Anda di halaman 1dari 14

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.K

Usia

: 62 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMEA jurusan Adm. Pelabuhan

Pekerjaan

: Pensiunan Karyawan RS. Sarjito

Alamat

: Pondok Kopi

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 5 Desember
2012 pukul 10.00 di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan meminta resep
karena obatnya sudah habis.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk meminta
resep karena obat habis. Pasien datang sendiri, tidak ditemani oleh anggota
keluarga naik kendaraan bermotor.
Pasien menyatakan jika tidak minum obat, dirinya selalu merasa
cemas dan tidak bisa tidur. Selain itu pasien juga merasa sering berdebardebar, leher terasa kaku, dan pusing. Namun, jika sudah mengkonsumsi obatobatan tersebut pasien merasa dapat kembali dengan tenang dan nyaman, serta
1

Pasien cerai dengan istri pertamanya dan tidak menghasilkan keturunan. Keluhan pasien muncul sudah sekitar 20 tahunan.dapat tidur kembali. hubungan dengan anak yang pertama masih berjalan dengan baik sampai saat ini. Namun. sampai sekarang pasien sangat kesulitan untuk menemui anak yang kedua karena pasien merasa dihalang-halangi untuk bertemu ataupun tidak mau memberikan informasi tentang kehidupan anak keduanya pasien tersebut oleh keluarga besar mantan isterinya yang kedua sehingga pasien sudah tidak tahu kabar terkahir tentang anaknya tersebut. Namun. Pernikahan yang kedua dilakukan pada tahun 1987 dan menghasilkan dua orang anak. namun ayah pasien masih hidup sampai sekarang. Pasien menceritakan jika ada masalah dalam keluarga besarnya. Pasien menceritakan terdapat berbagai masalah di dalam pernikahannya. Karena merasa cocok dengan obatnya maka pasien rutin sebulan sekali untuk kontrol jika obat habis. Anak yang pertama diasuh oleh pasien dan anak kedua diasuh oleh mantan istrinya yang kedua. Pasien merupakan anak pertama dari sepuluh bersaudara. maka semua adikadiknya mengadu kepadanya dan pasien berusaha untuk mencari jalan keluar yang terbaik secara musyawarah bersama-sama dalam keluarga. Pasien menceritakan mereka bertemu pada saat keduanya sama-sama bekerja di RSUP Persahabatan. Kemudian pasien juga tidak terlalu menuntut tentang masalah pembagian harta gono-gini. Ibu pasien sudah meninggal. Akhirnya pasien menikah dengan istri ketiga ini yang berbeda 20 tahun dengan pasien pada tahun 1992. Awalnya pasien datang berobat ke psikiater RS Persahabatan oleh karena pasien merasa butuh sarana atau wadah untuk berbagi cerita keluh kesah masalah kehidupan pasien dan butuh solusi atau jalan keluar untuk tiap masalah yang dihadapi oleh pasien. sehingga pasien datang ke dokter jiwa. Pasien menceritakan perpisahan atau perceraian pada pernikahan yang kedua dikarenakan pasien merasa dituduh selingkuh oleh mantan istrinya. Pasien bekerja 2 .

Pasien merasa sangat lega dan beban terasa berkurang setelah bercerita tentang semua masalahnya. pasien mencoba bertahan dan memaafkan istrinya demi mempertahankan kehidupan rumah tangganya dan terutama demi anaknya yang masih kecil. Pasien sadar jika dirinya memiliki beban pikiran yang sangat banyak dan berat sehingga pasien sangat butuh orang lain untuk berbagi cerita dan memberikan jalan keluar yang terbaik untuk masalahnya tersebut. lalu pasien pindah lagi ke Jakarta. 3 . Kemudian masalah baru muncul lagi yang disebabkan oleh karena 3 minggu yang lalu pasien merasa dikhianati oleh istrinya. Seteah kejadian itu pasien semakin merasa tidak ada yang dapat diajak untuk sharing lagi selain ke dokter jiwa. Setelah itu kehidupan rumah tangganya berjalan seperti biasa lagi yang seolah-olah tidak ada apa-apa. Tinggal bersama seorang istri dan seorang anak yang masih berumur 6 tahun. Dalam hal pekerjaan pasien merasa selalu ingin mengerjakan tugas-tugas agar dapat terselesaikan dengan cepat. Pasien merasa sangat kecewa dan sangat terpukul. Biaya hidup sehari-hari di dalam keluarga didapatkan dari uang pensiunan pasien dan biaya pengobatan didapatkan dari ASKES. Pasien menemukan buku diary milik istrinya yang menceritakan bahwa ada pria lain yang sedang dekat dengan istrinya tersebut. Namun. Pasien merasa lebih nyaman tinggal di Jogjakarta karena selain biaya hidup lebih murah dan suasana dan udaranya juga lebih segar. Pasien tinggal dirumah milik pribadi.di RSUP Persahabatan dari tahun 1976 sampai dengan tahun 1996. kemudian pindah ke Jogjakarta dan bekerja di RS Sardjito sebagai staf rekam medik pada tahun 1997 sampai tahun 2006. pasien selama ini hanya memendamnya dengan sabar dan tidak mencoba untuk sharing atau bercerita kepada istrinya atau orang lain. Namun. Pasien menceritakan bahwa terkadang pasien memiliki konflik dengan mertua atau keluara besar dari istri pasien.

Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami riwayat trauma sampai gegar otak. Pasien menuturkan tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang merayapi. Pasien mengatakan bahwa tidak pernah merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. dan rasa mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Penilaian terhadap waktu. tempat. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika maupun alkohol. 3. pasien mengatakan pikirannya tidak pernah bisa dibaca oleh orang lain dan pikirannya disedot oleh makhluk asing.Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Pasien juga tidak pernah menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh pasien. aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan. Riwayat Gangguan Psikiatri Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya. Pasien mengaku sudah jarang berolahraga. Aktivitas sehari-hari masih dapat dilakukan sendiri seperti mandi. D. minum. Riwayat Gangguan Medik Ada riwayat hipertensi. kehilangan minat. Pasien tidak merasa dirinya adalah orang lain dan tidak merasa lingkungannya berbah menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada biasanya. makan. Pasien juga tidak pernah menggunakan zat psikoaktif (NAPZA). Pasien mengatakan tidak pernah mendengar suara atau bisikan-bisikan tanpa objek. Pasien tidak pernah melihat adanya penampakan atau bayangan yang hanya dilihat oleh pasien. Riwayat Pranatal 4 . 2. dan personal juga baik. C. dan memakai pakaian. sedangkan lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien.

Riwayat Masa Akhir Anak-Anak Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah dalam kehidupan sosial. Riwayat Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama seperti pasien. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa perkembangannya. Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga dan temanteman di lingkungan sekitarnya dengan baik.Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit selama masa kandungan dan proses persalinan. 7. 5. Hubungan dengan Keluarga Pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan keluarganya. Sarjito. 8. E. 3. 4. 6. Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai SMEA. 2. Riwayat Pekerjaan Pasien mengaku saat ini sudah pensiun dari pekerjaannya sebagai staf rekam medik di RS. Aktivitas Sosial Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien menceritakan bahwa biasanya pasien menggunakan kendaraan bermotor untuk pergi ke RSUP Persahabatan karena dekat dengan 5 . F. Riwayat Pendidikan Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai SMEA. tinggal dirumah milik pribadi bersama seorang istri dan seorang anak yang masih berumur 6 tahun. Riwayat Agama Pasien menganut agama Islam dan taat beribadah. Riwayat Situasi Sosial Sekarang Pasien saat ini berumur 62 tahun.

Saat ini pasien tidak bekerja. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Pasien mengatakan sangat berharap dapat sembuh. volume bicara normal. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif. tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Taraf pendidikan. Kualitas : Bicara spontan. STATUS MENTAL A. Empati : Biasa-biasa saja. Biaya pengobatan pasien menggunakan ASKES. perawatan diri cukup baik. Fungsi Intelektual/Kognitif 1. : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini. Keadaan Afektif 1. cukup wajar. Cara berjalan : Baik. Pasien berhasil menamatkan pendidikannya sampai SMA jurusan Administrasi Pelabuhan. warna kulit sawo matang. pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas. 2. artikulasi jelas dan pembicaraan terarah dan dapat dimengerti. C. hanya di rumah saja. Serta pasien menginginkan melihat anaknya tumbuh menjadi dewasa. Pembicaraan a. b. Deskripsi Umum 1. : Mood dan afek serasi. Kuantitas : Baik. : Luas. Mood 2. Pasien berharap dapat panjang umur. Keserasian 4.rumahnya. kontak mata baik. 6. Kesadaran Umum : Compos Mentis. penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya. 4. b. Selama ini pemenuhan kebutuhan sehari-hari di dalam keluarga berasal dari gaji pensiunan pasien. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor a. Afek 3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan. I. G. Penampilan Perempuan berusia 62 tahun. 3. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif. B. pengetahuan umum dan kecerdasan 6 . berpakaian cukup rapi. 5.

4. pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang pekerjaan pasien 10 tahun yang lalu. f. pasien dapat mengetahui sedang berada di RS Persahabatan Poliklinik Psikiatri. pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan pertanyaan seputar presiden Indonesia pertama dan saat ini. b. Pengetahuan Umum Baik. Waktu : Baik. Daya ingat segera Baik. Situasi : Baik. pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter. pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali lima nama benda yang diucapkan pemeriksa. pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain. pasien dapat mengetahui waktu saat berobat menjelang siang hari b.a. Orang : Baik. Taraf Pendidikan Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai SMA. Daya ingat jangka panjang Baik. c. 3. Tempat : Baik. Daya konsentrasi Baik. Daya ingat jangka pendek Baik. 7 . e. pasien mengetahui bahwa dia sedang berkonsultasi dan wawancara. Daya ingat a. Akibat hendaya daya ingat pasien Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik. g. c. 2. pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. Bakat Kreatif Pasien merupakan pernah menjadi staf rekam medik di RSUP Persahabatan. d. Pikiran Abstrak Baik. d. pasien dapat mengetahui arah ke RS Persahabatan dari rumahnya tanpa ditemani orang lain. Orientasi a. b. pasien mengerti makna peribahasa dari “air susu dibalas dengan air tuba” yang diberikan oleh pemeriksa.

E. Halusinasi dan ilusi Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi auditorik. gustatorik. pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik. koheren. taktil. 2. Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi. visual. Produktifitas : Baik. Kontinuitas : Baik. c. Arus Pikir a. F. Daya Nilai 1. Uji Daya Nilai Baik. b. b. pasien dapat menjawab dengan spontan bila diajukan pertanyaan oleh dokter. Depersonalisasi dan derealisasi Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi. olfaktorik.D. 3. 8 . Proses Pikir 1. G. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi. tidak terdapat halusinasi. Gangguan Persepsi 1. Penilaian Realitas Baik. Isi Pikiran a. pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik. Norma Sosial Baik. Ilusi : Tidak terdapat ilusi. 2. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham maupun gagasan mirip waham. Pengendalian Impuls Baik. 2. karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil yang sedang terpisahkan dengan ibunya maka pasien akan membantu anak tersebut dan melaporkan ke kantor polisi terdekat supaya dapat dikembalikan kepada orang tuanya.

5. Status Neurologis 1. tidak tenang. Namun. berjalan mondar-mandir tak tentu arah. Taraf Dapat Dipercaya Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini pasien sadar bahwa dia sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien rutin kontrol ke dokter untuk mendapatkan pengobatan. Status Generalis 1. leher terasa kaku. 4. 3. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.H. 6. Gangguan Khusus : Hipertensi. hubungan terhadap lingkungan sekitar baik-baik saja. Compos Mentis. 4. Gangguan Khusus : Tidak ada. 6. Sistem Urogenital : Tidak ditemukan kelainan. Pasien mempunyai hubungan yang kurang baik dengan keluarga. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ditemukan kelainan. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal. 2.  Pasien mengeluhkan merasa cemas. Tilikan/Insight Tilikan derajat 5. Sistem Kardiovaskular : Tidak ditemukan kelainan. 7. Keluhan muncul sejak 20 tahun yang lalu. Tanda Vital : Baik. pasien sadar bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang dideritanya disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri. berdebar  debar. S = afebris 3. Keadaan Umum 2. I. 5. N = 80 x/min RR = 20 x/min. J. : TD = 130/70 mmHg. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA  Pasien laki-laki usia 62 tahun datang untuk kontrol obatnya sudah habis. III. B. Sistem Gastrointestinal : Tidak ditemukan kelainan. tidak bisa tidur. PEMERIKSAAN FISIK A. dan pusing. II. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal. tanpa menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang. Tidak ada riwayat trauma pada kepala atau gangguan fungsi otak 9 .

seperti perceraian dengan istri pertama dan keduanya serta perselingkuhan istri  ketiganya. 10 . Pada pasien ini didapatkan gejala ringan dan menetap. Hubungan dengan keluarga kurang baik dan  hubungan dengan lingkungan sekitar baik. secara umum masih baik. Pasien tidak merasa dirinya adalah orang lain Pasien tidak merasa lingkungannya berbah menjadi lebih besar atau lebih  kecil daripada biasanya. Fungsi kognitif (orientasi waktu. Pasien merasa sangat membutuhkan teman berbagi cerita karena pasien tidak  bisa sharing oleh keluarga ataupun orang lain. aktivitas fisik  maupun mental yang berlebihan. tempat. Pasien berpendidikan dari SD sampai SMEA. dan rasa  mudah lelah. Pasien menuturkan tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada  yang merayapi. Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan. Status neurologik dalam batas normal Pasien tinggal bersama 1 orang anaknya dan istri. Pasien selalu ingin menyelesaikan pekerjaannya dengan cepat. begitu pula dengan pengendalian impuls masih baik. Tilikan pasien saat ini derajat 5. Anak yang paling kecil masih berumur 6 tahun. Pasien mengatakan pikirannya tidak pernah bisa dibaca oleh orang lain dan   pikirannya disedot oleh makhluk asing. Terdapat banyak masalah dalam kehidupan rumah tangga pasien. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan. Pasien dapat bekerja sebagai staf rekam medik di RSUP Persahabatan dan     RS Sardjito.    Pasien menyangkal riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol. Terdapat riwayat hipertensi yang terkontrol. Pasien menyangkal mendengar suara-suara aneh Pasien menyangkal mencium bau-bauan Pasien tidak pernah melihat adanya penampakan atau bayangan yang hanya  dilihat oleh pasien. disabilitas ringan dalam fungsi. dan situasi) pada pasien    masih baik. orang. kehilangan minat.

 Pada pasien ini terdapat kecemasan. dapat bersosialisasi dan dapat menempuh jenjang karier yang baik pula sehingga pasien bukan mengalami retardasi mental. kehilangan minat dan kegembiraan. Pasien juga tidak mengalami mood yang menurun. shingga pasien ini bukan gangguan mental organik (F. sehingga pasien ini dikatakan bukan menederita gangguan psikotik (F.IV. terdapat jantung berdebar-debar yaitu overaktivitas otonom. Terdapat ciri kepribadian anankastik.1).3). dan pusing yaitu ketegangan motorik.  Pada pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat. Diagnosis Aksis I  Pada pasien ini tidak memiliki riwayat trauma kepala yang menyebabkan adanya disfungsi otak.0). b. penurunan aktivitas fisik. dikarenakan pasien selalu ingin menyelesaikan pekerjaannya dengan cepat. 11 .2). Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1). FORMULASI DIAGNOSIS Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa a. maka pasien ini bukan menderita gangguan perasaan (F. maka pasien ini bukan menderita gangguan depresi. aktivitas fisik dan pembicaraan meningkat. Maka pada aksis I didapatkan gangguan cemas menyeluruh (F41. Karena pasien ini bukan menderita mania dan depresi.  Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol. maka pasien ini bukan pasien mania. Diagnosis Aksis II Pada masa kanak – kanak hingga dewasa pasien tumbuh dan berkembang dengan baik sebagaimana seumurannya.  Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas yang ditandai adanya halusinasi dan waham. Maka pada aksis II dapat didiagnosis pasien dengan ciri kepribadian anankastik.

Maka pada aksis III terdapat diagnosis riwayat hipertensi yang terkontrol. tidak lebih dari masalahharian yang biasa. V.5).  Pasien menuruti nasehat dokter agar memiliki hobi. Maka aksis V didapatkan GAF Scale 90-81. cukup puas. e. Aksis III : Riwayat hipertensi terkontrol. Saat ini pasien sudah pensiun dari pekerjaannya sebagai staf rekam medic di RSUP Persahabatan dan RS Sardjito. Maka pada aksis IV pada pasien ini terdapat masalah perselingkuhan dari istrinya yang ketiga sehingga terdapat masalah sosial.41.1). Diagnosis Aksis III Pada pemeriksaan fisik terdapat tekanan darah 130/70 mmHg dan status neurologis dalam batas normal. d. Diagnosis Aksis IV Pasien tinggal bersama 1 orang anaknya dan istri. berfungsi baik. Anak yang paling kecil masih berumur 6 tahun. VII. Psikologis : Terdapat kecemasan Sosioekonomi : Terdapat masalah sosial. 12 . Aksis V : GAF Scale 90 – 81. Diagnosis Aksis V Pada pasien ini didapatkan gejala minimal. DAFTAR PROBLEM Organobiologik : Hipertensi yang terkontrol. VI. Prognosis ke Arah Baik  Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.c. Aksis IV: : Terdapat masalah sosial yaitu perselingkuhan dari istri ketiganya. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh dalam Remisi (F. Hubungan dengan keluarga besar istri ketiga kurang baik. Aksis II : Ciri kepribadian anankastik (F60.  Respon terhadap pengobatan baik. Pasien mengatakan telah bercerai istri pertama dan keduanya dan saat ini pasien merasa sangat kecewa dan terpukul dengan istri ketiganya karena telah berselingkuh. PROGNOSIS a.

Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. PT Nuh Jaya.  Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa terganggu segera kontrol ke dokter. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. SpKJ. DAFTAR PUSTAKA 1. dapat disimpulkan prognosis pasien adalah: Ad vitam : bonam. Maslim. Maslim. PT Nuh Jaya. TERAPI a. Jakarta. Dr. Prognosis ke Arah Buruk  Perjalanan penyakit sudah berlangsung 20 tahunan. 13 . Ad functionam : dubia ad bonam.  Keluarga kurang mendukung untuk kesembuhan pasien. Jakarta. 2001. Cetakan pertama. 2007. Edisi ketiga.  Pasien dianjurkan untuk lebih rileks. Psikoterapi Pada pasien :  Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan. Dr. c.b.  Terdapat masalah dengan sosial karena perselingkuhan istri ketiganya. SpKJ. Rusdi. 2. Psikofarmaka  Ludionil 1 x 10 mg  Frixitas 1 x 0.  Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan.5 mg  Clobazam 1 x 10 mg  Cardiovask 1 x 5 mg  Neurodex 1 x 1 mg b. Rusdi. VIII. Ad sanationam : dubia ad malam. Berdasarkan data-data di atas.

14 .