Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT : FAMILY MEDICAL CENTER, SENTUL

Nama Mahasiswa : Rosy Remalya Tambunan


Nim

Tanda Tangan

: 112014076

....................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr.Suryadi, DPPS

....................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. KJ

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggaI lahir : Bogor, 25 April 2013

Umur : 5 tahun

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

Alamat : Jl. Raya Bojong Gede

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

Tanggal Masuk RS : 6 April 2015

Ayah : Tn. TR
Usia : 30 tahun
Suku bangsa : Sunda
Alamat : Jl. Raya Bojong Gede
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pedagang

Ibu : Ny. RD
Usia : 28 tahun
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Raya Bojong Gede
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien tanggal 6 April 2015 jam 9.30
Keluhan utama:
Timbul bintik-bintik kemerahan di seluruh tubuh anak sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Lima hari sebelum masuk rumah sakit anak mengalami demam tinggi sepanjang
hari, anak tetap aktif, main dan makan seperti biasa. Empat hari sebelum masuk rumah
sakit demam tidak turun, anak masih aktif. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit demam
tidak turun walaupun sudah diberi obat penurun panas. Anak mengeluh ada sariawan di
mulut dan tidak nafsu makan, anak juga mengalami batuk kering yang membuatnya
sering terbangun di malam hari untuk minta minum, tenggorokannya gatal dan kadang
hidungnya tersumbat karena ada pilek.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit anak masih demam dan batuk serta pilek,
nafsu makan semakin menurun, merasa lemas, matanya kemerahan mengeluarkan cairan
bening tapi penglihatan tidak kabur, timbul bintik-bintik merah yang terlihat jelas dan
banyak pada leher anak yang meluas sampai ke seluruh wajah, badan dan tangan. Anak
mengeluh gatal pada kulit. Anak tidak mengeluh mual ataupun muntah. Anak juga tidak
mengalami diare. Ibu mengaku ada anak tetangga yang mengalami keluhan yang sama
dua minggu yang lalu. Ibu mengatakan anak tidak memiliki alergi dan anggota keluarga
juga tidak ada yang memiliki alergi.
Riwayat Kelahiran (Birth History)
Anak dilahirkan dari Ibu berusia 23 tahun G2P1A0. Anak lahir cukup bulan, lahir
normal pervaginam, dibantu oleh bidan. Berat badan saat lahir 2800 gram, panjang badan
46,5 cm, dan anak menangis kencang segera setelah lahir. Tidak ada komplikasi setelahnya.

Riwayat Imunisasi
(+) BCG (0 bulan)

(+) DPT, 1 kali (2 bulan) (+) Polio, 2 kali (0,2 bulan)

(+) Hep B, 1 kali (0 bulan)

(-) Campak

Imunisasi tidak lengkap dan belum mendapat booster dikarenakan ibu lupa jadwal
vaksinasi.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):


Susu

: ASI sampai 6 bulan, setelah itu susu formula sampai sekarang.

Makanan padat

: Bubur lunak sejak usia 6 bulan sampai 2 tahun, dilanjutkan


dengan nasi dan lauk pauk bervariasi

Makanan sekarang

: Nafsu makan : kurang


Variasi : bubur tim dengan campuran bervariasi
Jumlah: kurang dari semangkuk setiap kali makan
Frekuensi: 3 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):


Berdasarkan keterangan ibu pasien, pasien saat berusia 10 bulan sudah dapat
melambaikan tangan saat orang pergi atau dada dada dan juga dapat menyebutkan kata
papa dan mama spesifik kepada kedua orang tuanya. Kemudian saat berusia 1 tahun, pasien
suka mencorat-coret buku yang dilihatnya dengan pensil, juga pasien sudah mulai berjalan
tanpa perlu berpegangan. Ketika umur pasien 1 tahun 5 bulan, pasien telah dapat
menggunakan sendok atau garpu dan dapat mengucapkan kata kata seperti papa,
mama, ya, dan mau. Pasien juga dapat berlari dan saat bermain dapat menyusun atau
menumpuk mainan bongkar pasangnya menjadi lebih tinggi.
Kesan : perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai dengan usianya.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
(-) Sepis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumoni

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) Polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)


Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk, ia tinggal bersama orang tua dan
kakaknya di sebuah rumah kontrakan yang tidak memiliki teras dan tidak terlalu luas
dengan 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu dan 1 dapur. Lubang pertukaran udara
cukup baik. Mereka menggunakan sumber air dari PAM. Pembuangan sampah diletakkan di
depan rumah dengan kantong plastik ditutup dan diambil setiap hari oleh petugas
pengangkut sampah. Pasien sering bermain dengan tetangganya, dua minggu yang lalu
salah satu tetangga pasien menderita keluhan yang sama.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)


Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).


Kulit: makula eritematosa berukuran kurang dari 1 cm di wajah, leher, badan dan
kedua tangan.
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

(+) Merah

(-) Nyeri

(+) Sekret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

Hidung
(-) Rhinnorhea

(+) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(+) Sekret

(-) Epistaksis

(-)Trauma

(-) Benda asing/foreign body

Mulut: stomatitis
(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Tenggorokan: gatal
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas

(-) Mengi

(-) Sekret

(+) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)


Saraf dan otot: lemas
(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 17,0 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 18,4 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 17,6 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )

Turun (+)

Naik ( )

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital:

TD = 100/65 mmHg S = 39,0C

RR = 25x/menit

HR = 90x/menit
Antropometrik:

TB = 105,0 cm

BB = 17,6 kg

BB/U = -2 SD 2 (gizi baik)


TB/U = -2 SD 2 (gizi baik)

BB/TB = -2 SD 2 (gizi baik)

Kulit

: Warna kulit sawo matang, tidak hiperemis, tidak sianosis, tidak ikterik, rash
makulopapular di seluruh wajah, leher, thoraks, abdomen dan kedua
ekstremitas atas.

Kepala

: Normosefali, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.

Mata

: Konjungtiva hiperemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya


langsung maupun tidak langsung sulit dilakukan, sekret bening pada kedua
mata.

Telinga: Bentuk normal, tidak terlihat fistel, liang lapang, tidak ada sekret, membrane
timpani intak.
Hidung

: Tidak ada perubahan bentuk dan warna, tidak terlihat deviasi septum, tidak
ada polip, ada sekret bening dan berlendir.

Tenggorokan : Tidak ada lidah kotor, tonsil T1-T1, uvula tidak memanjang dan ada deviasi,
faring hiperemis.
Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening.

Thoraks

Paru-paru
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak kelainan pada


dinding dada.

Palpasi

: Nyeri tekan (-), massa (-).

Perkusi

: Sonor.

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat.

Auskultasi

: BJ I-II murni reguler, mumur (-), gallop (-).

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada sela iga 4 garis mid-clavicularis kiri.

Abdomen
Inspeksi

: Perut membuncit sedikit, tidak tampak lesi kulit, tidak tampak massa.

Auskultasi

: Normoperistaltik.

Perkusi

: Timpani.

Palpasi

:
Hati

: Tidak teraba pembesaran.

Limpa : Tidak teraba pembesaran.


Ginjal : Bimanual dan ballotement tidak teraba ginjal.

Ekstremitas (lengan & tungkai)


Tonus : normotonus
Massa : normotrofi
Sendi : aktif, tidak ada tahanan
Kekuatan :

Edema :

5+

5+

5+

5+

Sensori :

sianosis

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E4M6V5)

Delirium

: Tidak ada

Orientsi tempat, waktu, orang

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Adanya tremor, korea, ataksia, dll

: Tidak ada

Rangsang meningeal: kaku kuduk (negatif), Kernig (negatif), Brudzinsky (negatif),


Laseque (negatif)
Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Refleks Patologis
Refleks Primitif

Kanan

Kiri

Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif

Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Haematologi rutin:
Hemoglobin

: 10,9 g/dL

Leukosit

: 5.200/L

Trombosit

: 139.000 /L

Hematokrit

: 45 %

Urinalisis
Berat Jenis

: 1.005

pH

: 7.0

RINGKASAN (RESUME)
Anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa oleh ibunya ke rumah sakit karena timbul
bintik-bintik kemerahan pada leher lalu meluas ke seluruh wajah, badan dan lengan atas sejak
1 hari SMRS. Lima hari SMRS pasien demam tinggi sepanjang hari yang menetap, sampai 3
hari SMRS pasien diberi obat penurun panas, demam tetap tidak turun. Pasien juga mengeluh
ada sariawan, tidak nafsu makan, ada batuk kering, tenggorokan gatal, pilek dan hidung
tersumbat. Dua hari SMRS demam masih tinggi, keluhan-keluhan semakin berat, ditambah
lagi pasien merasa lemas, mata merah berair dan timbul bintik-bintik merah di leher yang
meluas ke seluruh wajah, badan dan lengan atas. Pasien juga merasa gatal pada kulitnya.
DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS
1. Suspect campak
Dipikirkan campak karena adanya gejala khas yang timbul pada campak yaitu demam
tinggi, batuk, pilek dan konjungtivitis yaitu gejala-gejala klinis yang muncul pada
stadium prodormal diikuti dengan timbulnya ruam makulopapular yaitu gejala yang
muncul pada stadium erupsi.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Rubella
Perlu dipikirkan juga Rubella atau campak jerman, karena gejala klinis dan effloresensi yang timbul
sangat mirip. Perbedaan dari gejala klinis adalah pada Rubella dapat terjadi pembesaran kelenjar di
daerah suboksipital, servikal bagian posterior, dan belakang telinga.

2. Erupsi obat
Perlu dipikirkan juga kemungkinan erupsi obat, karena pada erupsi obat juga dapat
timbul effloresensi berupa ruam makulopapular. Perbedaan pada gejala klinis adalah
pada erupsi obat ruam tidak disertai dengan batuk atau pilek. Pada erupsi obat ruam
kulit timbul setelah ada riwayat penggunaan obat.

PENATALAKSANAAN
Medika mentosa:
1. Untuk demam:

Ibuprofen sirup 100 mg / 5 ml diberikan 3 x 1 sendok makan (5 ml)


2. Pseudophedrine HCl 15 mg + Dextromethorphan HBr 5 mg / 5 ml
diberikan 3x sendok makan (5 ml)
Non-medika mentosa:
1. Tirah baring.
2. Kompres di lipatan-lipatan tubuh, dada dan perut.
3. Jaga kebersihan tubuh
Edukasi
1. Kebutuhan cairan dan nutrisi harus dipenuhi.
2. Penjelasan pada keluarga mengenai timbulnya hiperpigmentasi pada kulit saat fase
penyembuhan dan akan hilang setelah sembuh.
3. Penjelasan pada keluarga bahwa pasien dapat menularkan penyakit ke orang lain.
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Pemeriksaan antibodi IgM
PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam: Bonam
Ad sanationam: Bonam
FOLLOW UP
Tidak dilakukan, pasien pulang pada tanggal 6 April 2015.

10