Anda di halaman 1dari 37

PEDOMAN ESC 2013 UNTUK

PENATALAKSANAAN PENYAKIT ARTERI
KORONER STABIL

DISUSUN OLEH:
Sari Rahayu 1102090136
PEMBIMBING:
dr. Achmad Nur Islam
KONSULEN:
Dr. dr. Andi Salahuddin, Sp.An
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF
DAN MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2014

PEDOMAN ESC 2013 UNTUK
PENATALAKSANAAN PENYAKIT
ARTERI KORONER STABIL
2013 ESC GUIDELINES THE MANAGEMENT OF STABLE CORONARY ARTERY
DESEASE-ADENDA
GILLES MONTALESCOT, UDO SECHTEM, STEPHAN ACHENBACH, FELICITA ANDREOTTI, CHRIS ARDEN,
ANDRZEJ BUDAJ, RAFFAELE BUGIARDINI, FLIPPO CREA, THOMAS CUISET, CARLO DE MARIO, J RAFAEL
FERREIRA, BERNARD J. GRESH, ANSLEM K.GITT, JEAN SEBASTIAN HULOT, NIKOLLAUS MARKS, ERNEST VAN
DER WALL, CHRISTIAN J.M. VRINTS .

Kata kunci
Pedoman. Angina pectoris. Iskemik myocard.

Penyakit arteri koroner stabil. Faktor resiko. Obat
anti-iskemik. Revaskularisasi koroner

lelah.Patofisiologi Hubungan antara gejala dengan masalah anatomis dan fungsional yang mendasari:  GK:      angina stabil kronik klasik yang disebabkan oleh stenosis epicardial angina yang disebabkan oleh gangguan mikrovaskular cardiomyopati iskemik simptomatik Juga dapat terjadi. dyspneu. palpitasi. nyeri dada. atau pingsan Sulit membedakan gejala antara CAD dengan ACS .

. kolesterol. jarang berseluler. dengan inti fibrotik. neovaskularisasi. prothrombotik yang besar dan lunak (mengandung makrofag. nekrotik.Histologi lesi epicardial dibandingkan ACS pada CAD  SCAD: lesi aterisklerotik epikardial lebih fibrotik. kapsul fibrous yang tebal. perdarahan intraplak) yang dapat memicu oklusi atau thrombosis sub-oklusi. sedikt atau tidak ada trombus  ACS: biasanya menunjukkan ruptur atau robekan kapsula fibrous yang tipis. infiltrat monosit dan neutrofil.

   Dapat bersifat fokal atau difus pada arteri koroner distal Vasokonstriksi pada sel otot polos vaskular yang hiperaktif Disfungsi endotel .Patogenesis Vasospasme Konstriksi fokal yang berat (spasme) dari arteri epicardial yang normal atau aterosklerotik menentukan terjadinya angina vasospastik.

 Dilatasi ventrikel dan disfungsi sistolik progresif yang dapat terjadi dalam beberapa tahun.  Pada beberapa pasien.Kardiomyopati iskemik  SCAD didominasi oleh gejala dan tanda disfungsi ventrikel yang disebabkan oleh kardiomiopati iskemik. . disfungsi terjadi akibat beberapa episode stunning berulang.

jika terjadi pada pagi hari selama atau setelah bangun merupakan bagian dari gambaran klinis SCAD. . Serangan angina pada saat istirahat tersebut tidak boleh diinterpretasikan sebagai UA .Diagnosis dan Penatalaksanaan Tanda dan Gejala  Sulit dibedakan antara SCAD dengan Angina stabil dan tidak stabil Contohnya. pasien dengan penyakit mikrovaskular sering mengeluh dyspneu pada saat olahraga dan kadang-kadang serangan angina pada saat istirahat.

Pemeriksaan jantung noninvasif  Tes Biokim  Natriuretik peptida yang signifikan menyebabkan peningkatan penyakit jantung pada pasien SCAD Prinsip tes diagnostik       Invasive coronary angiography (ICA) masih menjadi ‘gold standard’ dalam menentukan CAD epicardial. coronary computed tomography angiography (CTA) angiografi MRI EKG Duke Treadmill Score (DTS) USG intravaskular (IVUS) dan optical coherence tomography (OCT) .

 Oleh karena itu. angina pada saat istirahat menunjukkan adanya elemen vasospasme pada beberapa pasien dengan penyakit koroner mikrovaskular . angina mikrovaskular sangat mirip dengan SCAD kronik yang disebabkan oleh penyempitan pembuluh darah epicardial yang lebih berat. nyeri dada sering terjadi dan pada keadaan stabil biasanya diprovokasi oleh olahraga.Angina mikrovaskular Pada pasien dengan angina mikrovaskular.

. Abnormalitas fungsional mikrosirkulasi koroner.Patogenesis dan prognosis angina mikrovaskular Mekanisme nyeri dada pada pasien dengan penyakit koroner mikrovaskular masih terus didiskusikan. dan peningkatan respon terhadap vasokonstriktor Disfungsi endotel merupakan salah satu komponen yang paling tepat.

gangguan elektrolit (K.Angina vasospastik Patogenesis  Faktor resiko:   Merokok. rangsangan dingin. hiperventilasi.Mg). penyakit autoimun. sehingga terjadinya overload kalsium atau peningkatan sensitifitas myosin terhadap kalsium. atau resistensi insulin AV terkait dengan hiper reaktivitas sel otot polos. pengguna kokain. . yang menyebabkan terjadinya perubahan mekanisme intraselular.

atau pada mereka dengan spasme oklusif fokal. Prognosis       Prognosis angina vasospastik bergantung kepada keparahan CAD yang mendasari. dan adanya takiartimia ventrikel berat atau blok atrioventikular lanjut selama terjadinya iskemik. Kematian dan MI jarang terjadi pada pasien tanpa adanya penyakit obstruktif yang signifikan berdasarkan angiografi. jumlah myocard yang mengalami resiko. . Prognosisnya juga bergantung kepada aktivitas penyakit (frekuensi dan durasi episode spastik).

 Pembedahan off pump     di EROPA CABG off-pump mencakup sekitar 20% dari semua operasi CABG. reoperasi karena perdarahan perioperatif. MI. Di ASIA CABG off-pump dilakukan sebanyak 60-100% dari semua CABG Penggunaan CABG off-pump menghasilkan penurunan tingkat transfusi. atau gagal ginjal yang memerlukan dialisis. stroke.Penatalaksanaan  Coronary Artery bypass surgery  Pada penelitian besar terbaru.7% . komplikasi respirasi. tidak ada perbedaan signifikan antara CABG on-pump dengan off-pump dalam hal tingkat kematian 30-hari.2% Pebedahan on pump    Peningkatan revaskularisasi 0. dan AKI Meta-analisi (n:9000) dr 59 penelitian acak: penurunan angka mortalitas Peningkatan revaskularisasi 0.

Pembuluh darah terakhir Multi vessel disease dengan disfungsi ventrikel kiri adanya daerah iskemik yang besar chronic total obstruction (CTO) .Peraturan umum Revaskularisasi  Keputusan untuk melakukan revaskularisasi pada pasien tergantung prognostik harus dibuat berdasarkan adanya stenosis arteri koroner obstruktif yang signifikan dan jumlah iskemik yang diinduksi oleh stenosis  Ada beberapa kondisi anatomis yang dapat meningkatkan kebutuhan melakukan revaskularisasi:      left main disease yang signifikan dengan atau tanpa stenosis yang signifikan.

perbaikan angina lebih baik pada mereka yang diterapi dengan PCI. Asymptomatic Cardiac Ischaemic Pilot (ACIP) (n = 558) Pada follow-up 2 tahun.1% dari kelompok anginaguided . kematian dan MI hasilnya sama.7% dari pasien revaskularisasi jika dibandingkan dengan 8.8% pada kelompok ischaemia-guided dan 12. Atorvastatin Versus Revascularization Treatment (AVERT) (n=341) Pada follow-up 18 bulan. kematian atau MI terjadi pada 4.Revaskularisasi dibandingkan dengan terapi medis    (ACME) (n=328) setelah follow up 6 bulan menunjukkan revaskularisasi dan penggunaan terapi medis.

  dari penelitian ACIP mnunjukkan bahwa pasien asimptomatik dengan resiko yang lebih tinggi tetapi mengalami iskemik dan CAD signifikan akan memiliki prognosis yang lebih baik jika dilakukan revaskularisasi jika dibandingkan dengan OMT sederhana Pada penelitian Japanese Stable Angina Pectoris (JSAP). kematian dan ACS secara signifikan lebih rendah pada PCI + OMT. tidak ada perbedaan signifikan pada tingkat kematian kumulatif antara PCI + OMT (2. penderita SCAD dan multi-vessel disease pada 1/3 populasi diacak untuk mendapatkan PCI + OMT (n=192) atau OMT saja (n = 192).3 tahun. Setelah follow-up 3. .9%).9%) dan OMT saja (3.

. tetapi ada penurunan kebutuhan untuk melakukan revaskularisasi berulang dengan melakukan CABG Sebaliknya dengan propensity-matched secara konsisten menunjukkan keuntungan survival CABG sekitar 5% setelah 3-5 tahun intervensi.Percutaneous coronary intervention dibandingkan dengan coronary artery bypass graft    2 dekade: 20 penelitian: melaporkan tidak ada perbedaan survival r diantara 2 teknik intervensi tersebut. Penelitian SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) telah 3 tahun melaporkan penemuan yang sama terkait register propensitymatched.

dan telah diklasifikasikan: tingkat keparahan rendah (skor SYNTAX 0-22). dan berat (skor SYNTAX > 32) Pada resiko rendah tidak terdapat perbedaan PCI dan CABG. tetapi hasil yang lebih baik untuk CABG didapatkan pada resiko sedang (17 berbanding 29%) dan tinggi (18 berbanding 31%) Hasil tersebut mengindikasikan bahwa seiring dengan peningkatan kompleksitas CAD. sedang (skor SYNTAX 23-32).Skor dan pengambilan keputusan    Skor SYNTAX merupakan pengukuran keparahan anatomi CAD. CABG memberikan keuntungan survival yang lebih baik. .

Indikasi untuk melakukan CABG atau PCI pada pasien CAD stabil .

Tekanan sistolik yang meningkat seiring usia hipertrigliseridemia DM tipe II Hipertensi dan diabetes TTGO pada saat hamil .Kelompok atau pertimbangan khusus Wanita     penyakit jantung koroner terjadi 5-10 tahun lebih lambat daripada pria CVD mencakup sekitar 42% dari kematian prematur pada wanita berusia < 75 tahun CAD pada wanita tidak terlalu diperhatikan hingga 2 dekade terakhir. angina stabil pada wanita masih under-investigated dan under-treated. Merokok. Faktor Resiko       Faktor resiko CAD pada pria dan wanita sama.

Setelah penyesuaian usia. survival lebih buruk. wanita dan pria memiliki prognosis rata-rata yang sama tetapi pada wanita yang telah diketahui mengalami CAD. wanita lebih jarang menjalani EKG olahraga atau angiografi koroner dan wanita dengan penyakit koroner lebih jarang untuk di revaskularisasi. mendapatkan terapi antiplatelet dan statin.Gambaran klinis  Angina dengan penyakit arteri koroner obstruktif     wanita dengan angina yang berusia < 75 tahun memiliki rasio mortalitas akibat CAD yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria Pada Euro Heart Survey of Stable Angina. mereka memiliki resiko kematian atau MI non fatal 2 kali lipat dibandingkan dengan pria. .

Lebih sering terjadi pada wanita di bandingkan peria Women’s Ischaemia Syndrome Evaluation (WISE) yang menunjukkan bahwa diantara 100 sampel wanita 80% mengalami aterosklerosis koroner yang tertutupi oleh remodelling positif . Angina tanpa penyakit arteri koroner obstruktif    Lebih dari setengah wanita yang mendapatkan angiogram invasif memberikan gambaran angina stabil tidak memiliki gejala aterosklerosis atau stenosis arteri < 50%.

.Penatalaksanaan klinis  Strategi diagnostik     Akurasi diagnostik EKG olahraga lebih rendah pada wanita (sensitifitas dan spesifitasnya bervariasi dari 60-70%) jika dibandingkan dengan pria (mencapai sekitar 80%) Single photon emission computed tomography (SPECT) merupakan teknik nuclear-based yang paling sering digunakan untuk pemeriksaan wanita yang mengalami angina mencapai tingkat sensitifitas 85% serta spesifitas 70%. stress farmakologis dengan menggunakan dengan menggunakan dobutamine atau dipoyridamole Echocardiography support sensitifitas 85% dan spesifitas 75%.

komorbid. dan sering kali karena tidak ada dukungan . Wanita cenderung lebih sedikit menjalani rehabilitasi jantung dibanding pria. terutama akibat usia. Faktor psikososial dan sosio-ekonomi telah diketahui sebagai penanda peningkatan resiko CAD Wanita 2 kali lebih sering dilaporkan mengalami depresi dan kecemasan dan memiliki status sosio-ekonomi yang lebih rendah yang dapat mempengaruhi kebiasaan gaya hidup dan kepatuhan pengobatan mereka.Strategi penatalaksanaan     Rekomendasi penatalaksanaan farmakologis sama antara pria dan wanita.

Prosedur revaskularisasi    Wanita memiliki tingkat komplikasi prosedur yang lebih tinggi. Sebagian dari perbedaan tersebut terjadi karena usia yang lebih tua dan komorbid. stroke. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) menunjukkan tidak adanya perbedaan jenis kelamin untuk mortalitas dini dan lanjut setelah PCI dan CABG . dan komplikasi vaskular. seperti diabetes dan hipertensi. seperti mortalitas.

Pasien dengan diabetes mellitus   Mortalitas CVD meningkat 3 kali lipat pada pria diabetik. jika dibandingkan dengan orang non-diabetik dengan jenis kelamin dan usia yang sama. 2 hingga 5 kali lipad pada wanita diabetik. (ACE-inhibitor atau renin-angiotensin reseptor blocker untuk kontrol tekanan darah) aspirin dan clopidogrel merupakan terapi standar pasien DM dengan SCAD . Pencegahan dan terapi   target HbA1c dibawah 7% (< 53 mmol/mol) dan target tekanan darah < 140/80 mmHg.

sambungan…. dan stroke non-fatal secara signifikan pada saat 5 tahun pada pasien yang diterapi dengan CABG dibandingkan dengan PCI .  Penelitian Design of the Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus : Optimal management of Multivessel disease (FREEDOM) terhadap 1900 pasien dengan penyakit multi-vessel (87% triple-vessel) menunjukkan adanya penurunan kematian. MI non-fatal.

Penyakit ginjal kronik    Penyakit ginjal kronik (CKD) merupakan sebuah faktor resiko sangat dihubungkan dengan CAD Mortalitas CVD meningkat pada 5 % pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir Setelah diketahui menderita CAD. tersedia pilihan terapi yang sama untuk pasien dengan gagal ginjal seperti pada pasien dengan fungsi ginjal normal .

stress imaging dan juga EKG stress dapat sulit dilakukan pada orang tua karena kapasitas fungsional sering terganggu akibat kelemahan padakondisi otot . gangguan ginjal) dan kondisi morbid lainnya Evaluasi sindrom nyeri dada juga lebih sulit karena keluhan yang atipikal atau keadaan terkait dengan kondisi komorbid Pada CAD stabil.Orang tua    Ada peningkatan populasi orang tua dengan angina stabil yang mengakumulasi resiko yang didiskusikan diatas (jenis kelamin. diabetes.

Namun.  Keputusan revaskularisasi lebih sulit pada pasien tua. termasuk perdarahan di tempat penusukan atau nefropati akibat kontras.Sambungan…  Pasien tua dengan adanya bukti iskemik yang signifikan pada tes non-invasif harus memiliki akses yang sama terhadap OMT atau angiografi koroner seperti pada pasien yang lebih muda. intoleransi dan overdosis obat lebih sering terjadi.  Tetapi pada Penelitian TIME: pasien SCAD yang sedang mendapatkan terapi strategi invasif atau OMT : pasien berusia ≥ 75 tahun lebih baik dengan revaskularisasi dibandingkan dengan OMT . komplikasi terkait prosedur seperti efek samping.

Kepatuhan terhadap modifikasi faktor resiko dan gaya hidup membutuhkan edukasi perilaku individual dan dapat diimplementasikan selama rahabilitasi jantung berbasis olahraga .Pasien setelah revaskularisasi   Pencegahan sekunder dan rehabilitasi jantung merupakan bagian yang penting dalam penatalaksanaan jangka panjang setelah revaskularisasi karena pendekatan tersebut menurunkan morbiditas dan mortalitas.

progresi penyakit pada pembuluh darah lain atau pada graft bypass. serta keparahan disfungsi LV dan kesesuaian target pembuluh darah dan kondksinya. Sehingga hal tersebut dilakukan tergantung dari gejalanya. apakah karena restenosis.Revaskularisasi ulang pada pasien dengan riwayat revaskularisasi CABG  Indikasi revaskularisasi ulang dibuat berdasarkan indikasi yang sama dalam melakukan prosedur primer. Oklusi total kronik  Oklusi total kronik diidentifikasi pada sekitar 15-30% pasien yang dirujuk untuk mendapatkan angiografi koroner .

Angina refraktorik  Isitlah ‘angina refraktorik’ didefinisikan sebagai “sebuah keadaan kronik yang disebabkan oleh iskemik myocard reversible yang terjadi pada CAD. angioplasty atau CABG”. . yang tidak dapat dikontrol secara adekuat dengan kombinasi terapi medis.

post-MI. Bagi mereka yang diabetes. disfungsi sistolik LV. terapi modifikasi lipid. penyakit renovaskular dan hipertensi juga harus diresepkan ACE inhibitor .Perawatan primer  Tujuan perawatan SCAD adalah untuk memperbaiki:  Gejala pasien  Prognosis dengan mencegah MI dan kematian Untuk memperbaiki prognosis:    terapi antiplatelet tunggal (aspirin atau clopidogrel) untuk jangka panjang.

PENUTUP Pedoman ini memiliki kekurangan bukti konklusif terhadap banyak rekomendasi seperti yang ditunjukkan oleh sejumlah besar rekomendasi Stratifikasi resiko mengalami kerugian akibat register yang kecil dan variabilitas kriteria inklusi. Prevalensi SCAD pada orang tua sering tidak mencari perawatan medis atau hanya dievaluasi oleh dokter pelayanan primer . yang lebih condong kepada populasi penelitian pasien beresiko tinggi yang diterapi pada pusat kesehatan akademik rujukan.

TERIMA KASIH .