: .................................................................................................
No RM
: .................................................................................................
Tanggal Lahir
: .................................................................................................
Tanggal
Seberapa berat
alerginya :
R : Ringan
S : Sedang
B : Berat
Reaksi Alerginya
Nama Obat
Dosis /
Freku
ensi
Alasan
makan
obat
Berapa
lama
Berlanjut saat
rawat inap?
Ya
Tidak
PETUGAS