Anda di halaman 1dari 7

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama

: Merryl Esther Yuliana Wantah, S.Ked

NIM

: 1161050125

Tanggal

: 22 Juli 2015

Penguji

: DR. Med. dr. Jannes Frits Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. CL

Jenis Kelamin : Perempuan
Usia

: 19 tahun

Pekerjaaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Semangka Blok B 18 komplek Depkes II RT 003/RW 006
Kel. Jati Bening, Kec. Pondok Gede.

Status

: Belum Menikah

Suku

: Sunda

Pendidikan terakhir : SMA
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 20 Juni 2015 secara autoanamnesis.
Keluhan utama

: Mata kanan merah

Keluhan tambahan : Mata kanan terasa seperti ada yang mengganjal, nyeri, gatal
minimal dan berair.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik mata RS. UKI dengan keluhan mata kanan merah
sejak ± 4 hari yang lalu. Keluhan ini berlangsung terus-menerus dan semakin hari
semakin merah. Pasien juga merasa mata kanan terasa seperti ada yang mengganjal
gatal minimal, nyeri dan berair. Pasien sudah mencoba mengurangi keluhan dengan
memberikan obat tetes mata visine namun tidak ada perbaikan. Pasien memiliki
STATUS UJIAN I.P. MATA

Page 1

Riwayat trauma dan riwayat penggunaan obat jangka panjang disangkal. silau . Keluhan penurunan pengelihatan. Riwayat darah tinggi dan diabetes disangkal. STATUS MATA 1. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Sakit ringan Kesadaran : Compos mentis IV. Pemeriksaan Umum Pemeriksaan umum OD OS Tenang Tenang Sakit ringan Tidak Sakit Simetris Simetris Baik ke segala arah Baik ke segala arah Luas Luas (inspeksi dan palpasi) Keadaan sekitar mata Keadaan mata umumnya Kedudukan bola mata Gerakan bola mata Lapang pandang STATUS UJIAN I. MATA Page 2 . pengelihatan ganda. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal.kebiasaan mengucek mata. dan mata mengeluarkan sekret disangkal. Pasien memiliki kebiasaan mengucek mata. III. Keluhan sakit kepala dan sakit saluran pernapasan disangkal. Riwayat Kebiasaan Pribadi Penggunaan lensa kontak disangkal. Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak menggunakan kacamata maupun lensa kontak.P. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

P. MATA kulit Ektropion (-) Ektropion (-) Entropion (-) Entropion (-) Krusta (-) Krusta (-) Ulkus (-) Hiperemis (+) Ulkus (-) Hiperemis (-) Sikatrik (-) Sikatrik (-) Papil (-) Papil (-) Tumor (-) Tumor (-) Hipertrofi Folikel (+) Folikel (-) Page 3 . Pemeriksaan Sistematik OD OS Acies visus § Tanpa koreksi 1.0 § Besar koreksi - - § Sesudah - - - - - - Kacamata Sendiri Supersilia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran Silia baik merata Pertumbuhan dan penyebaran baik merata Pertumbuhan dan penyebaran baik merata baik merata Normal Normal Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan warna kulit kulit Edema (-) Edema (-) Tumor (-) Tumor (-) Ptosis (-) Hiperemis Ptosis (-) Warna sesuai dengan warna dikoreksi § Baca dekat Palpebra superior/inferior Margo palpebra suerior/inferior Konjungtiva tarsalis sup/inf STATUS UJIAN I.2.0 1.

RCTL (+) Jernih 2mm.P. isokor. Sinekia (-) Bulat. MATA Page 4 . RCL (+). RCTL (+) Jernih Kekeruhan (-) Kekeruhan (-) Tes Bayangan (-) Tes Bayangan (-) § Sensibilitas Sklera COA Iris STATUS UJIAN I. RCL (+).Konjungtiva bulbi Konjungtiva forniks Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (-) Injeksi silier (-) Injeksi silier (-) Pinguekula (-) Pinguekula (-) Pterigium (-) Hiperemis (+) Pterigium (-) Hiperemis (-) Sikatrik (-) Sikatrik (-) Papil (-) Papil (-) Tumor (-) Tumor (-) Folikel (+) Folikel (-) Jernih Jernih Kornea § Kejernihan § Infiltrat - - § Ulkus - - § Erosi - - § Sikatriks - - § Neovaskularisasi - - § Fluoresin tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Warna putih Warna putih Sikatriks (-) Sikatriks (-) Dalam Dalam Hipopion (-) Hipopion (-) Hifema (-) Radier Hifema (-) Radier Warna coklat Warna coklat Pupil Sinekia (-) Bulat. isokor. Lensa 2mm.

UKI dengan keluhan mata kanan merah sejak ± 4 hari yang lalu. pada mata kanan dan kiri didapatkan : OD OS Acies visus § Tanpa koreksi 1. Keluhan ini berlangsung terus-menerus dan semakin hari semakin merah.0 § Besar koreksi - - § Sesudah dikoreksi - - § Baca dekat - - Kacamata Sendiri Supersilia - - Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran baik Silia baik merata Pertumbuhan dan penyebaran merata Pertumbuhan dan penyebaran baik baik merata merata Normal Normal Warna sesuai dengan warna kulit Warna sesuai dengan warna kulit Hiperemis Warna sesuai dengan warna kulit Hiperemis (+) Hiperemis (-) Hipertrofi Folikel (+) Injeksi konjungtiva (+) Folikel (-) Injeksi konjungtiva (-) Palpebra superior/inferior Margo palpebra suerior/inferior Konjungtiva tarsalis sup/inf Konjungtiva bulbi STATUS UJIAN I.P. Pasien sudah mencoba mengurangi keluhan dengan memberikan obat tetes mata visine namun tidak ada perbaikan.0 1. nyeri dan berair. MATA Page 5 . Pasien memiliki kebiasaan mengucek mata. Riwayat penyakit dahulu : Disangkal STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Dalam pemeriksaan oftalmologis. RESUME Pasien datang ke Poliklinik mata RS. Pasien juga merasa mata kanan terasa seperti ada yang mengganjal gatal minimal.V.

STATUS UJIAN I. PENGOBATAN DAN TINDAKAN § Medikasi : a. Antivirus  Trifluridine (viropic) 1 gtt/ 2jam selama 7 hari lalu dilanjutkan 1 gtt /4jam selama 7 hari. MATA Page 6 . isokor. Sinekia (-) Bulat. RCL (+). RCL (+). DIAGNOSA BANDING Konjungtivitis Bakteri OD Konjungtivitis Alergi OD VII. RCTL (+) Jernih 2mm.Konjungtiva forniks Hiperemis (+) Hiperemis (-) Folikel (+) Folikel (-) Jernih Jernih Kornea § Kejernihan § Infiltrat - - § Ulkus - - § Erosi - - § Sikatriks - - § Neovaskularisasi - - § Fluoresin tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Warna putih Warna putih Sikatriks (-) Sikatriks (-) Dalam Dalam Hipopion (-) Hipopion (-) Hifema (-) Radier Hifema (-) Radier Warna coklat Warna coklat Pupil Sinekia (-) Bulat.P. RCTL (+) Jernih § Sensibilitas Sklera COA Iris VI. isokor. DIAGNOSA KLINIK Konjungtivitis Viral OD VIII. Lensa 2mm.

e. Pasien harus menjaga kebersihan mata dan tangan. Jika pasien menggunakan kontak lensa. PEMERIKSAAN ANJURAN § Slit lamp § Pemeriksaan kerokan konjungtiva dan eksudat § Tes anel X. Jika memakai tisu untuk membersihkan mata harus langsung di buang ketempat sampah. PROGNOSA Ad Vitam Ad Sanationum Ad Functionum STATUS UJIAN I.P.b. Tidak boleh bertukaran handuk atau sapu tangan. pasien dapat control kembali. pasien jangan menggunakannya terlebih dahulu sampai mata kembali sehat. KOMPLIKASI § Blefarokonjungtivitis § Keratokonjungtivitis XII. b. c. § Polydex ED 6x1 tetes OD Edukasi : a. f. Jika pasien merasakan keluhan. d. Pasien tidak boleh mengucek mata. MATA OD OS Bonam Dubia at bonam Dubia at bonam Bonam Dubia at bonam Dubia at bonam Page 7 . IX.