Anda di halaman 1dari 7

1.

1 kulit
Anatomi Kulit Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu: lapisan
epidermis, lapisan dermis, dan lapisan subkutis. Lapisan epidermis terdiri atas:
(1) Stratum korneum (lapisan tanduk) merupakan lapisan kulit yang terluar dan terdiri atas sel-sel
gepeng yang mati, tidak berinti, dan keratin.
(2) Stratum lusidum merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang telah
menjadi protein.
(3) Stratum granulosum (lapisan keratohialin) yaitu dua atau tiga lapis selsel gepeng dengan
sitoplasma butir kasar dan berinti di antaranya.
(4) Stratum spinosum (stratum Malphigi) terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal
dengan besar yang berbeda akibat adanya proses mitosis.
(5) Stratum basale terbentuk oleh sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal dan
berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan dermis berada di bawah lapisan epidermis dan lebih
tebal daripada lapisan epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan
elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian yaitu:
a. Pars papilare, yaitu bagian yang menonjol ke epidermis yang berisi ujung serabut saraf dan
pembuluh darah.
b. Pars retikulare, yaitu bagian yang menonjol ke arah subkutan yang berisi serabut-serabut
penunjang misalnya: serabut kolagen, elastin, dan retikulin. Lapisan subkutis adalah
kelanjutan dermis yang terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel lemak. Lapisan sel-sel
lemak disebut panikulus adiposa yang berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini

terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening.

Adneksa Kulit
Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut, dan kuku.
• Kelenjar kulit di lapisan dermis terdiri atas:
 Kelenjar keringat (glandula sudorifera) ada dua jenis yaitu kelenjar ekrin yang kecil
terletak dangkal di dermis dengan sekret yang encer dan kelenjar apokrin yang lebih besar
terletak lebih dalam dengan sekret lebih kental.
 Kelenjar palit (glandula sebasea) terletak di seluruh permukaan kulit manusia kecuali
telapak tangan dan kaki. Kelenjar ini disebut juga kelenjar holokrin karena tidak berlumen

dan sekretnya berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar. yaitu lanugo merupakan rambut halus tidak berpigmen pada bayi dan terminal merupakan rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen serta mempunyai medula pada orang dewasa. 1. dan infeksi HSV tipe I pada orallabial lebih sering kambuh daripada infeksi HSV tipe II di daerah oral.2. fase anagen (pertumbuhan) berlangsung 2-6 tahun dengan kecepatan sekitar 0. menyebabkan demam seperti pilek dengan menimbulkan luka di bibir semacam sariawan. bagian yang terbuka di atas dasar jaringan lunak kulit pada ujung jari disebut badan kuku (nail plate).1 Definisi Herpes Simpleks Herpes simpleks adalah infeksi akut yang disebabkan oleh herpes simpleks virus (HSV) tipe I atau tipe II yang ditandai dengan adanya vesikel yang berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa pada daerah dekat mukokutan.35mm per hari.2 Epidemiologi Herpes Simpleks Penyakit herpes simpleks tersebar kosmopolit dan menyerang baik pria maupun wanita dengan frekuensi yang tidak berbeda. infeksi HSV tipe II pada daerah genital lebih sering kambuh daripada infeksi HSV tipe I di daerah genital. Pembagian tipe I dan II berdasarkan karakteristik pertumbuhan pada media kultur. Infeksi genital yang berulang 6 kali lebih sering daripada infeksi berulang pada oral-labial. HSV tipe 1. Bagian kuku yang terbenam dalam kulit jari disebut akar kuku (nail root). dan yang paling ujung adalah bagian kuku yang bebas.2.Walaupun begitu infeksi dapat terjadi di mana saja pada kulit dan infeksi pada satu area tidak menutup kemungkinan bahwa infeksi dapat menyebar ke bagian lain. HSV tipe I sering dihubungkan dengan infeksi oral sedangkan HSV tipe II dihubungkan dengan infeksi genital. 1. • Kuku adalah bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang menebal. sedangkan infeksi HSV tipe II biasa terjadi pada dekade II atau III dan berhubungan dengan peningkatan aktivitas seksual. HSV-2 ini umumnya ditularkan melalui hubungan seksual. Virus ini juga sesekali muncul di mulut. HSV dapat menimbulkan infeksi di bagian tubuh lainnya seperti di mata dan otak. Semakin seringnya infeksi HSV tipe I .2 Herpes Simpleks 1.3 Etiologi Herpes Simpleks Herpes simpleks virus (HSV) tipe I dan II merupakan virus herpes hominis yang merupakan virus DNA. yang muncul luka-luka di seputar penis atau vagina.2. Fase telogen (istirahat) berlangsung beberapa bulan. 2. HSV jenis ini ditularkan melalui ciuman mulut atau bertukar alat makan seperti sendok – garpu (misalnya suap-suapan dengan teman). dapat menyebabkan luka di daerah alat vital sehingga suka disebut genital herpes. Kuku tumbuh dengan kecepatan sekitar 1mm per minggu. antigenic marker dan lokasi klinis tempat predileksi. Dalam kasus yang langka. Di antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen 1. Rambut tumbuh secara siklik. Infeksi primer oleh herpes simpleks virus (HSV) tipe I biasa pada usia anak-anak. HSV tipe 2. • Rambut memliki bagian yang terbenam dalam kulit (akar rambut) dan bagian yang berada di luar kulit (batang rambut). HSV 2 ini juga bisa menginfeksi bayi yang baru lahir jika dia dilahirkan secara normal dari ibu penderita herpes. Virus tipe 1 ini juga bisa menimbulkan luka di sekitar alat kelamin. Ada dua tipe rambut. 1.

Demam 3. Infeksi rekuren: pengaktifan kembali HSV oleh berbagai macam rangsangan (sinar UV. angka kematian seluruhnya sebesar 50%. pemaparan cahaya matahari 2. urogenital 70-90%. Herpes neonatal merupakan infeksi HSV-2 pada bayi yang baru lahir. b) Herpes neonatal/kongenital. Sedangkan HSV tipe II di daerah labialis 10-20%. herpetic whitlow pada usia< 20 tahun. Pada infeksi primer kebanyakan tanpa gejala dan hanya dapat dideteksi dengan kenanikan titer . demam.di daerah genital dan infeksi HSV tipe II di daerah oral kemungkinan disebabkan oleh kontak seksual dengan cara oral-genital. Dari kasus yang tidak diobati. c) Herpes Labialis. Infeksi herpes genetalis dapat mengalami kekambuhan dan beberapa kasus kekambuhan bersifat asimtomatik. Masa inkubasi pendek(sekitar 3-5 hari) dan lesi-lesi menyembuh dalam 2-3 minggu. Penekanan sistem kekebalan 5.4 Patogenesis Herpes Simpleks Infeksi primer: HSV masuk melalui defek kecil pada kulit atau mukosa dan bereplikasi lokal lalu menyebar melalui akson ke ganglia sensoris dan terus bereplikasi. Vesikel pecah. Obat-obatan atau makanan tertentu HSV-1 dapat menyebabkan: a) Gingivostomatitis herpetik akut. meninggalkan tukak yang rasanya sakit dan menyembuh tanpa jaringan parut. Dengan penyebaran sentrifugal oleh saraf-saraf lainnya menginfeksi daerah yang lebih luas. biasanya pada perbatasan mukokutan bibir. Untuk menghindari infeksi. Lesi-lesi dapat kambuh kembali secara berulang pada berbagai interval waktu. dan perineum wanita. dengan karakteristik kambuhnya penyakit di tempat yang sama. virus yang dikeluarkan dapat menularkan infeksi pada pasangan seksual seseorang yang telah terinfeksi. Suatu infeksi awal HSV-1 yang menyerang kornea mata dan dapat mengakibatkan kebutaan. virus menyerang ganglion saraf. Herpes genetalis ditandai oleh lesi-lesi vesikuloulseratif pada penis pria atau serviks. Terjadi pengelompokan vesikel-vesikel lokal. Lesi terasa sangat nyeri dan diikuti dengan demam. Stres fisik/emosional 4. malaise. herpetic whitlow pada usia> 20 tahun. dan limfadenopati inguinal. b) Keratojungtivitis. urogenital 1030%. dan tahap kedua. vagina. Virus HSV-2 ini ditularkan ke bayi baru lahir pada waktu kelahiran melalui kontak dengan lesilesi herpetik pada jalan lahir. 1. Setelah infeksi primer HSV masuk dalam masa laten di ganglia sensoris. infeksi HSV tipe I pada daerah labialis 80-90%. Faktor Penyebab Penyakit Herpes Simplek Timbulnya penyakit herpes bisa dipicu oleh: 1. dan neonatal 30%. HSV-2 a) Herpes Genetalis. cepat marah dan limfadenopati lokal. Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak kecil (usia 1-3 tahun) dan terdiri atas lesi-lesi vesikuloulseratif yang luas dari selaput lendir mulut. dilakukan persalinan melalui bedah caesar terhadap wanita hamil dengan lesi-lesi herpes genetalis. Bersifat simtomatik ataupun asimtomatik. Infeksi herpes neonatal hampir selalu simtomatik. infeksi HSV ada dua tahap: infeksi primer. demam) sehingga menyebabkan gejala klinis. dan neonatal 70%.2. disuria. vulva.

demam) akan mengaktifasi kembali virus tersebut yang akan berjalan turun melalui saraf perifer ke tempat yang telah terinfeksi sehingga terjadi infeksi rekuren. Virus dapat menyebar melalui udara via droplets. Pada tahap infeksi rekuren yang biasa terjadi dalam waktu 3 bulan setelah infeksi primer. rasa gatal. atau kontak dengan cairan yang mengandung virus seperti ludah. Setiap vesikel tersebut berukuran sama besar. kontak langsung dengan lesi. Gejala yang timbul 3 sampai 7 hari atau lebih setelah kontak yaitu: kulit yang lembek disertai nyeri. abrasi) atau perubahan sistemik (misalnya: menstruasi. Virus akan bereplikasi di tempat infeksi primer lalu viron akan ditransportasikan oleh saraf via retrograde axonal flow ke ganglia dorsal dan masuk masa laten di ganglion. Tenaga kesehatan yang sering terpapar dengan sekresi oral merupakan orang yang paling sering terinfeksi. Trauma kulit lokal (misalnya: paparan sinar ultraviolet. Lama waktu viral shedding pada tiap episode serangan HSV berbeda-beda. kelelahan. Seperti kebanyakan infeksi virus. dan nyeri sendi) dan pada saat separuh serangan awal infeksi primer. dan demam adalah karakteristik gejala prodormal. Infeksi HSV dapat menyebar ke bagian kulit mana saja. penurunan nafsu makan. Mukosa membran pada daerah yang lesi mengeluarkan eksudat yang dapat mengakibatkan terjadinya krusta. Vesikel pada infeksi primer HSV lebih banyak dan menyebar dibandingkan infeksi yang rekuren. atau rasa terbakar akan timbul sebelum terjadi lesi pada daerah yang terinfeksi.lemah. keparahan penyakit meningkat seiring bertambahnya usia. walaupun > 75 % penderita dengan infeksi primer tersebut tanpa gejala. pusing. Nyeri lokal. Krusta tersebut akan meluruh dalam waktu sekitar 8 hari lalu kulit tersebut akan reepitelisasi dan berwarna merah muda. Seorang individu dapat terkena infeksi HSV karena adanya transmisi dari seorang individu yang seropositif. maka viral shedding cenderung lebih lama yaitu sekitar 12 hari dengan puncaknya ketika muncul gejala prodormal (demam. misalnya: mengenai jari-jari tangan (herpetic whitlow) terutama pada dokter gigi dan perawat yang melakukan kontak kulit dengan penderita. berlawanan dengan vesikel pada herpes zoster yang beragam ukurannya. Viral shedding pada tahap asimptomatik berlangsung episodik dan singkat yaitu sekitar 24-48 jam dan sekitar 1-2 % wanita hamil dengan riwayat HSV rekuren akan mengalami periode ini selama proses persalinan.antibody IgG. parestesia ringan. Cara penularan: Transmisi HSV kepada individu yang belum pernah terinfeksi sebelumnya terjadi ketika virus mengalami multiplikasi di dalam tubuh host (viral shedding). dimana transmisi tersebut dapat . Bisa juga mengenai para pegulat (herpes gladiatorum) maupun olahraga lain yang melakukan kontak tubuh (misalnya rugby) yang dapat menyebar ke seluruh anggota tim. Pada infeksi primer dimana dalam tubuh host belum terdapat antibodi terhadap HSV. Lesi tersebut akan bertahan selama 2 sampai 4 minggu kecuali terjadi infeksi sekunder dan akan sembuh tanpa jaringan parut. Viral shedding pada episode I non primer lebih singkat yaitu sekitar 7 hari dan karena pada tahap ini telah terbentuk antibodi terhadap HSV maka gejala yang ditimbulkan lebih ringan dan kadang hanya berupa demam maupun gejala sistemik singkat. viral shedding berlangsung selama 4 hari dengan puncaknya pada saat timbul gejala prodormal dan pada tahap awal serangan. Gejala berupa rasa gatal atau terbakar terjadi selama 2 sampai 24 jam dan dalam 12 jam lesi tersebut berubah dari kulit yang eritem menjadi papula hingga terbentuk vesikel berbentuk kubah yang kemudian akan ruptur menjadi erosi pada daerah mulut dan vagina atau erosi yang ditutupi oleh krusta pada bibir dan kulit.

dan cairan genital (3. .Kelainan klinis yang dijumpai berupa vesikel berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa. Bayi dengan infeksi HSV antenatal mempunyai angka mortalitas ± 60 % dan separuh dari yang hidup tersebut akan mengalami gangguan syaraf pusat dan mata.2. infeksi rekuren dan asimptomatik 0-4%. berisi cairan jernih dan menjadi seropurulen. calsifikasi intracranial. Infeksi primer yang terjadi pada masa-masa akhir kehamilan akan memberikan prognosis yang lebih buruk karena tubuh ibu belum sempat membentuk antibodi (terbentuk 3-4 minggu setelah virus masuk tubuh host) untuk selanjutnya disalurkan kepada fetus sebagai suatu antibodi neutralisasi transplasental dan hal ini akan mengakibatkan 3057% bayi yang dilahirkan terinfeksi HSV dengan berbagai komplikasinya (mikrosefali. fase laten dan infeksi rekuren. semen. Adanya kontak bahan-bahan tersebut dengan kulit atau mukosa yang luka atau pada beberapa kasus kulit atau mukosa tersebut maka virus dapat masuk ke dalam tubuh host yang baru dan mengadakan multiplikasi pada inti sel yang baru saja dimasukinya untuk selanjutnya menetap seumur hidup dan sewaktuwaktu dapat menimbulkan gejala khas yaitu timbulnya vesikel kecil berkelompok dengan dasar eritem.berlangsung secara horisontal dan vertikal. chorioretinitis dan ensefalitis). hidrosefalus. Pada infeksi primer herpes simpleks tipe I tempat predileksinya pada daerah mulut dan hidung pada usia anak-anak. Sedangkan infeksi primer herpes simpleks virus tipe II tempat predileksinya daerah pinggang ke bawah terutama daerah genital. tetapi herpes simpleks virus dapat ditemukan dalam keadaan tidak aktif pada ganglion dorsalis. Perbedaan dari ke-dua metode transmisi tersebut adalah sebagai berikut : 1. 90% infeksi HSV neonatal terjadi saat intrapartum yaitu ketika bayi melalui jalan lahir dan berkontak dengan lesi maupun cairan genital ibu. Horisontal Transmisi secara horisontal terjadi ketika seorang individu yang seronegatif berkontak dengan individu yang seropositif melalui vesikel yang berisi virus aktif (81-88%). Periode antenatal bertanggung jawab terhadap 5 % dari kasus HSV pada neonatal.6-25%). misalnya demam. episode I non primer 35% . ulkus atau lesi HSV yang telah mengering (36%) dan dari sekresi cairan tubuh yang lain seperti salivi. Ibu dengan infeksi primer mampu menularkan HSV pada neonatus 50 %. Pada fase laten penderita tidak ditemukan kelainan klinis. 2. Transmisi ini terutama terjadi pada saat ibu mengalami infeksi primer dan virus berada dalam fase viremia (virus berada dalam darah) sehingga secara hematogen virus tersebut dalam masuk ke dalam plasenta mengikuti sirkulasi uteroplasenter akhirnya menginfeksi fetus. intrapartum dan postnatal.5 Gejala Klinis Herpes Simpleks Infeksi herpes simpleks virus berlangsung dalam tiga tahap: infeksi primer. malaise dan anoreksia. dapat menjadi krusta dan dapat mengalami ulserasi. 1. Vertikal Transmisi HSV secara vertikal terjadi pada neonatus baik itu pada periode antenatal. Infeksi primer berlangsung lebih lama dan lebih berat sekitar tiga minggu dan sering disertai gejala sistemik. apabila infeksi terjadi pada trimester I biasanya akan terjadi abortus dan pada trimester II akan terjadi kelahiran prematur. Periode infeksi primer ibu juga berpengaruh terhadap prognosis si bayi.

Pada daerah genital harus dibedakan dengan ulkus durum. jaringan parut. Tes Tzanck dapat diselesaikan dalam waktu 30 menit atau kurang. vesikel yang menyebar luas ke seluruh tubuh. 1. beri minyak emersi dan tutupi dengan gelas penutup. pertimbangkan untuk menggunakan asiklovir 400 mg atau valasiklovir 1000 mg oral setiap hari selama satu tahun. Infeksi rekuren dapat timbul pada tempat yang sama atau tempat lain di sekitarnya. esophagitis. ekzema herpeticum. Tes serologi menggunakan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) spesifik HSV tipe II dapat membedakan siapa yang telah terinfeksi dan siapa yang berpotensi besar menularkan infeksi.Pada wanita hamil diberi vaksin HSV sedangkan pada bayi yang terinfeksi HSV disuntikkan asiklovir intra vena. ekzema herpetikum. 1. herpeticwhithlow. Untuk terapi sistemik digunakan asiklovir.Pengobatan oral preparat asiklovir dengan dosis 5x200mg per hari selama 5 hari mempersingkat kelangsungan penyakit dan memperpanjang masa rekuren. penyakit tangan-kaki-mulut. valasiklovir. atau famsiklovir. virunguent-P) atau preparat asiklovir (zovirax).Sedangkan diagnosa banding HSV tipe II yaitu chancroid.2.7 Diagnosa Banding Herpes Simpleks Herpes simpleks pada daerah sekitar mulut dan hidung harus dibedakan dengan impetigo vesikobulosa. Giemsa) selama beberapa detik. dan eritema multiforme. atau kultur. Jika pasien mengalami rekuren enam kali dalam setahun. infeksi neonatus. dan ensefalitis. Jika positif terinfeksi hasilnya berupa keratinosit yang multinuklear dan berukuran besar berwarna biru.2. . Wright. Dengan tes Tzanck dengan pewarnaan Giemsa dapat ditemukan sel datia berinti banyak dan badan inklusi intranuklear. Untuk obat oles digunakan lotion zinc oxide atau calamine.Pada keadaan tidak ada lesi dapat diperiksa antibodi HSV.Selanjutnya beri pewarnaan (5% methylene blue. gatal dan nyeri. keratitis. ulkus mole dan ulkus mikstum.8 Penatalaksanaan Herpes Simpleks Pada lesi yang dini dapat digunakan obat topikal berupa salap/krim yang mengandung preparat idoksuridin (stoxil. 1. mikroskop elektron. hubungan seksual) lalu mencapai kulit sehingga menimbulkan gejala klinis yang lebih ringan dan berlangsung sekitar tujuh sampai sepuluh hari disertai gejala prodormal lokal berupa rasa panas. sifilis.2.2.9 Komplikasi Herpes Simpleks Komplikasinya yaitu: pioderma. diagnosa banding HSV tipe I yaitu stomatitis aftosa. herpes gladiatorum (pada pegulat yang menular melalui kontak).Pada tahap infeksi rekuren herpes simpleks virus yang semula tidak aktif di ganglia dorsalis menjadi aktif oleh mekanisme pacu (misalnya: demam. komplikasi herpes simpleks adalah herpes ensefalitis atau meningitis tanpa ada kelainan kulit dahulu.Caranya dengan membuka vesikel dan korek dengan lembut pada dasar vesikel tersebut lalu letakkan pada gelas obyek kemudian biarkan mongering sambil difiksasi dengan alkohol atau dipanaskan. Identifikasi virus dengan PCR. viruguent. dan erupsi oleh obatobatan.6 Pemeriksaan Penunjang Herpes Simpleks Herpes simpleks virus (HSV) dapat ditemukan pada vesikel dan dapat dibiakkan. 1. dan impetigo.Pemberian parenteral asiklovir atau preparat adenine arabinosid (vitarabin) dengan tujuan penyakit yang lebih berat atau terjadi komplikasi pada organ dalam. infeksi. cuci dan keringkan.

selanjutnya dilakukan kultur servik setiap minggu mulai dari minggu ke-34 kehamilan pada ibu hamil dengan riwayat infeksi HSV serta pemberian terapi antivirus supresif (diberikan setiap hari mulai dari usia kehamilan 36 minggu dengan acyclovir 400mg 3×/hari atau 200mg 5×/hari) yang secara signifikan dapat mengurangi periode rekurensi selama proses persalinan (36% VS 0%). o Pencegahan kontak dengan saliva penderita HSV dapat dilakukan dengan menghindari berciuman dan menggunakan alat-alat makan penderita serta menggunakan obat kumur yang mengandung antiseptik yang dapat membunuh virus sehingga menurunkan risiko tertular. dan wanita tersebut harus memberi tahu pada dokter kandungannya jika mereka mempunyai gejala atau tanda infeksi HSV pada daerah genitalnya 1.Pada orang dengan gangguan imunitas.Periode postnatal bertanggungjawab terhadap 5-10% kasus infeksi HSV pada neonatal.1. o Cucilah seprai. 2.2.3 efloresensi (Lampiran buku merah kulit) . infeksi primer HSV-II 17%. yakni masa penyakit berlangsung lebih singkat dan rekuren lebih jarang. HSV-II rekuren 0%) dan juga karena kontak neonatus dengan tenaga kesehatan yang terinfeksi HSV. Pencegahan transmisi HSV secara horisontal a) Higiene Personal o Sering membersihkan diri dengan mandi menggunakan air yang bersih. Penderita HSV harus menghindari kontak dengan orang lain saat tahap akut sampai lesi sembuh sempurna. hasil kultur terakhir tetap positif dan terdapat lesi aktif di daerah genital maka kelahiran secara sesar menjadi pilihan utama. o Ganti pakaian satu hari minimal 2 kali sehabis mandi agar tubuh tetap terjaga kebersihannya. Pemilihan metode pencegahan yang tepat sesuai dengan model transmisinya dapat menurunkan angka kejadian dan penularan infeksi HSV. HSV-I rekuren 18%. Namun apabila sampai menjelang persalinan. handuk dan pakaian yang dipakai dengan air yang bersih dan menggunakan deterjen. infeksi dapat menyebar ke organ-organ dalam dan dapat berakibat fatal.10 Prognosis Herpes Simpleks Pengobatan dini dan tepat memberi prognosis yang lebih baik. Pencegahan transmisi HSV secara vertikal dapat dilakukan dengan deteksi ibu hamil dengan screning awal di usia kehamilan 14-18 minggu. b) Sanitasi lingkungan o Menjaga lingkungan agar tetap bersih o Menggunaan air bersih yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan. Infeksi ini terjadi karena adanya kontak antara neonatus dengan ibu yang terinfeksi HSV (infeksi primer HSV-I 100%. Idealnya saat musim panas mandi 2 kali pagi dan sore. Infeksi di daerah genital pada wanita hamil dapat menyerang bayinya.2.11 Pencegahan 1. 1. Prognosis akan lebih baik seiring dengan meningkatnya usia seperti pada orang dewasa.