LAPORAN PENDAHULUAN

MENINGITIS

disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

oleh:
Nita Eka Wijaya, S. Kep.
NIM 102311101097

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014

LAPORAN PENDAHULUAN

MENINGITIS
Oleh: Nita Eka Wijaya, S. Kep.
A. Konsep Teori Penyakit
1. Pengertian
Meningitis adalah suatu infeksi/peradangan dari meninges, lapisan yang
tipis/encer yang mengepung otak dan jaringan saraf dalam tulang punggung,
disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia, atau protozoa, yang dapat terjadi secara
akut dan kronis (Harsono., 2003). Meningitis dibagi menjadi dua golongan
berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak yaitu meningitis serosa dan
meningitis purulenta. Meningitis serosa ditandai dengan jumlah sel dan protein
yang meninggi disertai cairan serebrospinal yang jernih. Penyebab yang paling
sering dijumpai adalah kuman Tuberculosis dan virus. Meningitis purulenta atau
meningitis bakteri adalah meningitis yang bersifat akut dan menghasilkan eksudat
berupa pus serta bukan disebabkan oleh bakteri spesifik maupun virus. Meningitis
Meningococcus merupakan meningitis purulenta yang paling sering terjadi.
Penularan kuman dapat terjadi secara kontak langsung dengan penderita dan
droplet infection yaitu terkena percikan ludah, dahak, ingus, cairan bersin dan
cairan tenggorok penderita. Saluran nafas merupakan port dentre utama pada
penularan penyakit ini. Bakteri-bakteri ini disebarkanpada orang lain melalui
pertukaran udara dari pernafasan dan sekresi-sekresi tenggorokan yang masuk
secara hematogen (melalui aliran darah) ke dalam cairan serebrospinal dan
memperbanyak diri didalamnya sehingga menimbulkan peradangan pada selaput
otak dan otak.
2. Etiologi
Penyebab

infeksi

ini

dapat

diklasifikasikan

atas:

Penumococcus,

Meningococcus, Hemophilus influenza, Staphylococcus, E.coli, Salmonella.

(Japardi, Iskandar., 2002). Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan
umur:
a. Neonatus: Eserichia coli, Streptococcus beta hemolitikus, Listeria
monositogenes;

b. Anak di bawah 4 tahun: Hemofilus influenza, meningococcus,

Pneumococcus;
c. Anak di atas

tahun

dan

orang

dewasa: Meningococcus,

Pneumococcus (Japardi, Iskandar., 2002).

3. Tipe Meningitis
a. Meningitis Kriptikokus adalah meningitis yang disebabkan oleh jamur
kriptokokus. Jamur ini bisa masuk ke tubuh kita saat kita menghirup
debu

atau

tahi

burung

yang

kering.

Kriptokokus

ini

dapat

menginfeksikan kulit, paru, dan bagian tubuh lain. Meningitis

Kriptokokus ini paling sering terjadi pada orang dengan CD4 di bawah
100. Diagnosis Darah atau cairan sumsum tulang belakang dapat
dites untuk kriptokokus dengan dua cara. Tes yang disebut CRAG
mencari antigen (sebuah protein) yang dibuat oleh kriptokokus. Tes
biakan mencoba menumbuhkan jamurkriptokokus dari contoh cairan.
Tes CRAG cepat dilakukan dan dapat memberi hasi pada hari yang
sama. Tes biakan membutuhkan waktu satu minggu atau lebih untuk
menunjukkan hasil positif. Cairan sumsum tulang belakang juga dapat
dites secara cepat bila diwarnai dengan tinta India (Yayasan Spiritia.,
2006).
b. Viral meningitis termasuk penyakit ringan.
Gejalanya mirip dengan sakit flu biasa, dan umumnya si penderita dapat
sembuh sendiri. Frekuensi viral meningitisbiasanya meningkat di musim
panas karena pada saat itu orang lebih sering terpapar agen pengantar
virus. Banyak virus yang bisa menyebabkan viral meningitis. Antara
lainvirus herpes dan virus penyebab flu perut (Anonim., 2007).
c. Bacterial meningitis
Disebabkan oleh bakteri tertentu dan merupakan penyakit yang serius.
Salah satu bakterinya adalah meningococcal bacteria. Gejalanya seperti
timbul bercak kemerahan atau kecoklatan pada kulit. Bercak ini akan
berkembang menjadi memar yang mengurangi suplai darah ke organorgan lain dalam tubuh dapat berakibat fatal dan menyebabkan
kematian (Anonim., 2007).
d. Meningitis Tuberkulosis Generalisata

Gejala: demam, mudah kesal, obstipasi, muntah- muntah, ditemukan

tanda-tanda perangsangan meningen seperti kaku kuduk, suhu badan
naik turun, nadi sangat labil/lambat, hipertensi umum, abdomen tampak
mencekung, gangguan saraf otak. Penyebab: kuman mikobakterium
tuberkulosa varian hominis. Diagnosis: Meningitis Tuberkulosis dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan cairan otak, darah, radiologi, test
tuberculin (Harsono., 2003).
e. Meningitis Purulenta
Gejala: demam tinggi, menggigil, nyeri kepala yang terus-menerus,
kaku kuduk, kesadaran menurun, mual dan muntah, hilangnya nafsu
makan, kelemahan umum, rasa nyeri pada punggung serta sendi.
Penyebab: Diplococcus pneumonia (pneumokok), Neisseria meningitides
(meningokok), Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Pneudomonas aeruginosa. Diagnosis: dilakukan

pemeriksaan

cairan

otak, antigen bakteri pada cairan otak, darah tepi, elektrolit darah,
biakan dan test kepekaan sumber infeksi, radiologik, pemeriksaan
EEG (Harsono., 2003).
4. Manifestasi Klinis
Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke
tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh
mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu
tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap
hiperekstensi.Kesadaran menurun. Tanda Kernigs dan Brudzinky positif.
(Harsono., 2003).
5. Tanda dan Gejala
Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta
virus apa yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam
yang tinggi, sakit

kepala, pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya

penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran
serta penglihatan menjadi kurang jelas. Gejala pada bayi yang terkena meningitis,

biasanya menjadi sangat rewel, muncul bercak pada kulit, tangisan lebih keras dan
nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan
kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan. (Japardi, Iskandar.,
2002).
6. Patofisiologi
Meningitis pada umumnya sebagai akibatdari penyebaran penyakit di
organ atau jaringan tubuh yang lain. Virus/bakteri menyebar secara hematogen
sampai ke selaput otak, misalnya pada penyakit Faringitis, Tonsilitis, Pneumonia,
Bronchopneumonia dan Endokarditis. Penyebaran bakteri/virus dapat pula secara
perkontinuitatum dari peradangan organ ataujaringan yang ada di dekat selaput
otak, misalnya Abses otak, Otitis Media, Mastoiditis, Trombosis sinus kavernosus
dan Sinusitis. Penyebaran kuman bisa juga terjadi akibat trauma kepala dengan
fraktur terbuka atau komplikasi bedah otak.Invasi kuman-kuman ke dalam ruang
subaraknoid menyebabkan reaksi radang pada pia dan araknoid, CSS (Cairan
Serebrospinal) dan sistem ventrikulus. Mula-mula pembuluh darah meningeal
yang kecil dan sedang mengalami hiperemi; dalam waktu yang sangat singkat
terjadi

penyebaran

sel-sel

leukosit

polimorfonuklear

ke

dalam

ruang

subarakhnoid, kemudian terbentuk eksudat.

Dalam beberapa hari terjadi pembentukan limfosit dan histiosit dan dalam
minggu kedua selsel plasma. Eksudat yang terbentuk terdiri dari dua lapisan,
bagian luar mengandung leukosit polimorfonuklear dan fibrin sedangkan di
lapisaan dalam terdapat makrofag. Proses radang selain pada arteri jugaterjadi
pada vena-vena di korteks dan dapat menyebabkan trombosis, infark otak, edema
otak dan degenerasi neuronneuron. Trombosis serta organisasi eksudat perineural
yang fibrino-purulen menyebabkan kelainan kraniales. Pada Meningitis yang
disebabkan oleh virus, cairan serebrospinal tampak jernih dibandingkan
Meningitis yang disebabkan oleh bakteri.
7. Pemeriksaan Rangsangan Meningeal
a. Pemeriksaan Kaku Kuduk

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan
rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan
pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak
dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkantahanan pada hiperekstensi dan
rotasi kepala.
b. Pemeriksaan Tanda Kernig
Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada sendi
panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa
rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut
135 (kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha
biasanya diikuti rasa nyeri.
c. Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher)
Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah
kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala
dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila
pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher.
d.

Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral Tungkai)

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul
(seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada
pemeriksaan terjadi fleksi involunter padasendi panggul dan lutut kontralateral.
8. Pemeriksaan Penunjang Meningitis
a. Pemeriksaan Pungsi Lumbal
Lumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan
protein

cairan

cerebrospinal,

dengan

syarat

tidakditemukan

adanya

peningkatan tekanan intrakranial.

a. Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi, cairan jernih,
sel darah putih meningkat, glukosa dan protein normal, kultur (-).
b. Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan keruh
jumlah sel darah putih dan protein meningkat,glukosa menurun, kultur
(+) beberapa jenis bakteri.
b. Pemeriksaan darah

Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju Endap

Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur.
a. Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan leukosit saja.
Disamping itu, pada Meningitis Tuberkulosa didapatkan juga
peningkatan LED.
b. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan leukosit.
c. Pemeriksaan Radiologis
a. Pada Meningitis Serosa dilakukan foto dada, foto kepala, bila mungkin
dilakukan CT Scan.
b. Pada Meningitis Purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus
paranasal, gigi geligi) dan foto dada.
d. PemeriksaanLaboratorium
Gambaran laboratorium dari infeksi meningococcus adalah seperti umunya
infeksi pyogenic berupa peningkatan jumlah leukosit sebesar 10.000
sampai 30.000/mm3 dan eritrosit sedimentation. Pada urine dapat
ditemukan albuminuria, casts dan sel darah merah. Pada kebanyakan
kasus, meningococcus dapat dikultur dari nasofaring, dari darah ditemukan
lebih dari 50 % dari kasus pada stadium awal, serta dari lesi kulit dan CSF.
CSF kultur menjadi steril pada 90-100% kasus yang diobati dengan
antimikrobal terapi yang apropiate, meskipun tidak terdapat perubahan
yang signifikan dari gambaran CSF. Pada pasien meningitis, pemeriksaan
CSF ditemukan pleositosis dan purulen.Walaupun pada fase awal dapat
predominan lymphocytic, dalam waktu yang singkatmenjadi granulocytic.
Jumlah sel bervariasi dari 100 sampai 40.000 sel/ul.
Tekanan CSF meningkat biasanya antara 200 dan 500 mm H2O. protein
sedikit meningkat dan kadar glukosa rendah biasanya dibawah 20 md/dl.
Pemeriksaan gram stain dari CSF dan lesi petechial, menunjukkan
diplococcus gram negatif. Diagnosa pasti didapatkan dari kultur CSF,
cairan sendi, tenggorokan dan sputum. Kultur dapat positif pada 90%
kasus yang tidak diobati. Counter Immuno elektrophoresis (CIE) dapat
mendeteksi sirculating meningococcal antigen atau respon antibodi. Pada

kasus dengangambaran CSF yang khas tapi gram stain negatif, dapat
dilakukan pemeriksaan latex aglutination test untuk antigen bakteri.
Sensitivitas dari test ini sekitar 50-100% dengan spesifisitas yang tinggi.
Bagaimanapun test yang negatif belum menyingkirkan diagnosa
meningitis yang disebabkan oleh meningococcus. Polymerase chain
reaction dapat digunakan untuk pemeriksaan DNA dari pasien dengan
meningitis meningococcus dengan sensitivitas dan spesifisitas.
9. Komplikasi
a. Hidrosefalus obstruktif;
b. Meningo Septicemia (mengingocemia);
c. Sindrome water-friderichen (septik syok, DIC, perdarahan adrenal
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

bilateral);
SIADH (Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone);
Efusi subdural;
Kejang;
Edema dan herniasi serebral;
Cerebral palsy;
Gangguan mental dan gangguan belajar;
Attention deficit disorder.

10. Pengobatan
Pengobatan biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai.
(1) Pinicilin G diberikan pada meningitis yang disebabkan oleh organisme
pneumoccocci, meningoccocci dan streptococci. Sedangkan pada
meningitis yan disebabka oleh organism microbaterium tuberculosis
diberikan streptomicyn, INH dan PAS.
(2) Gentamicyn diberikan pada meningitis yang disebabkan oleh organisme
klebsiella, Pseudomonas dan Proleus.
(3) Chlorampenikol diberikan pada meningitis yang disebabkan oleh
organisme haemofilus dan Influenza.

B. Clinical Pathway

C. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

1) Biodata klien
2) Riwayat kesehatan yang lalu
a) Apakah pernah menderita penyait ISPA dan TBC?
b) Apakah pernah jatuh atau trauma kepala?
c) Pernahkah operasi daerah kepala?
3) Riwayat kesehatan sekarang
4) Aktivitas
Gejala: Perasaan tidak enak (malaise). Tanda: ataksia, kelumpuhan,
gerakan involunter.
5) Sirkulasi
Gejala: Adanya riwayat kardiopatologi seperti endokarditis dan PJK.
Tanda: tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat,
taikardi, disritmia.
6) Eliminasi, tanda: Inkontinensi dan atau retensi.
7) Makanan/cairan
Gejala: Kehilangan nafsu makan, sulit menelan. Tanda: anoreksia, muntah,
turgor kulit jelek dan membran mukosa kering.
(8) Higiene
Tanda: Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri.
9) Neurosensori
Gejala: Sakit kepala, parestesia, terasa kaku pada persarafan yang terkena,
kehilangan sensasi, hiperalgesia, kejang, diplopia, fotofobia, ketulian dan
halusinasi penciuman. Tanda: letargi sampai kebingungan berat hingga
koma, delusi dan halusinasi, kehilangan memori, afasia, anisokor,
nistagmus, ptosis, kejang umum/lokal, hemiparese, tanda brudzinki positif
dan atau kernig positif, rigiditas nukal, babinski positif, reflek abdominal
menurun dan reflek kremastetik hilang pada laki-laki.

10) Nyeri/keamanan
Gejala: sakit kepala (berdenyut hebat, frontal). Tanda: gelisah, menangis.

11) Pernafasan
Gejala: riwayat infeksi sinus atau paru. Tanda: peningkatan kerja
pernafasan.
12) Pemeriksaan fisik (Head to Toe)
a. Kepala
Inspeksi: bentuk kepala oval, rambut kusam, sedikit pembengkakan
pada bagian kepala.
Palpasi: nyeri tekan pada bagian kepala.
b. Mata :
Inspeksi: ketika dilakukan pemeriksaan reaksi pupil menggunakan
senter klien memejamkan matanya dengan kuat, konjungtiva pucat,
warna sklera putih, terdapat lingkaran hitam disekitar mata.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada bagian mata.
c.

Hidung
Inspeksi: simetris kiri dan kanan, warna hidung sama dengan warna
kulit sekitar wajah.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

d. Mulut
Inspeksi: mukosa bibir kering dan pucat, terdapat warna keputihputihan pada lidah, gusi warna merah muda, gigi kurang bersih.
Palpasi:

tidak

terdapat

nyeri

tekan

di

sekitar

mulut.

e. Telinga
Inspeksi: warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, simetris
telinga kiri dengan yang kanan.
Palpasi: nyeri tekan disekitar telinga.
f.

leher
Inspeksi: warna kulit sama dengan warna kulit disekitar , tidak ada
pembesaran vena jugularis.
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat nyeri tekan
pada punggung leher.

g.

Ekstremitas atas

Inspeksi: terdapat ruam petechie.

Palpasi: nyeri tekan pada kulit.
h.

Dada
Inspeksi: warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, tidak ada
pembengkakan.
Palpasi: nyeri tekan pada dada.
Perkusi: pekak.
Auskultasi: bunyi pernafasan rales (crekles).

i.

Abdomen
Inspeksi: warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, bentuk
abdomen cekung.
Auskultasi: bunyi peristaltik usus 37x/menit
Palpasi : nyeri tekan di abdomen kiri atas
Perkusi: bunyi timpani

k. Ektremitas bawah
Inspeksi: ektremitas bawah simetris kiri dan kanan dan terdapat
pembengkakan pada bagian lutut dan pergelangan kaki, babinski
positif
Palpasi: nyeri tekan pada bagian lutut dan pergelangan kaki

2. Diagnosis keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul yaitu:
1.

Gangguan perfusi jaringan b.d peningkatan ICP/edema otak;

2.
3.
4.

Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d iritasi meningeal;

Hiperthermia b.d proses infeksi dan edema cerebral;
Resiko tinggi defisit volume cairan b.d meningkatnya temperatur,

5.

menurunnya intake cairan;

Resiko tinggi defisit nutrisi b.d peningkatan metabolisme, intake nutrisi

6.
7.

tidak adekuat;
Gangguan orientasi b.d defisit neurologis;
Defisit ADL b.d kelemahan.

3. Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan/Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

1.

Hipertermia

NOC:

NIC :

Berhubungan dengan :

Thermoregulasi

Kaji adanya alergi makanan

- penyakit/ trauma

Setelah
dilakukan
tindakan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
keperawatan selama..pasien
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
menunjukkan :
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kriiteria hasil:
tinggi serat untuk mencegah konstipasi

- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- dehidrasi
DO/DS:

Suhu 36 37C

kenaikan suhu tubuh diatas Nadi dan RR dalam rentang

rentang normal
normal
serangan atau konvulsi (kejang) Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing, merasa
kulit kemerahan
nyaman
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba panas/ hangat

Ajarkan pasien bagaimana

catatan makanan harian.

membuat

Monitor adanya penurunan BB dan gula

darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah

 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi
dengan
dokter
tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
Atur posisi semi
tinggi selama makan

fowler

atau fowler

Kelola pemberan anti emetik:.....

Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval

2.

Ketidakseimbangan
nutrisi NOC
NIC
kurang dari kebutuhan tubuh
nutrisi
terpenuhi 1) Kaji kemampuan pasien untuk makan,
berhubungan dengan anoreksia Kebutuhan
terpenuhi dan berat badan terkontrol
batuk dan mengatasi sekresi
dalam waktu 7 x 24 jam
Rasional : untuk memilihkan jenis makanan

Kriteria Hasil:
- Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
-

berat badan ideal seuai tinggi

badan

mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi

Tidak
ada
tanda-tanda
malnutrisi, dan tidak ada
penurunan berat badan yang
berarti

dan mencegah aspirasi

2) Timbang BB sesuai indikasi
Rasional
:
Mengevaluasi
pemenuhan kebutuhan nutrisi

keefektifan

3) Tingkatkan kenyamanan sosialisasi saat

makan
Rasional : dapat meningkatkan pemasukan dan
menormalkan fungsi makan
4) berikan makan dalam jumlah kecil sering
dan teratur
Rasional : Meningkatkan toleransi pasien
terhadap makanan yang diberikan
5) Konsultasikan dengan ahli gizi
Rasional : sumber yang efektif
mengidentifikasi kebutuhan klien.

3.

untuk

Kelebihan Volume Cairan

NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

Electrolit

Pertahankan catatan intake dan output yang

akurat

Mekanisme
melemah

pengaturan and acid base

- Asupan cairan berlebihan

balance
Fluid

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt, osmolalitas urin )

DO/DS :
Berat badan meningkat
waktu yang singkat.

balance

Monitor vital sign

pada Hydration

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan

(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
Setelah
dilakukan
tindakan asites)
keperawatan selama . Kelebihan
volume cairan teratasi dengan Kaji lokasi dan luas edema
kriteria:
Monitor masukan makanan / cairan
Terbebas dari edema, efusi,
Monitor status nutrisi
anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada Berikan diuretik sesuai interuksi

Asupan berlebihan disbanding

output, distensi vena jugularis,
perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau
crakles),
pleural
effusion
Oliguria, azotemia, Perubahan
status,
mental,
kegelisahan, dyspneu/ortopneu

Kolaborasi
kecemasan.
Terbebas dari distensi vena obat: ....................................
jugularis,
Monitor berat badan

pemberian

Memelihara tekanan
vena Monitor elektrolit
sentral, tekanan kapiler paru, output
Monitor tanda dan gejala dari odema1) Kaji
jantung dan vital sign DBN
kemampuan pasien untuk makan, batuk dan
Terbebas dari
kelelahan, mengatasi sekresi
kecemasan atau bingung
Rasional : untuk memilihkan jenis makanan
dan mencegah aspirasi
2) Timbang BB sesuai indikasi
Rasional
:
Mengevaluasi
pemenuhan kebutuhan nutrisi

keefektifan

3) Tingkatkan kenyamanan sosialisasi saat

makan
Rasional : dapat meningkatkan pemasukan dan
menormalkan fungsi makan
4) berikan makan dalam jumlah kecil sering
dan teratur
Rasional : Meningkatkan toleransi pasien
terhadap makanan yang diberikan
5) Konsultasikan dengan ahli gizi
Rasional : sumber yang efektif
mengidentifikasi kebutuhan klien.
4.

Kurang
Pengetahuan
Berhubungan
dengan
keterbatasan
kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang
salah,
kurangnya
keinginan
untuk
mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.

untuk

NOC:

NIC :

Knowlwdge : disease process

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

Knowledge : health behavior

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
Setelah
dilakukan
tindakan dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
keperawatan selama ... pasien
menunjukkan pengetahuan tentang Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
proses penyakit dengan
muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

DS: Menyatakan secara verbal

kriteria hasil:
adanya masalah

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang

tepat

DO: ketidakakuratan mengikuti Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman
tentang
penyakit, Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
instruksi, perilaku tidak sesuai
kondisi, prognosis dan program
cara yang tepat

pengobatan

Sediakan informasi pada pasien tentang

kondisi, dengan cara yang tepat

Pasien dan keluarga mampu

melaksanakan
prosedur
yang Sediakan bagi keluarga informasi tentang
dijelaskan secara benar
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
menjelaskan kembali apa yang
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
dijelaskan perawat.
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
dukungan, dengan cara yang tepat
5.

atau

Perfusi jaringan cerebral tidak

efektifb/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan konsentrasi
Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi,
gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena

NOC :

NIC :

Circulation status

Monitor TTV

Neurologic status

Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,

kesimetrisan dan reaksi

DO

selama
ketidakefektifan Monitor level kebingungan dan orientasi
perfusi jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
Monitor tonus otot pergerakan

- Gangguan status mental

- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil

Tissue Prefusion : Cerebral

Setelah dilakukan asuhan

Tekanan systole dan diastole

dalam rentang yang diharapkan

Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,

nyeri kepala

Monitor tekanan intrkranial dan respon

nerologis
Catat perubahan pasien dalam merespon

 Tidak ada ortostatikhipertensi

- Kesulitan menelan
- Kelemahan
ekstrermitas

atau

paralisis Komunikasi jelas

stimulus
Monitor status cairan

Menunjukkan konsentrasi dan Pertahankan parameter hemodinamik

dari orientasi
Tinggikan kepala 0-45 derajat tergantung
Pupil seimbang dan reaktif
pada konsisi pasien dan order medis
Tidak mengalami nyeri kepala
Bebas
- Abnormalitas
aktivitas kejang

6.

bicara

Nyeri
Kronisberhubungan NOC:
dengan ketidakmampuan fisikpsikososial kronis (metastase Comfort level
kanker,
injuri
neurologis, Pain control
artritis)
Pain level
DS:
Setelah
dilakukan
tindakan
- Kelelahan
keperawatan selama . nyeri kronis
pasien berkurang dengan kriteria
- Takut untuk injuri ulang
DO:

hasil:

- Atropi otot

Tidak ada gangguan tidur

- Gangguan aktifitas

Tidak ada gangguan konsentrasi

- Anoreksia

Tidak ada gangguan hubungan

interpersonal

NIC :
Pain Manajemen
- Monitor
kepuasan
manajemen nyeri

pasien

terhadap

- Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
masase punggung)

- Perubahan pola tidur

- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan
posisi
tubuh
,
hipersensitif, perubahan berat
badan) menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot

Tidak ada ekspresi

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 1997. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Volume
3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Doenges, Marilynn E, dkk. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman
Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Doenges, Marilynn E.1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. EGC :
Jakarta, hal 569 595.
Harsono, 2003. Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua, Gadjah Mada
University Press, Yogyakarta.
Japardi, I, 2002. Patofisiologi Stroke Infark Akibat Tromboemboli. Bagian
Bedah FK-USU, Medan.
Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Volume 2.
EGC: Jakarta.