FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT:
Nama Mahasiswa:
Nim

Tanda Tangan

:1

....................

Dr. Pembimbing / Penguji:

....................

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tempat /tanggal lahir :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Jenis Kelamin :
Suku Bangsa :
Agama :
Pendidikan :

A. ANAMNESIS
Diambil dari :
Autoanamnesis :
Alloanamnesis :
Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penyakit Dahulu

Jam :

() Cacar

() Malaria

() Batu ginjal/Sal.kemih

() Cacar Air

() Disentri

() Burut (Hemia)

() Difteri

() Hepatitis

() Rematik

() Batuk Rejan

() Tifus Abdominalis

() Wasir

() Campak

() Skrofula

() Diabetes

() Influenza

() Sifilis

() Alergi

() Tonsilitis

() Gonore

() Tumor

() Khorea

() Hipertensi

() Penyakit Pembuluh

() Demam Rematik Akut

() Ulkus Ventrikuli

() Pendarahan Otak

() Pneumonia

() Ulkus Duodeni

() Psikosis

() Pleuritis

() Gastritis

() Neurosis

() Tuberkulosis

() Batu Empedu

lain-lain : () Operasi
() Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur
(Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara
Anak anak

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi

Ya

Tidak

Hubungan

Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
() Bisul

() Rambut

() Keringat Malam

() Kuku

() Kuning/Ikterus

() Sianosis

Kepala
() Trauma

(-) Sakit Kepala

() Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

() Nyeri

() Radang

() Sekret

() Gangguan Penglihatan

() Kuning/Ikterus

() Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
() Nyeri

() Tinitus

() Sekret

() Gangguan Pendengaran
() Kehilangan Pendengaran

Hidung
() Trauma

() Gejala Penyumbatan

() Nyeri

() Gangguan Penciuman

() Sekret

() Pilek

() Epistaksis
Mulut
() Bibir kering

() Lidah kotor

() Gangguan pengecapan

() Gusi berdarah

() Selaput

() Stomatitis

Tenggorokan
() Nyeri Tenggorokan () Perubahan Suara
Leher
() Benjolan

() Nyeri Leher

() Lain-lain

Dada ( Jantung / Paru paru )

() Nyeri dada

() Sesak Napas

() Berdebar

() Batuk Darah

() Ortopnoe

() Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

() Rasa Kembung

() Perut Membesar

() Mual

() Wasir

() Muntah

() Mencret

() Muntah Darah

() Tinja Darah

() Sukar Menelan

() Tinja Berwarna Dempul

() Nyeri Perut

() Tinja Berwarna Ter

() Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
() Disuria

() Kencing Nanah

() Stranguri

() Kolik

() Poliuria

() Oliguria

() Polakisuria

() Anuria

() Hematuria

() Retensi Urin

() Kencing Batu

() Kencing Menetes

() Ngompol

() Penyakit Prostat

Katamenia
() Leukore

() Pendarahan

() lain lain
Haid
() Haid terakhir

() Jumlah dan lamanya

() Menarche

() Teratur/tidak

() Nyeri

() Gejala Kilmakterium

() Gangguan haid

() Pasca menopause

Saraf dan Otot

() Anestesi

() Sukar Mengingat

() Parestesi

() Ataksia

() Otot Lemah

() Hipo / Hiper-esthesi

() Kejang

() Pingsan

() Afasia

() Kedutan (tick)

() Amnesia

() Pusing (Vertigo)

() Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
() Bengkak

() Deformitas

() Nyeri

() Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

Berat tertinggi kapan (kg)

Berat badan sekarang

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap

() Turun

( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : () di rumah ( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter

( ) Bidan

( ) R.S Bersalin

() Dukun

( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
() Hepatitis

() BCG

() Campak

() DPT

() Polio

() Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

Jumlah / kali

Variasi / hari

Nafsu makan

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

Pekerjaan

Keluarga

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

Kesadaran

Tinggi Badan

Berat Badan

Tekanan Darah

Nadi

Suhu

Pernafasaan

Keadaan gizi

Sianosis

Udema umum

Habitus

Cara berjalan

Mobilitas ( aktif / pasif )

Umur menurut taksiran pemeriksa

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses Pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

Effloresensi

Jaringan Parut

Pigmentasi

Pertumbuhan rambut

Lembab/Kering

Suhu Raba

Pembuluh darah

Keringat

: Umum
Setempat

Turgor

Ikterus

Lapisan Lemak

Oedem

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

Leher :

Supraklavikula

Ketiak :

Lipat paha

Kepala
Ekspresi wajah

Simetri muka

Rambut

Pembuluh darah temporal :

Mata
Exophthalamus

Enopthalamus

Kelopak

Lensa

Konjungtiva

Visus

Sklera

Gerakan Mata

Lapangan penglihatan

Tekanan bola mata

Deviatio Konjugate

Nistagmus

Telinga
Tuli

Selaput pendengaran

Lubang

Penyumbatan

Serumen

Pendarahan

Cairan

Mulut
Bibir

Tonsil

Langit-langit

Bau pernapasan

Gigi geligi

Trismus

Faring

Selaput lendir

Lidah

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

Kelenjar Tiroid

Kelenjar Limfe

Dada
Bentuk

Pembuluh darah :
Buah dada

:n

Paru Paru
Depan
Inspeksi

Kiri
Kanan

Belakang

Palapasi

Kiri
Kanan
Perkusi
Kiri
Kanan
Auskultasi Kiri
Kanan
Jantung
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

:
Batas kanan

Batas kiri
Batas atas

Auskultasi :
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

Arteri Karotis
Arteri Brakhialis

Arteri Radialis

Arteri Femoralis

Arteri Poplitea

Arteri Tibialis Posterior

Arteri Dorsalis Pedis

Perut
Inspeksi

Palpasi
Dinding perut

Hati

Limpa

Ginjal

Lain-lain

Perkusi

Auskultasi

Refleks dinding perut

Alat Kelamin (atas indikasi)

Laki-laki

Wanita

Penis:

Genitalia eksterna

Skrotum:

Fluor albus/darah

Testis:
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Massa

Sendi

Gerakan

Kekuatan

Lain-lain

Tungkai dan Kaki

Luka

Varises

Otot

Tonus

Massa

Sendi

Gerakan

Kekuatan

Oedem

Lain-lain

Reflex
Kanan

Kiri

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis
Colok Dubur(atas indikasi)

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal

; Jam :

D. RINGKASAN (RESUME)
E.DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DEFERENSIAL

G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
H. RENCANA PENGELOLAAN
I. PENCEGAHAN
Primer :
J. PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanationam :

FOLLOW UP
Tanggal
S:
O:
A:
P:

Jam