Anda di halaman 1dari 11

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. N

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 64 Tahun

Alamat

: Kebagusan RT 06 RW 07 NO. 46 Pasar Minggu

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

Suku Bangsa

: Indonesia

MRS

: 17 Agustus 2010 pukul 18.30 WIB

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis, tanggal 18 Agustus 2010, pukul. 09.00 WIB
A. Keluhan utama

: Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS.

B. Keluhan tambahan : Badan lemas, Pusing, Pandangan berkunang-kunang,


Demam, Batuk berdahak dan mual.
C. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien dibawa ke IGD RSPAD dengan keluhan utama penurunan
kesadaran sejak 2 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi setelah sebelumnya
pasien mengeluhkan badan terasa lemas, pusing dan pandangannya
berkunang-kunang. Pasien kemudian terjatuh ketika sedang bermain dengan
cucu. Setelah itu pasien merasa mengantuk dan tidur. Namun, ketika
dibangunkan pasien sudah tidak sadar dan mengeluarkan banyak keringat.
Penurunan kesadaran tidak disertai dengan muntah proyektil dan kelemahan
sebagian anggota gerak. Keluarga tidak mengetahui apakah pasien merasa
berdebar dan gemetar sebelum kesadaran menurun. Trauma di kepala (-),
tumor otak (-).

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam disertai
batuk berdahak, sesak (-) dan pilek (-). Pasien juga merasa mual (+), nafsu
makannya menurun dan muntah (-), BAB normal, BAK normal.
Pasien menderita kencing manis sejak tahun 2005. Pasien baru
mengetahui gula darahnya tinggi saat pemeriksaan kesehatan haji di
puskesmas. Pasien diberikan obat tetapi lupa nama obatnya. Setelah pulang
dari haji, pasien tidak pernah minum obat dan kontrol lagi.
Pada bulan Maret 2010, pasien terkena serangan stroke. Tekanan darah
dan gula darah pasien tinggi. Pasien dirawat di RSPAD selama 9 hari. Pasien
diperbolehkan pulang setelah dinyatakan perbaikan oleh dokter. Selama
dirumah, pasien dapat beraktifitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain. Setelah
kejadian ini, pasien minum obat dan kontrol teratur di poliklinik RSPAD.
Obat-obatan yang teratur diminum metformin 2 x 500 mg, glibenclamid 2 x
tablet (5 mg) dan captopril 3 x 12,5 mg.
D. Riwayat penyakit dahulu :
Asma (-)
Penyakit ginjal (-)
Jantung (-)
TBC (-)
E. Riwayat penyakit keluarga :
Asma (-)
DM (-)
Hipertensi (-)
Jantung (-)
F. Riwayat Kebiasaan
Merokok (-)
Olahraga (-)
Makan tidak terkontrol
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 18 Agustus 2010, pukul 09.00 WIB
2

Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: E4M6V3

Keadaan gizi

: Berat badan lebih


TB: 160 cm, BB: 60 kg
IMT = 23,4 kg/m2

Tanda vital

: TD = 170/100 mmHg
Nadi = 85 x/menit, equal, isi cukup, reguler
Suhu Tubuh = 37,4 0C
RR = 20 x/menit, jenis thorakoabdominal, reguler.

Kulit

: Warna sawo matang, tidak ikterik, effloresensi tidak


ada.

Kepala

: Normocephal, rambut putih uban, distribusi merata,


tidak mudah dicabut.

Wajah

: Simetris, ekspresi wajar

Mata

: Edema palpebra -/-, conjungtiva anemis -/-, sklera


ikterik

-/-, pupil bulat isokor +/+, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+, katarak -/-.


Telinga

: Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen +/+

Hidung

: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-. NGT


(+) cairan berwarna coklat, 500 cc. O2 sungkup 10
liter/menit.

Mulut

: Mukosa bibir lembab, faring tidak hiperemis, Tonsil T1T1 tenang.

Leher

: I: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,


P: Tidak ada deviasi trakhea , tidak teraba pembesaran
KGB

pada preauricularis, submandibulla, maupun

collilateralis dan supraclavicularis. JVP 5-2 cm


Thorak

: Pulmo : I = Normochest, retraksi -/-,


kelainan bentuk dada (-), deformitas (-)
P = Massa (-), nyeri tekan (-), Taktil fremitus
sinistra = dextra
P = Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru
hati pada linea midclvavicula dextra ICS VI

A = Suara dasar vesikuler, Ronkhi basah kasar +/


+ di basal, Wheezing -/-, fokal fremitus
sinistra = dextra.
Cor :

= Tidak tampak ictus cordis

P = Iktus cordis tidak teraba


P = Batas jantung bagian atas ICS III linea
parasternal sinistra
Batas

jantung

bagian

kiri

linea

midklavicula sinistra ICS V


Batas jantung bagian kanan ICS V linea
stemalis dextra
A = BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/Abdomen

: I
P

= Datar, simetris
= Datar, supel, BU (+) normal, turgor < 2
detik
Nyeri tekan epigastrium (+). Nyeri tekan
suprapubik (-)
Hepar dan lien tidak teraba membesar.
Ginjal : ballotemen (-), nyeri ketok
costovertebrae (-)

= Timpani, Shifting dullness (-)

A = Bising usus (+) menurun


Ekstremitas

: Akral hangat, edema tidak ada, kekuatan motorik


4

4 , Refleks fisiologis

Refleks patologis

+ + ,
+ +

- -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan
Darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Darah
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Klorida
Glukosa Sewaktu
Aceton darah
Kolesterol
Trigliserid
HDL
LDL
Analisa Gas Darah
Ph
pCO2
pO2
HCO3
Base Exces
O2 Saturation

17/8/10

18/8/10

19/8/10

30/7/10

Nilai Rujukan

14,7
41
4.9
17.100*
391000
85
30
36

12-16 g/dl
37-47 %
4,3-6,0 juta/L
4800-10800/L
150.000-400.000/L
80-96 fl
27-32 pg
32-36 g/dl

40
1.2
142
4.1
104
<40*

109

20 -50 mg/dL
0.5 1.5 mg/dL
135 - 145 mEq/L
3.5 5.3 mEq/L
97 107 mEq/L
< 140 mg/dL

-/negatif

-/negatif
206*
207*
41
126*

7.299*
37.9
72.6
18.2*
-7,5*
93.2*

7.357
45.4
47.4
24.9
-0.9
99

-/ negatif
<200
<160
>35
<100
7,37 7,45
32 46 mmHg
71 104 mmHg
21 29 mEq/L
-2 - +2 mEq/L
94 98 %

Urinalisa
Urin lengkap
Protein
Glukosa
Bilirubin
Eritrosit
Leukosit
Torak
Kristal
Epitel
Lain-lain

+/positif*
+/ positif*
-/ negatif
5-4-4*
4-3-3
-/ negatif
-/ negatif
+/ positif
-/ negatif

Negatif
Negatif
Negatif
< 2 / LPB
< 5 / LBP
Negatif
Negatif
Positif
Negatif

EKG ( Tanggal 17 Agustus 2010)


5

Normal sinus rhythm, QRS rate 75 x/menit, P-R interval 0,16 detik, QRS durasi 0,08
detik, ST-T changes (-), P wave normal, LVH (-).
Foto Thorak (Tanggal 17 Agustus 2010)
CTR 50%, Segmen aorta elongatio, segmen pulmonal tidak menonjol, pinggang jantung
(+), apeks normal, Infiltrat (+)/(+) di basal, kongesti (-).
CT-Scan kepala (Tanggal 17 Agustus 2010)
Infark lama pada ventrikel lateral kiri dan crus posterior kapsula interna kanan.
V. RESUME
Pasien perempuan usia 64 tahun datang karena penurunan kesadaran sejak
2 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi setelah sebelumnya pasien mengeluhkan
badan terasa lemas dan pusing, pandangannya berkunang-kunang kemudian merasa
mengantuk dan tidur. Namun, ketika dibangunkan pasien sudah tidak sadar dan
mengeluarkan banyak keringat. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluh demam disertai batuk berdahak, mual (+) dan nafsu makannya menurun.
Pada tahun 2005, pasien baru mengetahui gula darahnya tinggi. Namun, tidak rutin
minum obat dan kontrol. Pada bulan Maret 2010, pasien terkena serangan stroke.
Pasien diberikan obat metformin 2 x 500 mg, glibenclamid 2 x tablet (5 mg) dan
captopril 3 x 25 mg. Setelah kejadian ini, pasien minum obat dan kontrol dengan
teratur.
Pada pemeriksaan fisik, Keadaan umum: Tampak sakit berat, Kesadaran:
E4M6V3, Keadaan gizi: Berat badan lebih, Tanda vital: TD= 170/100 mmHg, Nadi
= 85 x/menit, equal, isi cukup, reguler, Suhu = 37,4 0C, RR = 20 x/menit, jenis
thorakoabdominal, reguler. Hidung: NGT (+) cairan berwarna coklat, 500 cc. O2
sungkup 10 liter/menit. Pulmo : Ronkhi basah kasar +/+ di basal. Abdomen: Bising usus
(+) menurun, nyeri epigastrium (+).
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: Leukosit 17.100/ul, GDS < 40
mg/dl, Analisa gas darah: Ph: 7,299, pCO2: 37,9, pO2: 72,6, HCO3: 18,2, Base Exces:
-7,5, O2 saturation: 93,2. Urinalisa: Protein: (+), Glukosa: (+), Eritrosit: 5-4-4, Leukosit:
4-3-3. Foto Thorak: Infiltrat (+)/(+) di basal. CT-Scan kepala: Infark lama pada ventrikel
lateral kiri dan crus posterior kapsula interna kanan.

VI. DAFTAR MASALAH


1.

Penurunan kesadaaran e.c hipoglikemia pada DM tipe 2, berat badan lebih.

2.

Hipertensi grade II, tekanan darah belum terkontrol

3.

Dislipidemia

4.

Sindrom dispepsia

5. Community Aqcuired Pneumonia


6. Riwayat SNH

VII. PENGKAJIAN
1. Penurunan kesadaran e.c hipoglikemia pada DM tipe II, berat badan lebih.
Ditegakkan atas dasar dari anamnesis pasien mengalami penurunan
kesadaran sejak 2 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi setelah sebelumnya
pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan pusing. Pasien juga mengeluhkan
pandangannya berkunang-kunang sesaat sebelum pasien terjatuh ketika sedang
bermain dengan cucu. Pasien kemudian merasa mengantuk dan tidur. Namun,
ketika dibangunkan pasien sudah tidak sadar dan mengeluarkan banyak keringat.
Penurunan kesadaran tidak disertai dengan muntah proyektil dan kelemahan
sebagian anggota gerak. Trauma di kepala (-), tumor otak (-). Satu hari sebelum
masuk rumah sakit pasien mengeluh mual (+) dan nafsu makannya menurun.
Pasien menderita kencing manis sejak tahun 2005. Pasien hanya minum obat
selama sebulan. Pada bulan Maret 2010, pasien terkena serangan stroke. Setelah
kejadian ini, pasien minum obat dan kontrol teratur di poliklinik RSPAD. Obatobatan yang teratur diminum metformin 2 x 500 mg, glibenclamid 2 x tablet (5
mg) dan captopril 3 x 12,5 mg.
Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan keadaan pasien tampak sakit berat,
kesadaran: E4M6V3, Keadaan gizi: Berat badan lebih dengan TB: 160 cm, BB:
60 kg, IMT = 23,4 kg/m2 . Tanda vital : TD= 170/100 mmHg, Nadi= 85
x/menit, equal, isi cukup, reguler, Suhu= 37,4 0C, RR = 20 x/menit, jenis
thorakoabdominal, reguler. Kulit: Turgor < 2 detik. Mata: Pupil bulat isokor +/+,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Ekstremitas : Akral hangat,
kekuatan motorik 4 di keempat ekstremitas, refleks patologis (-), refleks fisiologis (+).
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan GDS: < 40 mg/dl,
AGD: Ph: 7,299, pCO2: 37,9, pO2: 72,6, HCO3: 18,2, base exces: -7,5, 02 saturation
7

93,2%, urinalisa protein (+) dan CT-scan tampak infark lama pada ventrikel lateral kiri
dan crus posterior kapsula interna kanan. Dipikirkan Penurunan kesadaran e.c
hipoglikemia pada pasien DM tipe II, berat badan lebih. Rencana diagnostik yaitu
HbA1C. Rencana evaluasi yaitu monitor tanda-tanda vital, kontrol gula darah
harian, dan konsul gizi. Rencana Terapi diberikan terapi kalori : injeksi Dekstrose
40% iv, IVFD Dextrose 10 % 20 tetes/menit, Diet cair DM 1500 kal/24 jam,
UMU balance cairan seimbang, Obat Hipoglikemia Oral ditunda.
Keadaan ini dipikirkan juga disebabkan oleh cerebro vaskular diseases
atas dasar dari anamnesis pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 2 jam
SMRS. Namun, penurunan kesadaran ini tidak disertai dengan kelemahan
sebagian anggota gerak. Pasien menderita kencing manis sejak tahun 2005. Pada
bulan Maret 2010, pernah terkena serangan stroke. Dari pemeriksaan fisik,
kesadaran: E4M6V3, TD: 170/100 mmHg. Mata: Pupil bulat isokor +/+, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Ekstremitas : Akral hangat, kekuatan
motorik 4 di keempat ekstremitas, refleks patologis (-), refleks fisiologis (+). Setelah
diperiksa darah lengkap, gula darah sewaktu pasien < 40 mg/dl dan AGD: Ph: 7,299,
pCO2: 37,9, pO2: 72,6, HCO3: 18,2, base exces: -7,5, 02 saturation 93,2%. Dari hasil
pemeriksaan darah lengkap, pasien mengalami hipoglikemia. Menurut PERKENI
2006, hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg/dl atau
< 80 mg/dl ditambah dengan gejala-gejala hipolgikemi. Dari hasil CT-Scan kepala
tampak infark lama pada ventrikel lateral kiri dan crus posterior kapsula interna kanan.
Hal ini menunjukkan tidak ada infark baru atau perdarahan di otak.
2. Hipertensi grade II, tekanan darah belum terkontrol
Ditegakkan atas dasar dari anamnesis pasien mempunyai riwayat tekanan
darah tinggi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg.
Jantung: tidak tampak ictus cordis, Iktus cordis tidak teraba, batas jantung bagian atas
ICS III linea parasternal sinistra, batas jantung bagian kiri ICS V linea midklavicula
sinistra, batas jantung bagian kanan ICS V linea stemalis dextra, BJ I dan II reguler,
Gallop -/-, Murmur -/-.
Dari pemeriksaan penunjang, EKG didapatkan normal sinus rhythm, QRS
rate 75 x/menit, P-R interval 0,16 detik, QRS durasi 0,08 detik, ST-T changes (-), P
wave normal, LVH (-). Foto thoraks didapatkan CTR 50%, Segmen aorta elongatio,
segmen pulmonal tidak menonjol, pinggang jantung (+). Dipikirkan Hipertensi grade
8

II, tekanan darah belum terkontrol. Rencana evaluasi dengan monitor tekanan
darah. Rencana terapi diberikan amlodipin 1 X 10 mg, captopril 3 x 6,25 mg dan
diet rendah garam.
3. Dislipidemia
Ditegakkan atas dasar dari anamnesis pasien punya sakit kencing manis
sejak tahun 2005. Riwayat olahraga (-) dan makan tidak terkontrol. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan gizi pasien Berat badan lebih dengan tinggi
badan 160 cm, berat badan 60 kg, IMT = 23,4 kg/m2 . Dari hasil pemeriksaan
laboratorium darah: kolesterol 206, trigliserid 207, LDL 126, HDL 41. Dipikirkan
dislipidemia. Rencana evaluasi yaitu periksa ulang profil lipid tiap 6 bulan.
Rencana terapi diberikan simvastatin 1 x 10 mg.
4.

Sindrom dispepsia
Ditegakkan atas dasar dari anamnesis satu hari sebelum masuk rumah
sakit pasien merasa mual, muntah (-) dan nafsu makannya menurun, BAB
normal. Riwayat DM sejak tahun 2005. Dari pemeriksaan fisik didapatkan hidung
terpasang NGT berisi cairan berwarna coklat sebanyak 500 cc. Abdomen terdapat
supel, nyeri epigastrium (+), BU (+) menurun. Dipikirkan sindrom dispepsia. Rencana
diagnostik yaitu endoskopi. Rencana terapi diberikan domperidon 3 x 10 mg sebelum
makan dan Ranitidin 2 x 1 ampul (25 mg/ml).
Menurut Harrison, sindrom dispepsia adalah istilah non spesifik yang
dipakai pasien untuk menjelaskan keluhan perut bagian atas. Gejala tersebut bisa
berupa nyeri atau tidak nyaman, kembung, banyak flatus, rasa penuh,
bersendawa, cepat kenyang dan borborygmi ( suara keroncongan dari perut ).
Gejala ini bisa akut, intermiten atau kronis. Dari anamnesis didapatkan pasien
dengan keluhan mual dan nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan fisik terdapat
nyeri epigastrium. Maka pasien ini dapat didiagnosis sindrom dispepsia.
Keadaan ini dipikirkan juga disebabkan oleh gastropati diabetikum atas
dasar dari anamnesis pasien menderita kencing manis sejak tahun 2005. Pasien
punya riwayat putus minum obat diabetes selama 5 tahun. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan hidung terpasang NGT berisi cairan berwarna coklat sebanyak 500 cc.
Pemeriksaan abdomen terdapat BU (+) menurun. Untuk menegakkan diagnosis ini
perlu dilakukan pemeriksaan penunjang dengan endoskopi.
9

5.

Community Aqcuired Pneumonia


Ditegakkan atas dasar dari anamnesis, satu hari sebelum masuk rumah sakit
pasien mengeluh demam disertai batuk berdahak, napsu makan menurun, sesak
(-), pilek (-) dan BAK normal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan RR = 20
x/menit, reguler. suhu = 37,4 0C. Pulmo terdapat ronkhi basah kasar +/+ di basal.
Abdomen tidak terdapat nyeri tekan suprapubic, Ginjal tidak terdapat ballotemen dan
nyeri ketok costovertebrae (-). Dari hasil pemeriksaan penunjang laboratorium
darah didapatkan leukosit: 17.000/ul. Foto thorak terdapat apeks normal, kongestif
(-), infiltrat (+)/(+) di basal. Dipikirkan Community Aqcuired Pneumonia. Rencana
diagnostik kultur sputum. Rencana terapi diberikan inj ceftriaxone 1 x 2 gr.
Keadaan ini dipikirkan juga disebabkan oleh tuberculosis atas dasar dari
anamnesis pasien mengeluh demam disertai batuk berdahak.

6.

Riwayat Stroke Non Hemoragik


Ditegakkan atas dasar dari anamnesis pasien terkena serangan stroke pada
bulan Maret 2010. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/100
mmHg, kekuatan motorik 4 di keempat ekstremitas. Dari pemeriksaan penunjang:
CT-Scan kepala terdapat infark lama pada ventrikel lateral kiri dan crus posterior
kapsula interna kanan. Dipikirkan riwayat Stroke Non Hemoragik. Rencana evaluasi
yaitu konsul fisioterapi dan konsul saraf. Rencana terapi diberikan citikolin 3 x 500
mg.

VIII. KESAN UMUM


-

Deskripsi
Wanita, 64 th, dengan Diabetes Melitus tipe II sejak 5 tahun yang lalu,
berat badan lebih dengan kompikasi hipoglikemia disertai hipertensi grade
II tidak terkontrol, sindrom dispepsia, dislipidemia, infeksi paru CAP dan
riwayat SNH.

Diagnosis kerja
Penurunan kesadaran e.c hipoglikemia pada DM tipe II, berat badan lebih
disertai Hipertensi grade II tidak terkontrol, sindrom dispepsia,
dislipidemia, infeksi paru CAP dan riwayat SNH.

10

IX.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

= Dubia ad bonam

Quo ad functionam

= Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

= Dubia ad bonam

11