NYERI PADA LANSIA

Pendahuluan

Seiring dgn bertambahnya usia harapan hidup

manusia, keluhan penyakit akibat proses penuaan
sering ditemukan. Salah satu keluhan yang paling
sering adalah nyeri pada sistem muskuloskeletal.
Penyakit yang sering ditemukan adalah :

Osteoartritis
Low back Pain
Neuropathy
Nyeri Rheumatik

DEFINISI
NYERI (PAIN)

SUATU PENGALAMAN SENSORIK DAN

EMOSIONAL YANG TIDAK MENYENANGKAN
YANG BERHUBUNGAN DENGAN KERUSAKN
SUATU JARINGAN

NYERI .. INJURY NOXIOUS ..>>> POTENTIALLY INJORIOU

TUBUH MELINDUNGI DARI KERUSAKAN JARINGAN

* WITHDRAWAL REFLEXES
*MENGHINDAR
*IMMOBILISASI

*TRANSDUCTION
*TRANSMISION
*MODULATION
*PERCEPTION

TRANSDUKSI: MENGUBAH SUATU BENTUK ENERGI

KE BENTUK LAIN

INFORMASI >>>>> KE OTAK

HARUS DI BERI KODE >>>. FREKUENSI IMPULS
DI PRIMARY AFFERENT NERVES

TRANSMISI
INFORMASI >>>MS>>>>AKTIVASI NEURON MS>>OTAK

JARINGAN RUSAK >>> HISTAMIN >> MEMACU C-PMN

PROSTAGLANDIN
BRADIKININ
SUBSTANSI P>>>MAST CELL>>> HISTAMIN >>. ME
AMBANG RANGSANG NOSISEPTOR

SUPER THRESHOLD STIMULI

HYPERALGESIA

Jenis-jenis nyeri

Nyeri
Nociceptik

Nyeri
Somati
k

Nyeri
Viseral

Referred
Pain

Nyeri
Neuropatik

Perifer

Nyeri
Psikogenik

Sentral

Nyeri
Idiopatik

INFLAMASI
Mediator Inflamasi
Bradikinin
Prostaglandin
Leukotrien

sensitisasi
Amin
Purin
Sitokin

Aktivasi dan
nosiseptor

INFLAMMATORY PAIN
Inflammation
Macrophage

Spontaneous Pain
Pain Hypersensitivity
Reduced Threshold : Allodynia
Increased Response : Hyperalgesia

Mast Cell
Neutrophil
Granulocyte

Brain

Nociceptor sensory neuron

Tissue Damage

Spinal cord

NOCICEPTIVE PAIN
Noxius Peripheral Stimuli
Heat

Pain
Autonomic Response
Witdrawal Reflex

Cold

Brain

Intense
Mechanical
Force

Nociceptor sensory neuron

Heat
Cold

Spinal cord

NEUROPATHIC PAIN
Spontaneous Pain
Pain Hypersensitivity
Brain

Peripheral Nerve
Damage

Spinal cord Injury

FUNCTIONAL PAIN
Spontaneous Pain
Pain Hypersensitivity
Brain

Normal Peripheral
Tissue and Nerves

Abnormal Central
Processing

Stressors
Higher cortical
centres
Pituitary
Gland
CRH

ACTH

Autonomic nervous system

Adrenal
cortex

sympathetic

Glucocorticoids

Adrenal
medulla

Knowles et al., 2009

Epinephrine
Norepinephrine

parasympathetic

Immune
system

ENS

Subcortical
region inc.
hypothalamu
s

Brain stem nucle

Descending
spinal pathways

75% Psychologic
25 % Somatic

Marah

Cemas

Takut

Depresi
PSIKOLOGIS

Stimuli Noxious

SOMATIK

PENGERTIAN MODEL NYERI

Terapi kognitif
Restorasi fungsional

PERILAKU NYERI
(PAIN BEHAVIOUR)

PENDERITAAN
(SUFFERING)

Opioid
Tramadol
Oxcarbazepine
Gabapentin
Eperisone HCL
Paracetamol
OAINS
Pregabalin

NYERI
(PAIN)

NOSISEPSI
(NOCICEPTION)

BIOPSIKOSOSIAL
(BIOPSYCHOSOCIAL)

Antidepresan
Psikotropika
Relaksasi
Spiritual
Meloxicam
Diklofenak
Etodolac
Dexketoprofen
Celecoxib
Modalitas fisik

Nyeri Reumatik dapat berasal

dari :
Artikuler :

artritis reumatoid, SLE

artritis infeksi
gout
osteoartritis

Periartikuler :
- sinovial : bursitis, tendinitis
- Insersional : Entesopati
- Muskulus : spasme
- Kelainan postur : unstable pelvis
Nyeri terujuk :
- neuropatik : syndroma carpal
tunnel
- terujuk lokal : nyeri artritis
- viseral

GOLONGAN OBAT
UNTUK NYERI
REUMATIK
Obat Anti Inflamasi Non
Steroid (OAINS)
Analgesika Opioid
Kortikosteroid
Anti depresan dan anti
konvulsan

1. Obat Anti Inflamasi Non Steroid

(OAINS)

Merupakan obat pilihan untuk

menanggulangi nyeri reumatik

Mekanisme utama adalah hambatan

sintesis prostaglandin dari asam
arakidonat

Semua pemakai OAINS mempunyai resiko

efek samping saluran cerna terutama :
- usia lanjut
- Riwayat gangguan saluran cerna
- Obat anti koagulan, kortikosteroid
- Sediaan hemat kalium

2. Analgesika Opioid

Bekerja pada saraf sentral, merupakan

anti nyeri yang kuat dengan spektrum luas

Efek samping relatif ringan : pusing,

obstipasi, hipereksitabel.

Pada nyeri akut dan berat (VAS 7-10)

diberikan morfin injeksi i.m. atau s.c. 1020 mg

Dilanjutkan per oral dengan pilihan

codein, dapat dikombinasikan dengan
aspirin, asetaminofen atau OAINS

3. Kortikosteroid

Merupakan anti inflamasi kuat anti

nyeri kuat

Efek anti inflamasi karena penekanan pada

gen penyandi sitokin pro inflamasi dan
merangsang produksi sitokin anti
inflamasi

Dapat diberikan secara sistemik maupun

injeksi lokal

4. Anti Depresan dan Anti Konvulsan

Pada nyeri reumatik kronik peran

nosisepsi menjadi kabur, nyeri neuropatik
ikut berperan

Anti depresan trisiklik misal : amitriptilen,

imipramin, dapat mengurangi nyeri pada
artritis reumatoid, tension headache,
migrain dll.

Obat anti konvulsan yang dapat

mengurangi nyeri : phenytoin,
carbamazepine, gabapentin, mexiletin

Definition:
Definition OA diseases are a result of both
mechanical and biologic event that destabilize the normal
coupling of degradation and synthesis of articular
cartilage,chondrocytes,extra cellular matrix,and
subchondral bone

Manifest by morphologic,biochemical,molecular and

biomechanical changes of cells and matrix which lead to a
softening, fibrillation, ulceration,loss of articular cartilage,
sclerosis, eburnation of subchodral bone,
osteophytes,subchodral cyst

23

OA: disease of articular cartilage

Articular cartilage function :
1. Absorbing stress by deforming under mechanical
load
2. Providing a smooth load bearing surface to
permit low friction movement of the joint

24

A e tio p a th o g e n e s is o f o s te o a r th r itis
G e n e tic p r e d is p o s itio n

O v e r w e ig h t

In c r e a s in g A g e

L o c a l b io c h e m ic h a l
f a c to r s

O c c u p a tio n a l a n d / o r
r e c r e a tio n a l p h y s ic a l a c tiv ity

In c r e a s e d m a tr ix d e g r e d a tio n
M a tr ix m e ta llo p r o te in a s e s
A g g r e c a n a s e : T IM P
C y to k in e s ( e g , IL - 1 )

D e c r e a s e d m a tr ix s y n th e s is
r e d u c e d IG F - 1 ( ? )

S u b c h o n d ra l b o n e c h a n g e s
In c r e a s e d b o n e tu r n o v e r
s u b c h o n d r a l s c le r o s is
O s te o p h y te f o r m a tio n

O s te o a r th r itis
P s y c h o s o c ia l f a c to r s

P e r ia r tic u la r
m u s c le s tr e n g h t

P a in

D e c r e a s e d f u c tio n

Bantar Suntoko

25

Bantar Suntoko

26

Bantar Suntoko

27

Bantar Suntoko

28

DEFINISI:

Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah Nyeri yang

dirasakan di daerah punggung bawah, dapat
merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya

EPIDEMIOLOGI

NPB:
* Merupakan salah satu dari 10 alasan pasien
mengunjungi Dokter
* Prevalensi: 7.5-37% dari Populasi (USA)
* Prevalensi teringgi pada rentang usia 45-60 tahun
* 80% orang dewasa pernah mengalami NPB akut
* Th 1991 di USA diperkirakan $ 25 billion / tahun

KLASIFIKASI MENURUT LAMANYA NPB

NPB diklasifikasikan ke
1. Akut NPB
2. Subakut NPB
2. Kronik NPB

dalam:
(< 6 minggu)
( 6-12 minggu)
( > 12 minggu)

Prognosis:
- 60% bekerja kembali dalam 1 bulan
- 90% bekerja kembali dalam 3 bulan
- dengan intervensi minimal, penderita NPB
mengalami kemajuan pada minggu-minggu
pertama

ETIOLOGI NPB

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mekanik (deformitas, trauma)

Degeneratif
Inflamasi
Sistemik
Neoplasma
Psikis

PENYAKIT DEGENERATIF:
1. Osteoartritis
2. Rheumatoid arthritis
3. Thoracic Outlet
Syndrome
4. Spondilosis servikalis
5. Penyakit MarieStrumpell
(Spondilitis
Ankilopoetika)
6. Hernia Nukleus
Pulposus (HNP)
7. Stenosis Spinalis

Diagnosa
Pemeriksaan

neurologis :
HNP lumbalis :
*
*
*

Lasegue (straight leg raising) test

Crossed Laseque (crossed SLR) test
Femoral stretch (reverse SLR) test

HNP servikalis :
*
*
*

Lhermitte test
Spurlings sign
Shoulder abduction test

Hernia Nukleus Pulposus

HNP adalah protrusi atau ekstrusi nukleus
pulposus bersama sebagian annulus fibrosus
ke dalam kanalis vertebralis atau foramen
intervertebralis
Insidens : 1-2 % populasi
Dapat terjadi dimana saja sepanjang medulla
spinalis
Paling sering di daerah lumbal

HERNIASI DISCUS

HERNIASI DISCUS

Distribusi lokasi HNP

HNP lumbalis

(paling >>)
HNP L5-S1 (45-50%), L4-5 (40-45%)
ok jaringan fibrokartilagonya terutama di posterior
lebih tipis dibanding diskus intervertebralis lainnya

HNP servikalis
C6-7 (69%), C5-6 (19%)

HNP torakalis

(jarang, < 1%)

Gradasi HNP
Protruded

disk : Penonjolan nukleus pulposus

tanpa kerusakan annulus fibrosus
Prolapsed disk : Nukleus berpindah tetapi tetap
dalam lingkaran annulus fibrosus.
Extruded disk : Nukleus keluar dari annulus
fibrosus dan berada di bawah
ligamentum longitudinalis
posterior.
Sequestrated disk :
Nukleus telah menembus
ligamentum longitudinalis
posterior.

Gejala klinis HNP

HNP

*
*
*
HNP

lumbalis :
Nyeri radikuler pada bokong, paha, betis dan kaki
Postur vertebra kaku atau tidak normal
Parestesi, parese dan gangguan refleks tendon.

servikalis :
*
nyeri radikuler di servikal yang bertambah bila
ekstensi leher, berkurang bila lengan diangkat dan
diletakkan di belakang kepala
*
Parestesi, parese dan gangguan refleks tendon.

Diagnosa
Pemeriksaan

neurologis :
HNP lumbalis :
*
*
*

Lasegue (straight leg raising) test

Crossed Laseque (crossed SLR) test
Femoral stretch (reverse SLR) test

HNP servikalis :
*
*
*

Lhermitte test
Spurlings sign
Shoulder abduction test

RADIOLOGIS

Foto polos vertebra :

*
informasi sangat terbatas
*
diskus menyempit, skoliosis, lordosis lumbal
berkurang
Mielografi
CT atau CT-mielografi
MRI (paling baik)

PENATALAKSANAAN
KONSERVATIF

*
tirah baring
*
tidur alas keras/ orthopaedic mattress
*
analgetik
*
traksi pelvis (kontroversial)
OPERATIF
Indikasi : 1. Konservatif gagal
2. Gangguan motorik progresif
3. Serangan berulang-ulang
4. Kompresi kauda equina

11

NYERI NEUROPATIK
KLASIFIKASI
Berdasarkan letak lesi
Berdasarkan waktu
Berdasarkan
simetri/asimetri
Berdasarkan etiologi

BERDASARKAN LETAK LESI

1. Nyeri Deaferentasi:
- perifer: nyeri fantom, avulsi radiks
- sentral: nyeri talamik
2. Nyeri Simpatik:
- perifer: RSD
- sentral: Shoulder arm Syndrome
3. Nyeri Neuropatik perifer:
- Carpal tunnel Syndrome
- Neuralgia trigeminal,
Nyeri paska herpes
- Nyeri neuropatik diabetika

BERDASARKAN WAKTU

1. Akut :
- Neuralgia herpetika
- acute inflammatory demyelinating
neuropathy
2. Kronik;
- Cancer pain
- Neuropatik diabetika
- CTS

BERDASARKAN SIMETRI/ASIMETRI
Asimetri:
- neuralgia kranialis: * Trigeminal
* Glossopharyngeal
* Laryngeal
- kompresi saraf: HNP, CTS
- neuroma:
pasca trauma, pasca operasi
Simetri
- metabolik (DM, Beri-beri, Pellagra)
- Toksin (sitostatika, OAT, Logam berat)
- Reaksi Imun

BERDASARKAN ETIOLOGI
-

trauma
infark
tumor
infeksi

MANIFESTASI KLINIS

UMUM
- nyeri persisten atau paroksismal
- ada hubungan nyeri dengan kerusakan saraf
- ada selang waktu antara saat kerusakan dan
awitan nyeri
- adanya fenomena hipersensitivitas

KHUSUS
- stimulus independent pain
* shooting, burning, lancinating
- stimulus evoked pain
* causalgia, disestesia, hiperalgesia, allodinia,
* hiperpatia, parastesia

PENDEKATAN UMUM:
1. Tentukan letak lesi dan etiologinya
2. Terapi kausal merupakan terapi utama
3. Terapi berdasarkan mekanisme
4. Terapi simtomatik dengan tindakan multidisipliner
5. Tentukan kualitas dan intensitas nyeri
6. Buat catatan harian

JENIS TERAPI:
1. Terapi Non Invasif
2. Terapi Invasif