10),
3. Orang yang melakukan tindak pidana untuk menjalankan
perintah jabatan yang diberikan oleh pembesar yang berhak
akan hal itu, tidak dapat dipidana (KUHP pasal 51),
4. Perintah jabatan yang diberikan oleh pembesar yang tidak
berhak, tidak membebaskan dari pidana, kecuali kalau dengan
hati jujur pegawai yang dibawahnya itu menyangka bahwa
pembesar itu berhak memberi perintah itu menjadi kewajiban
pegawai yang dibawah perintah itu (KUHP pasal 51)
5. Hal-hal yang berhubungan dengan eksplorasi data dan
informasi pada dokumen rekam medis harus melalui ijin
pemilik melalui direktur atau dikuatkan dengan pelepasan
informasi oleh pemilik isi dokumen rekam medis melalui izin
tertulis / surat kuasa, dokumen rekam medis tidak boleh
keluar dari Rumah Sakit Permata Medika
sebagai
gantinya adalah Medical Report,
6. Hal-hal diluar kebijakan dan prosedur atau pelanggaran
tentang aspek wajib simpan rahasia medis akan diselesaikan
di muka hukum yang berlaku ( Mahkamah Kode Etik /
Pengadilan ).
Kebijakan Pelaksanaan Audit / Studi Dokumentasi Yang
Menggunakan Data-Data Dokumen Rekam Medis, perlu
ditetapkan mekanisme pelaksanaannnya.
Tujuan
pelaksanaan
tersebut
biasanya
untuk
mengevaluasi Pelayanan Medis dalam rangka meningkatkan
kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan
menghukum seseorang. Merupakan upaya pencegahan
malpraktik (avoidable risk) agar pelayanan lebih aman dan
kualitas terjaga.
Berikut hal-hal yang harus diperhatikan dalam rangka
pemanfaatan dokumen rekam medis sebagai bahan audit atau
penelitian :
1. Semua orang / staf yang turut serta dalam audit medis adalah
mereka yang telah disumpah untuk menjaga kerahasian
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

34

kedokteran sebagaimana diatur dalam pasal 3 Peraturan


Pemerintah No10 Tahun 1966, dikenal memiliki integritas yang
tinggi dan memperoleh penunjukan resmi dari direksi.
2. Semua formulir data yang masuk dalam rangka audit medis
tetap memiliki tingkat kerahasiaan yang sama dengan rekam
medis, termasuk seluruh foto kopi, fax, disket, harddisk, CD,
maupun penyimpanan data-data magnetik / elektronik lainnya.
3. Harus disepakati tentang sanksi bagi pelanggaran atas rahasia
kedokteran ini, misalnya penghentian penugasan / akses atas
rekam medis, atau bahkan penghentian kerja (administratif)
maupun
dituntut
ke
pengadilan
yang
berwenang
(pidana/perdata),
4. Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan
identitas pasien, baik secara langsung maupun tidak langsung,
5. Seluruh hasil audit medis Rumah Sakit Permata Medika
ditujukan untuk kepentingan perbaikan pelayanan medis di
Rumah Sakit Permata Medika , tidak dapat digunakan untuk
sarana kesehatan lain dan tidak digunakan untuk
menyalahkan atau menghukum seseorang atau satu kelompok
orang,
6. Seluruh audit medis tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di
pengadilan (dalam keadaan tertentu, rekam medis tetap dapat
digunakan sebagai bukti di pengadilan)
C. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Tujuan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas
dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Ketentuan pelaksanaan persetujuan tindakan medis sebagai berikut
:
1. Dokter yang akan melaksanakan tindakan medis mempunyai
tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan
yang diperlukan.
2. Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan.
3. Informasi dan penjelasan harus memuat tentang :
- tujuan dan prospek keberhasilannya
- tata cara tindakan yang akan medis dilakukan
- resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
- alternatif tindakan medis lain dan resikonya
- prognosis penyakit apabila tindakan medis dilakukan
- diagnosis
Format isian Persetujuan Tindakan Medis ( Informed Consent )
atau Penolakan Tindakan Medis, sesuai ketentuan sebagai berikut
:
- diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Perawat
bertindak sebagai salah satu saksi;
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

35

Materai tidak diperlukan;


Formulir asli harus disimpan dalam dokumen rekam medis
pasien;
Formulir harus sudah diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum
tindakan medis dilakukan;
Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti
bahwa telah diberikan informasi dan penjelasan secukupnya;
Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang
buta huruf harus membubuhkan cap jempol ibu jari kanan.

Pihak yang berhak meyatakan Persetujan :


- Pasien sendiri, apabila telah berumur 21 tahun atau sudah
menikah;
- Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, Persetujuan atau
Penolakan diberikan oleh Ayah / Ibu kandung atau Saudara
saudara kandung;
- Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orang tua atau orang tuanya berhalangna hadir, maka
Persetujuan atau Penolakan diberikan oleh Ayah / Ibu adopsi,
Saudara saudara kandung, Induk semang;
- Bagi pasien dengan gangguan mental, Persetujuan atau
Penolakan diberikan oleh Ayah / Ibu kandung, Wali yang sah,
Saudara saudara kandung;
- Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengampunan,
Persetujuan atau Penolakan diberikan oleh Wali, Curator;
- Bagi pasien dewasa yang telah menikah / orang tua,
Persetujuan atau Penolakan diberikan oleh Suami / Istri,
Ayah / Ibu kandung, Anak anak kandung, Saudara saudara
kandung.
A. Pemberian Informasi rekam medis,
Untuk mempercepat dan mempertajam bergeraknya
informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan pelayanan
medis komprehensif, maka rekam medis berbasis teknologi
informasi adalah salah satu solusinya. Namun untuk pelaksanaan
aplikasi perlu dipertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Informasi medis hanya dimasukkan kedalam komputer oleh
personil yang berwenang,
2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil (user)
tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai,
dengan menggunakan level security tertentu,
3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien atau
harus melalui prosedur pelepasan informasi yang berlaku.
Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orangorang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak
diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut
kepada orang lain,
4. Data yang telah tua dapat dihapus setelah memberitahukan
kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya) atau sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penghapusan/pemusnahan
dokumen rekam medis yang berlaku,
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

36

5. Dokumen rekam medis berbasis komputer (elektronik/ Metafile


/ Dokumen lainnya dalam bentuk Harddisk, Disket, Floppy
Flash Disk, CD, serta External Storage Electronic lainnya)
dapat menjadi bukti otentik/legal setelah melaui proses cek
silang dengan data manual /kertas (paperless) atau sesuai
dengan Undang-undang yang telah ditetapkan oleh Negara.
6. Terminal on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang
berwenang.
- Semua Work Station (user)
- EDP
- Server
- Dan komputer-komputer serta media elektronik yang
terkoneksi (interface) dengan jaringan afiliasi rumah sakit
Rumah Sakit Permata Medika (LAN/internet/intranet)
Kebebasan pers atau media massa saat ini perlu
diantisipasi kebijakan yang relevan dengan kepentingan semua
pihak yaitu tentang Pelayanan Humas Terhadap Eksplorasi Data /
Informasi Medis Oleh Media Massa (Wartawan). Tujuannya
adalah Mencegah kebocoran data / informasi Rahasia Medis
(confidencial medis) kepada pihak-pihak yang tidak diinginkan
yang melanggar Hukum Kesehatan dan Hukum Kedokteran.
Maka diharapakan penanggung jawab atau juru bicara (humas
RS) harus mentaati ketentuan-ketentuan dibawah ini :
1. Dokter dan petugas rumah sakit wajib menyimpan rahasia
kedokteran mengenai pasien,
2. Dokter dan petugas rumah sakit pada umumnya tidak ada
hubungan dengan wartawan,
3. Dokter dan petugas rumah sakit jangan melayani seseorang
yang mengaku wartawan lewat atau yang tidak mau
menunjukkan Kartu Wartawan (identitias),
4. Dokter dan petugas rumah sakit berhak meminta wartawan
menunjukkan kartu wartawan yang masih berlaku. Dokter
sebaiknya segera membuat fotokopi kartu wartawan tersebut
atau mencatat apa yang tertera pada kartu wartawan
tersebut. Dalam keragu-raguan mintalah konfirmasi kepada
Persatuan Wartawan Indonesia (PWI) Cabang Semarang,
alamat : GOR Tri Lomba Juang 4 5, Telp. (024) 317592,
atau Jl. Ruko Puri Anjasmara Bl. DD-1/12-A, Telp. (024)
607112
5. Dokter dan petugas rumah sakit jangan melayanai wartawan
di tempat umum, tetapi sebaiknya ditempat kerja atau kamar
praktik,
6. Dokter dan petugas rumah sakit sebaiknya merekam seluruh
pembicaraan seluruh pembicaraan wartawan pada Tape
Recorder (media elektronik lainnya),
7. Dokter dan petugas rumah sakit jangan membicarakan
kasus tertentu dengan wartawan kecuali kalau wartawan
dapat menunjukkan bahwa ia suami/istri penderita atau ayah
ibu penderita anak yang bersangkutan,

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

37

8. Dokter dan petugas rumah sakit Sebaiknya selalu


memberikan penyuluhan kesehatan kepada wartwan,
9. Dokter dan petugas rumah sakit sebaiknya selalu melayani
wartawan dengan memberi jawaban tertulis kepada
wartawan, atau konferensi pers resmi,
10. Dokter dan petugas rumah sakit jangan terpengaruh oleh
gertak/ intimidasi maupun pemerasan (chantage) oleh
wartawan.
B. Rekam medis di pengadilan,
Untuk mengantisipasi pengelolaan rekam medis yang salah oleh
pengelola, pengisi, tim hukum independen dalam kaitan mal praktik,
maka perlu diketahui oleh berbagai pihak sebagai berikut :
1. Penyidik bisa memperoleh ijin tertulis dari pasien yang
memberi kuasa kepada penyidik untuk melihat (inzage)
rekam medis vide pasal 12 Permenkes 1989 tentang rekam
medis atau sesuai dengan pasal 131 (1) KUHAP junto pasal
34,
2. Bila izin inzage tidak dapat diperoleh maka oleh penyidik
maka sesuai pasal 131 (1) KUHAP penyidik dapat
menggeledah dan memeriksa rekam medis di rumah sakit,
3. Pasal 131 (10) KUHAP memberikan wewenang kepada
penyidik untuk memeriksa rekam medis, tapi penyidik tidak
boleh melakukan penyitaan dari rekam medis tersebut
sesuai pasal 43 KUHAP,
4. KUHAP diatas mencegah kemungkinan untuk merubah,
mengahapus sesuatu atau menghilangkan bukti (rekam
medis),
5. Penghapusan tulisan dalam rekam medis dengan cara
apapun tidak diperbolehkan (pasal 6 Permenkes 1989),
6. Ancaman hukuman mulai sanksi administratif mulai teguran
lisan sampai pencabutan izin (pasal 6 Permenkes 1989),
7. Ancaman hukuman penjara maksimum 6 (enam) tahun untuk
pemalsuan rekam medis (pasal 263 KUH Perdata),
8. Bila rumah sakit menyatakan rekam medis telah hilang
termasuk dalam pelanggaran pasal 1365 KUH Perdata, yang
mengakibatkan kerugian bagi pasien, dan rumah sakit dapat
digugat,
9. Tim penyidik agar memperhatikan Kode etik profesi dan
pasal 359 KUHP (hukum kedokteran)
10. Tim Advokat/Pengacara harus memperhatikan Pasal 359
KUHP dan Pasal 1365, 1367, 1370, 1371 KUH Perdata .
C. Adopsi
Pedoman RS yang menghadapi rekam medis dengan kasus
adopsi. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung
melepaskan hak mereka untuk memeriksa berkas rekam medis
anaknya yang telah diangkat. Sebab, dengan pengangkatan itu
seluruh hak orang tua telah berakhir.
Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai
orang tua asli berarti hak untuk memeriksa berkas rekam medis
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

38

anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua baru


tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si anak.
Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua
identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli
sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak
angkat yang telah menjadikan anak kandung.
Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis
dirinya pada saat mencapai usia dewasa namaun petugas rekam
medis harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti pada
keterangan diatas.

BAB VI
PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
MUTU REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN
Penelitian dan Pengembangan Mutu Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan melalui pendekatan mutu merupakan kajian baru dalam pengelolaan
rekam medis yang diharapkan menjadi tolak ukur kinerja dari penyelenggaraan
rekam medis.
Pendekatan penelitian untuk mengetahui mutu rekam medis tersebut
dapat disajikan dengan cara, sebagai berikut: analisa kualitas (mutu) dan
analisa kuantitas (jumlah/kelengkapannya).
Peran serta perekam medis dalam menjaga mutu pelayanan rekam
medis khususnya dan mutu RS pada umumnya, maka perlu Urusan khusus
semacam pelaksana harian untuk mengoptimalkan bidangnya masing-masing,
maka di Rumah Sakit Permata Medika ditetapkan Petugas khusus untuk
meneliti dan mengembangkan dalam kerangka teknis penelitian yang akan
memberikan kontribusi kepada tim atau panitia rekam medis, serta membantu
merencanakan dan melaksanakan serta memantau pengembangan sistem
sesuai dengan perkembangan IPTEK.
Kegiatan rutin yang dilaksanakan adalah memantau program-program
Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang terkait dengan penyelenggaraan mutu.
Meningkatnya optimalisasi data dan informasi medis oleh pengguna yang
berhak dan berwenang, perlu didukung dengan sistem pengelolaan yang prima.
Untuk mengetahui efektifitas dan efisiensi pengelolaan maka Litbang RMIK
akan melaksanakan penelitian dengan menggunakan pendekatan mutu yang
relevan, diharapkan hasilnya akan memberikan masukan kepada kepala rekam
medis untuk melaksanakan tindak lanjut.
Tuntutan teknologi tinggi (tepat guna) berbasis teknologi informasi
komputer, menuntut peran khusus dari perekam medis untuk ikut serta dalam
mengantisipasi pengelolaan sistem informasi tersebut. Pemikirian-pemikiran ini
harus menjadi kajian penilitian dan pengembangan yang harus disiapkan oleh
RS khususnya perekam medis.
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

39

Kedepan khususnya untuk pengembangan kuantitas dan kualitas sumber daya


manusia perekam medis sesuai standar (kemampuan), maka perlu
dilaksanakan pemberdayaan petugas perekam medis. Pendekatan struktur
lainnya adalah pengadaan sarana fisik yang representatif, peralatan pendukung
termasuk teknologi sistem informasi klinik (informasi kesehatan) , kebijakan dan
prosedur yang handal. Pendekatan proses dapat diupayakan optimalisasi jenis
pelayanan yang standar dan diversifikasi pelayanan lainnya, sehingga hasil
kinerja dapat diukur sebagai indikator mutu pelayanan rumah sakit.
A.

Teknik Pengelolaan Jaga Mutu (Quality Assurance) Rekam


Medis
1.

Apa Itu Menjaga Mutu


Mutu adalah derajat dipenuhinya standar profesi (Jacobalis,
1989). Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan

(Crosby, 1984). Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian


dan sempurna yang dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal,
atau disebut pula sebagai kisaran variasi yang masih dapat diterima
(Clinical Practice Grideline, 1990). Standar adalah tujuan produksi yang
numerik, lazimnya ditetapkan secara sendiri namun bersifat mengikat,
yang dipakai sebagai pedoman untuk memisahkan yang tidak diterima
atau buruk dengan yang dapat diterima atau baik (James, 1986).
Standar dapat dimanfaatkan untuk meminimalkan kesalahan manusia.
Sehingga standar harus memenuhi syarat yaitu jelas, dapat diukur,
masuk akal, mudah dimengerti dapat dilaksanakan dan mudah
dicapai.
2.

Intinya :
Menjamin terjaganya mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
para tenaga pelayanan kesehatan (baik secara langsung atau tidak
langsung)

3.

Yang dilihat :
Apakah para tenaga Yankes melaksanakan tugas secara efektif, efisien
dan layak : sesuai dengan keilmuan.

4.

Caranya :
Pantau berkesinambungan hasil keluaran
Ukur pelayanan yang di berikan,
Apakah perlu diperbaiki ?

5.

Syarat Pelaksanaan Program Menjaga Mutu Untuk


Rekam Medis
a) Menguasai keilmuan dasar manajemen informasi kesehatan (rekam
medis),
Ilmu Kesehatan,
Klasifikasi Penyakit,
Manajemen (MIK, Ilmu SosPol, Perilaku, dll)

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

40

Teknik Evaluasi dan Riset


b) Mengetahui dasar hukum yang berkaitan
UU, PP, SK, dll
c) Dukungan Pimpinan RS
Rekruitmen Kualifikasi SDM, Kebijakan, dll
6.

Menjaga Mutu MIK (RM) melibatkan 2 hal :


a) Manajemen unit kerja : Kepegawaian, Sarana / Perlengkapan,
Metode Kerja, Sistem MIK
b) Kelauaran Sistem MIK : Dasar Keilmuan MIK (rekam medis)

7.

Delapan tahap pelaksanaan menjaga mutu Sistem MIK


(rekam medis):
a) Pilih Masalah
b) Tegakkan Tujuan,
c) Pilih Sampel,
d) Kembangkan Kriteria (& Standar),
e) Nilai Fakta (Telaah dan Hitung Hasil),
f) Analisis Hasil,
g) Ambil Tindakan Perbaikan (umpan balik ke staf dan buat
rekomendasi),
h) Cek dan recek (tentukan tanggal penelaahan mendatang /perbaikan)
8.
Tujuan Program Manajemen Informasi Kesehatan
(Rekam Medis)
a) Proses informasi Yankes secara prima demi meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan bagi masyarakat,
b) Menjamin prosedur dan praktik pelayanan rekam medis sesuai
dengan standar akreditasi, peraturan, perijinan dan standar resiko
manajemen,
c) Menjamin efektifitas manajemen biaya pelayanan medis,
d) Memaksimalkan konstribusi pelayanan rekam medis demi
pencapaian tujuan institusi,
e) Menilai secara akurat kualitas pelayanan yang diberikan Pengelolaan
Rekam Medis dalam mendokumentasikan aktifitas yang ada :
Meningkatkan kualitas sesuai dengan harapan,
Kinerja pelayanan rekam medis sehingga menuju pelayanan
prima
f) Melakukan pengembangan staf melalui :
memberikan umpan balik tindakan koreksi yang diperlukan,
mengidentifikasikan kebutuhan pelatihan in service,
basis tujuan tindakan disiplin,
mendorong setiap petuga untuk mencapai tingkat optimum,
mengetahui tingkatan prima kinerja staf.
9.

Konsep Mutu menurut DONABEDIAN : Kualitas terdiri


dari dari :

Struktur

Proses

Keluaran

Evaluasi
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

41

RINGKASNYA :
STRUKTUR
TENAGA,
FISIK,
PERALATAN

B.

PROSES
PELAYANAN YANG
DIBERIKAN

KELUARAN
HASIL AKHIR
UKURAN

EVALUASI
KEBERHASILAN
EFEKTIFITAS

Indikator Klinik (indikator Mutu RS)


Indikator Klinis RS adalah salah satu upaya kegiatan peningkatan mutu
pelayanan di RS.
1. Tujuan umum yaitu untuk meningkatkan mutu pelayanan RS
2. Tujuan khusus yaitu untuk meningkatkan mutu penyelenggaraan
pelayanan RS, yang dijabarkan sebagai berkut :
a) Proses pelayanan unit kerja terkait secara prima demi
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat
atau memberikan jaminan kepuasan dan perlindungan
kepada masyarakat;
b) Menjamin prosedur dan praktik pelayanan sesuai dengan
standar akreditasi, peraturan, perijinan dan standar resiko
manajemen atau menciptakan lingkungan intern RS yang
konduksif untuk penyembuhan dan pengobatan termasuk
peningkatan pencegahan sesuai standar struktur, proses dan
hasil;
c) Menjamin efektifitas manajemen biaya pelayanan RS,
d) Memaksimalkan kontribusi pelayanan administrasi medis
demi pencapaian tujuan institusi,
e) Menilai secara akurat kualitas pelayanan yang diberikan
dalam mendokumentasikan aktifitas yang ada,
f) Melakukan pengembangan staf, melalui;
Memberikan umpan balik tindakan koreksi yang
diperlukan,
Mengidentifikasi kebutuhan pelatihan inservice,
Basis tujuan tindakan disiplin,
Mendorong setiap petugas untuk mencapai tingkat
optimum kinerja,
Mengetahui tingkatan prima kinerja staf .
Berikut indikator mutu yang dapat dikembangkan di rumah sakit, namun
standar akreditasi menetapkan minimal cukup 5 indikator yang
dilaksanakan:
1. Angka pasien dengan dekubitus;
2. Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis;
3. Angka infeksi dengan jarum infus;
4. Angka keterlambatan pelayanan pertama gawat darurat;
5. Angka infeksi luka operasi;
6. Angka perawatan ulang;
7. Angka Alos pra bedah;
8. Angka kematian OK;
9. Angka kematian di IGD (tidak termasuk DOA);
10. Angka Infeksi ruangan RS peruangan;

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

42

11. Angka kepuasan pasien/pasien;


12. Angka Efisiensi Tempat Tidur menurut Barber Johnson.
Indikator mutu yang dikelola oleh rekam medis :
a.

Angka Ketidaklengkapan Catatan Medik


Definisi Operasional :
Catatan Medis disebut lengkap bila Catatan Medis tersebut telah
berisi seluruh
informasi tentang pasien, sesuai dengan formulir
yang disediakan, isi harus lengkap dan benar, khususnya Resume
Medis dan Resume
Keperawatan
termasuk
seluruh
hasil
pemeriksaan penunjang.
Rekam Medis disebut benar bila :
Rekam medis tersebut sudah diperiksa kelengkapannya oleh Kepala
Catatan Medis atau petugas yang ditunjuk, dan kemudian telah
diperiksa juga oleh Panitia Catatan Medis ( dokter ) tentang
kebenaran isi
resume medis yang dibuat, termasuk adanya
diagnosa akhir.
Formula : Angka ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (Angka
KLPCM).
Total CM yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari
Total Catatan medis yang masuk pada bulan tersebut

X 100%

Angka ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu administrasi dokter


dan perawat yang merawat pasien pada periode tertentu dalam
mengisi Catatan Medis tepat waktu ( kurang dari 14 hari )
Prosedur pengolahan indikator klinik
1. Petugas rekam medis menerima dokumen rekam medis dari
petugas ruangan/peminjam,
2. Petugas rekam medis menulis jumlah total dokumen rekam
medis yang diterima dalam satu hari di buku,
3. Petugas analisa meneliti kelengkapan dan kebenaran dokumen
rekam medis berdasar lembar analisa kelengkapan dokumen
rekam medis,
4. Bila dokumen rekam medis lengkap dan benar, maka petugas
analisa langsung menyerahkan dokumen rekam medis ke
bagian pengkodean,
5. Bila petugas analisa menemukan dokumen rekam medis tidak
lengkap dan benar, maka dokumen rekam medis dikembalikan
ke petugas / perawat / dokter yang berwenang melengkapi
sambil menyerahkan lembar kelengkapan dokumen rekam
medis dan petugas analisa mencatat data dokumen rekam
medis di buku bantu analisa,
6. Sambil menyerahkan dokumen rekam medis yang tidak lengkap
ke perawat / dokter, petugas analisa memberi tahu tanggal
maksimal batas pengembalian dokumen rekam medis:
- Batas maksimal pengembalian dokumen rekam medis
rawat jalan adalah 1 x 24 jam, sedang dokumen rekam
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

43

medis rawat inap adalah 2 x 24 jam harus dikembalikan ke


bagian rekam medis,
- Bila poin a belum terpenuhi, maka harus dilengkapi oleh
petugas terkait yang dikoordinir oleh Kepala Ruang/Poli,
dengan batas waktu maksimal 14 hari sejak pasien pulang,
terkecuali hasil pemeriksaan penunjang khusus misal :
Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi dan lainnya.
7. Petugas analisa selalu meneliti waktu / tanggal maksimal
pengembalian, bila ternyata dokumen rekam medis yang
dikembalikan ( setelah dilengkapi ) belum melebihi batas waktu
maksimal, maka petugas memberi tanda ( - ) yang berarti
dokumen rekam medis tersebut tidak masuk kategori dokumen
rekam medis yang tidak lengkap dan benar,
8. Bila ternyata dokumen rekam medis yang dikembalikan ( setelah
dilengkapi ) sudah melebihi batas waktu maksimal, maka
petugas memberi tanda ( + ) yang berarti dokumen rekam medis
tersebut termasuk kategori dalam ketidaklengakapan yang
melebihi batas waktu yang telah ditentukan.

9. Petugas analisa merekap jumlah dokumen rekam medis yang


tidak lengkap dan benar ( + ) dari buku bantu ke formulir A1,
10. Tiap awal bulan, petugas analisa menyerahkan formulir A1 ke
Panitia Rekam Medis.
3. Pemantauan Perawatan Ulang Pasien Rawat Inap
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Tentang Cara Pengisian Data Pemantauan
Perawatan Ulang Pasien Rawat Inap
Pendahuluan
Perawatan Ulang adalah rawat inap ulang dari pasien dengan penyakit
sama dalam kurun waktu kurang dari 7 (tujuh) hari setelah pasien pulang
dari rumah sakit. Pasien pulang paksa tidak termasuk dalam kategori ini.
Pasien yang dilakukan pemantauan adalah pasien dengan penyakit akut.
Frekuensi dan Periode Laporan, Jadual Pengiriman, Saluran dan
Mekanisme Pengiriman
Data formulir REKMED/RAWAT ULANG atau DATA PEMANTAUAN
PERAWATAN ULANG PASIEN RAWAT INAP diisi tiap hari oleh petugas
Administrasi Ruang Rawat Inap.
Data akan diambil tiap tanggal 5 pada bulan berikutnya oleh Petugas
Rekam Medis guna disusun Laporan Bulanan PEMANTAUAN
PERAWATAN ULANG PASIEN RAWAT INAP.
Prosedur
Prosedur Pengisian Formulr DATA PEMANTAUAN PERAWATAN
ULANG PASIEN RAWAT INAP sebagai berikut : (Formulir lihat Lampiran
halaman ).
1) Kolom 1,
diisi Nomor urut,
2) Kolom 2,
diisi Nomor Rekam Medis Pasien,
(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

44

3)
4)
5)
6)
7)

Kolom 3,
Kolom 4,
Kolom 5,
Kolom 6,
Kolom 7,

diisi Nama Pasien,


diisi Alamat Pasien,
diisi Umur Pasien,
diisi Diagnosa,
diisi Tanggal Masuk Pasien sesuai dengan dokumen
rekam medis lama atau episode perawatan yang
sudah berlalu. (rawat inap ulang dari pasien dengan
penyakit sama dalam kurun waktu kurang dari 7
(tujuh) hari setelah pasien pulang dari rumah sakit.
Pasien pulang paksa tidak termasuk dalam kategori
ini. Pasien yang dilakukan pemantauan adalah
pasien dengan penyakit akut), lihat pada lembar CM.
1 pada Kolom Cara Masuk Rumah Sakit pada
dokumen rekam medis pasien tersebut;
8) Kolom 8,
diisi Tanggal Keluar Pasien sesuai dengan dokumen
rekam medis lama atau episode perawatan yang
sudah berlalu (rawat inap ulang dari pasien dengan
penyakit sama dalam kurun waktu kurang dari 7
(tujuh) hari setelah pasien pulang dari rumah sakit.
Pasien pulang paksa tidak termasuk dalam kategori
ini. Pasien ya7ng dilakukan pemantauan adalah
pasien dengan penyakit akut), lihat pada lembar CM.
1 pada Kolom Cara Keluar Rumah Sakit pada
dokumen rekam medis pasien tersebut;
9) Kolom 9,
Tanggal Masuk Pasien sesuai dengan dokumen
rekam medis baru atau episode perawatan yang
terbaru (rawat inap ulang dari pasien dengan
penyakit sama dalam kurun waktu kurang dari 7
(tujuh) hari setelah pasien pulang dari rumah sakit.
Pasien pulang paksa tidak termasuk dalam kategori
ini. Pasien yang dilakukan pemantauan adalah
pasien dengan penyakit akut), lihat pada lembar CM.
1 pada Kolom Cara Masuk Rumah Sakit pada
dokumen rekam medis terakhir pasien tersebut;
10) Kolom 10,
Tanggal Keluar Pasien sesuai dengan dokumen
rekam medis baru atau episode perawatan yang
terbaru (rawat inap ulang dari pasien dengan
penyakit sama dalam kurun waktu kurang dari 7
(tujuh) hari setelah pasien pulang dari rumah sakit.
Pasien pulang paksa tidak termasuk dalam kategori
ini. Pasien yang dilakukan pemantauan adalah
pasien dengan penyakit akut), lihat pada lembar CM.
1 pada Kolom Cara Keluar Rumah Sakit pada
dokumen rekam medis terkahir pasien tersebut;
11) Kolom 11 s/d 15 pada prinsipnya sama dengan kolom 9 s/d 10.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

45

LAMPIRAN

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR


YANG BERKAITAN DENGAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA
PEDOMAN PELAPORAN
RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA
PENDAHULUAN
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan
untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat. Laporan berisi
tentang informasi informasi penting yang biasanya diperlukan untuk pengambilan
keputusan tertentu oleh yang berwenang sebagai pengambil keputusan. Rumah
sakit merupakan organisasi yang bertujuan mengeliminasi adanya penyakit,
kecacadan dan kematian seseorang yang sedang menderita penyakit tertentu serta
mengeliminasi ketidaknyamanan dan ketidakpuasan terhadap proses pelayanan
yang diterima oleh yang sakit maupun yang berkunjung di rumah sakit. Selain itu,
bertujuan pula memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam
kerangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pelayanan administrasi.
Untuk mencapai tujuan tersebut, organisasi rumah sakit ditata dan dikelola sesuai
dengan visi dan misi rumah sakit.
Rumah sakit sebagai suatu sistem, dalam pengelolaannya
menggunakan sumber - sumber daya yang ditransformasikan dalam beberapa
proses untuk memperoleh hasil yang diharapkan. Keberhasilan diukur dari
kemampuannya menghasilkan produk pelayanan dengan efisien dan efektif;
kemapuannya melakukan penegmbangan organisasi; kemapuannya melakukan
adaptasi terhadap perubahan lingkungan dan kemapuannya memberikan kepuasan
bagi pelanggan internal maupun eksternal. Untuk hal itu, maka pengambil keputusan
dalam organisasi rumah sakit memerlukan informasi yang akurat, tepat waktu, dapat
dipercaya, masuk akal, mudah dimengerti guna berbagai keperluan pengelolaan
rumah sakit, oleh karena itu laporan ynag dibaca, dilihat dan dipelajarinya haruslah
informatif.
Laporan rumah sakit, selain dibutuhkan untuk pengambilan keputusan
manajemen, diperlukan pula untuk menyusun profil rumah sakit dengan
penambahan informasi yang diperlukan untuk menguraikan kemampuan organisasi
rumah sakit yang bersangkutan. Selain itu, pihak luar organisasi rumah sakit
memerlukan pula laporan tersebut.
Informasi yang terkandung dalam laporan rumah sakit diperlukan untuk
berbagai pihak, yaitu :

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

46

INTERNAL, meliputi : Direktur, Wakil Direktur, Kepala Bagian / Kepala


Bidang, Kepala Sub bagian / Kepala Seksi, Kepala Urusan,
Medis, Parameis dan Non medis.
EKSTERNAL, meliputi : Depkes RI, Dinkes Propinsi, Kandep / Dinkes
Kabupaten / Kota, Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan,
Pemilik ( Bupati / Walikota / Ketua Yayasan ), Kantor Pajak,
Pemasok obat dan alkes.
Informasi informasi yang dihasilkan dapat digunakan untuk berbagai
keperluan, yaitu :
1. Menilai mutu pelayanan dengan cara mencocokkan
kesesuaian dengan standar, mengevaluasi kepuasan
pelanggan
dan
proses
pelayanan
yang
berkesinambungan.
2. mengevaluasi akuntabilitas, misalnya cost efectivness,
cost benefit, cost utility.
3. mengevaluasi kelangsungan pengembangan organisasi,
pemasaran, cost leader dan lain lain.
4. Mengevaluasi
kinerja
rumah
sakit,
meliputi
produktifitasnya, proses pelayanan, mutu pelayanan,
profitabilitas, likuiditas, sovabilitas dan kepuasan
pelanggan internal dan eksternal.

LAPORAN INTERN
Laporan Intern Rumah Sakit Permata Medikaterdiri ;
- Sensus harian rawat jalan
data yang harus diisikan : nama poliklinik, tanggal pelayanan, golongan sebab
sakit, kasus baru menurut golongan umur, jenis kelamin, keterangan ( bayar,
gratis / JPS, HI ), golongan sebab sakit untuk kasus lama, keterangan ( bayar,
gratis / JPS, HI).
- Sensus harian rawat inap
data yang harus diisikan : nama dan jumlah pasien masuk perruang, nama dan
jumlah pasien pindahan, nama dan jumlah pasien dipindahkan, nama dan
jumlah pasien keluar, cara keluar ( keluar hidup, dirujuk ke rumah sakit lebih
tinggi, dirujuk ke Puskesmas, pindah ke rumah sakit lain, pulang paksa, lari,
meninggal kurang dari 48 jam dan meninggal lebih dari 48 jam ) dan diagnosa
keluar.
- BOR ( Bed Occupancy Rate / Rerata pemakaian tempat tidur ) per ruang per
bulan.
- LOS ( Length of Stay / Rerata lama perawatan ) per ruang per bulan.
- TOI ( Turn Over Interval / Rerata hari dimana tempat tidur tidak ditempati oleh
pasien ) per ruang per bulan.
- BTO ( Bed Turn Over / Berapa kali tempat tidur dipakai pasien dalam satuan
waktu ) per ruang per bulan.
- NDR ( Net Death Rate / Angka kematian > 48 jam setelah dirawat untuk tiap
1000 pasien keluar, dilaporkan per ruang per bulan.
- GDR ( Gross Death Rate / Angka kematian umum untuk tiap tiap 1000
pasien keluar per runag per bulan.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

47

- Laporan kejadian luar biasa ( Demam Berdarah, HIV dll ) adalah laporan dari
ruang rawat inap bila terdapat diagnosa kasus kejadian luar biasa.
- Laporan Pemantauan Perawatan Ulang Pasien Rawat Inap adalah laporan
jumlah pasien rawat inap ulang dari pasien dengan penyakit sama dalam kurun
waktu kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah
sakit, pasien pulang paksa tidak termasuk dalam kategori ini dan pasien yang
dilakukan pemantauan adalah pasien dengan penyakit akut.
- Laporan Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis adalah laporan
dari Catatan Medis pasien yang belum lengkap dan benar, disebut lengkap bila
Catatan Medis tersebut telah berisi seluruh informasi tentang pasien,
khususnya Resume Medis dan Resume Keperawatan termasuk seluruh hasil
pemeriksaan penunjang.
- Laporan dari masing masing instalasi / pelayanan untuk menyusun laporan
laporan ekstern rumah sakit.
LAPORAN EKSTERN
Laporan rumah sakit, selain dibutuhkan untuk pengambilan keputusan
manajemen, diperlukan pula untuk menyusun profil rumah sakit dengan
penambahan informasi yang diperlukan untuk menguraikan kemampuan organisasi
rumah sakit yang bersangkutan. Selain itu, pihak luar organisasi rumah sakit
memerlukan pula laporan tersebut.
Adapun laporan laporan ekstern Rumah Sakit Permata
Medikamengacu pada keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1410 / Menkes / SK / X / 2003 Tanggal 1 Oktober 2003 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit Di Indonesia yang kemudian dikuatkan dengan dikeluarkannya surat
keputusan Direktur Rumah Sakit Permata Medika nomor : 445 / 537 / 2005 yang
memuat laporan :
o
o
o
o

RL 1
RL 2a
RL 2b
RL 2a1

RL 2b1

RL 2.1

RL 2.2

o
o
o
o
o

RL 2.3
RL 2c
RL 3
RL4
Rl 4a

RL 5

RL 6

(Data Kegiatan Rumah Sakit )


(Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap )
(Data Keadaan Morbiditas Paisen Rawat Jalan )
(Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap
Rumah Sakit )
(Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan
Rumah Sakit )
(Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
Umum )
(Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
Obstetri )
(Data Individual Morbiditas Pasien Bayi Baru Lahir)
(Data Status Imunisasi )
(Data Dasar Rumah Sakit )
(Data Ketenagaan Rumah Sakit )
(Data Individual Ketenagaan Rumah Sakit, khusus
Rumah Sakit vertikal di bawah Depkes )
Data Peralatan Medis Rumah Sakit dan Data Kegiatan
Kesehatan Lingkungan
Data Infeksi Nosokomial Rumah sakit

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

48

Laporan

Data Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular


Rawat Jalan dan Rawat Inap.

Periode Laporan
- Sensus harian rawat jalan dilaporkan ke bagian rekam medis tiap hari setelah
selesai pelayanan poliklinik.
- Sensus harian rawat inap dilaporkan tiap pagi pukul 07.00 WIB ke bagian
rekam medis.
- BOR, LOS, TOI, BTO, NDR dan GDR dilaporkan oleh bagian rekam medis ke
bagian pelayanan dan keperawatan tiap bulan.
- Laporan kejadian luar biasa dilaporkan dari ruang rawat inap ke bagian rekam
medis untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
- Laporan pemantauan perawatan ulang pasien rawat inap dilaporkan dari
ruang rawat inap ke bagian rekam medis tiap bulan, dari bagian rekam medis
akan dioleh dan diteruskan ke Panitia Rekam Medis.
- Laporan Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis dilaporkan tiap
bulan dari bagian rekam medis ke Panitia Rekam Medis.
- Laporan dari masing masing instalasi / pelayanan akan diminta bagian
rekam medis tiap bulan untuk menyusun laporan laporan ekstern rumah sakit.

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

49

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN


Yayasan Nurul Barokah Agung Persada
Nomor
:
Tanggal
:

Kepala Bagian
Penunjang Medis

Kepala Seksi RM &


Penunjang Diagnostik
Urusan Tempat
Pendaftaran Pasien

Urusan Koding

Urusan Administrasi
Rekam Medis

Urusan Pelaporan

Urusan Assembling

Urusan Penyimpanan

Petugas Rekam Medis

BAGAN ORGANISASI REKAM MEDIS


Rumah Sakit Permata Medika

Urusan Litbang Rekam


Medis dan Informasi
Kesehatan

Ketua
Yayasan Nurul Barokah Agung Persada

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

50

Tjut Etty Ernawati

(Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis)

Halaman

51