Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH


Nama Pasien

: .................................................................................................

No RM

: .................................................................................................

Tanggal Lahir

: .................................................................................................

Tanggal

Daftar obat yang


menimbulkan alergi

Seberapa berat
alerginya :
R : Ringan
S : Sedang
B : Berat

Reaksi Alerginya

Jenis obat, obat resep, herbal, atau tcm yang dibawa


Tgl

Nama Obat

Dosis /
Freku
ensi

Alasan
makan
obat

Berapa
lama

Berlanjut saat
rawat inap?
Ya

Tidak

PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai