INSPECCIN DE AMBULANCIA

EMPRESA:

PLACAS:

INSPECCIONADO POR (NOMBRE):

TIPO: TAB

ASPECTO A REVISAR EN EL VEHICULO

DOCUMENTACIN DEL VEHICULO

TAM
M

SERVICIO: PBLICO

PRIVADO

TIPO DE VEHICULO:

MARCA:

NA

FECHA:
MODELO:

ASPECTO A REVISAR EN EL VEHICULO

*SOAT

EQUIPO DE PREVENCIN
* Gato, Cruceta, dos seales de carretera en forma de
tringulo, Dos tacos para bloqueo, Linterna en
funcionamiento.

Seguro Extracontractual (Legible y disponible en el vehculo.)

* Botiqun del vehiculo, extintor.

Tarjeta de operacin (servicio Pblico)

Revisin tcnico mecnica y de gases (Vigente y disponible en el
vehculo)
DOCUMENTACIN DEL CONDUCTOR
Licencia de conduccin (Legal y Vigente). Cat. 4 min
EPS- ARP-AFP

Caja de herramienta (Alicate, destornilladores, llave de

expansin y fijas)

Licencia de transito (Legible y disponible en el vehiculo.)

Certificado de manejo defensivo (Vigente)

ESTADO MECNICO
* Niveles de fluido
Estado y tensin de correas
* Estado y sujecin de las mangueras.
Fuga de fluidos
Estado y sujecin de la batera (bomes y cables)
* Freno de servicio
* Freno de emergencia
Estado de suspensin.
PARTE EXTERNA DEL VEHICULO

LLANTAS
* Con ms de 5 mm de labrado tipo A/T
* Rines, pernos completos y ajustados
* Llanta de repuesto / Rin (En buen estado e inflada) Con
ms de 5 mm de labrado tipo A/T
UNIDAD OPERATIVA
LUCES DE EMERGENCIA
Baliza Delantera (Luces Rotatorias)
Luces frontales intermitentes
Luces laterales blancas
Luces laterales rojas intermitentes
Luces traseras intermitentes
Exploradoras antiniebla
Baliza Trasera
PARTE EXTERNA DE LA UNIDAD

Estado general de latonera y pintura (En buen estado, sin rayones,

golpes)

Puerta lateral (Estado y cierre)

Puertas en buen estado (cierre y bloqueo).

Puerta Trasera (Estado y cierre)

Espejo retrovisor( izquierdo / derecho) Sin roturas / manchas / bien

ajustado.

Estribo de acceso con piso antideslizante

Vidrio parabrisas / vidrio ventanas (Sin roturas / manchas /

distorsiones / No polarizados)
PARTE INTERNA DEL VEHICULO
*Cinturn de seguridad en todos los asientos.
Airbag
Pedales y mandos
Indicadores de tableros

EQUIPO BSICO
Balas centrales de oxigeno
Camilla principal con bala de oxigeno porttil.
Tabla rgida.
Tabla de media Espina
Lmpara de luz fra

Estado de Tapicera

Silla cabecera de paciente con cinturn de 3 puntos

Luz de techo

Gavetas para insumos (Quirur. Circul. Respir. Pediat).

Parasoles sujecin y estado.

Aire acondicionado del vehculo
LUCES DEL VEHICULO
* Frontales
* Direccionales delanteras y de parqueo
* Direccionales trasera y de parqueo
* De Stop y seal trasera
Luz y alarma de reversa
PARA AMBULANCIA MEDICALIZADA

Botiquines (trauma y Medicamentos)

Succionador de secreciones
Tablero y caja del sistema elctrico
Tomas de 12 voltios
Caja de controles de luces externas
Caja de control de tonos
Aire acondicionado del vehculo
Extractor de olores

NA

NA

Inventario de Materiales / Equipos / Medicamentos de acuerdo a

Formato pre establecido
* Estos tems inhabilitan el vehculo para operar

VEHICULO APROBADO: SI

NO

Cuando haya incumplimiento de ms de cinco (5) items No obligatorios el vehiculo se considerar NO APTO para trabajar.
HALLAZGOS

Firma de Quien Inspecciona

DWS-HSE-FO-023

Firma Conductor del Vehiculo

VERSION: 02

ene-13

INSPECCION EQUIPOS LAVAOJOS

FECHA:
POZO:
NOMBRE QUIEN INSPECCIONA:

RIG:
FIRMA:

B: Bueno R: Regular M: Malo

INSPECCION DEL EQUIPO
No.

UBICACIN

MARCA

ESTADO

CLASE

OBSERVACIONES

1
2
3
4
5

REGISTRO FOTOGRFICO

DESCRIPCIN:

DESCRIPCIN:

DESCRIPCIN:

DESCRIPCIN:

OBSERVACIONES GENERALES:

DWS-HSE-FO-026

VERSION: 01

feb-13

INSPECCION CAMPAMENTO

LOCACION: ____________________________

RIG: ____________

TOOLPUSHER:____________________

ADMINISTRADOR CASINO__________________

PUNTO A EVALUAR
BAOS
ORDENADOS, LIMPIOS Y FUNCIONANDO
DESINFECTANTE USADO DIARIAMENTE
ENCHUFES ELECTRICOS Y LUCES
PISOS, PAREDES Y TECHO LIMPIOS
RED FOX A 50 PIES DE DISTANCIA DEL CAMPAMENTO
LAVAMANOS, LLAVES Y DESAGUES FUNCIONANDO
JABON, PAPEL, TOALLA
VENTILACION
BODEGAS DE PROVISIONES
ALIMENTOS PERECEDEROS CON FECHA DE VENCIMIENTO
LAS CAJAS ELECTRICAS ESTAN CUBIERTAS
PISOS, PAREDES Y TECHO LIMPIOS Y EN BUEN ESTADO
ALIMENTOS CUBIERTOS Y EN RECIPIENTES APROPIADOS
ALIMENTOS ROTADOS APROPIADAMENTE
ESTANTERIA SUFICIENTE Y LIMPIA
CLASIFICACION DE PROVISIONES Y ASEO
CIRCUITOS ELECTRICOS
PANELES ELECTRICOS Y CAMPAMENTO CON POLO TIERRA
AVISOS DE ALTO VOLTAJE EN EL LUGAR ADECUADO
MATERIAL AISLADO EN LOS PANELES ELECTRICOS
LUCES EN LOS GENERADORES
TAPETES AISLANTES FRENTE A LOS PANELES ELECT.
CALIDAD DE ALIMENTOS Y TRABAJADORES DE LAS COCINAS
CERTIFICADOS DE SALUD AL DIA
HIGIENE Y PRESENTACION DEL PERSONAL
DISPONIBILIDAD DE ISODINE PARA LAS MANOS
CALIDAD DE LOS ALIMENTOS RECIBIDOS
CALIDAD DE LOS ALIMENTOS PREPARADOS
EL PERSONAL UTILIZA GUANTES,TAPABOCAS Y COFIA
ROPA DE TRABAJO LIMPIA Y CAMBIO DIARIO
CONGELADORES
ARTICULOS APROPIADAMENTE ALMACENADOS (TAPA)
EMPAQUES DE LAS PUERTAS EN BUEN ESTADO
PISOS,PAREDES Y TECHOS LIMPIOS Y EN BUEN ESTADO
ALIMENTOS ROTADOS POR FECHA DE VENCIMIENTO
CONGELADORES FUNCIONANDO (TEMPERATURA)
CARNES Y PESCADOS ALMACENADOS POR SEPARADO.

DISPOSICION DE BASURAS Y DESECHOS ( CONTRAT)

SE ALMACENAN APROPIADAMENTE LAS BASURAS
SE ASEAN PERIODICAMENTE LOS CONTENEDORES
CADA CUANTO SE SACAN LAS BASURAS DEL CAMPAMENTO.
AREA DE COCINAS
ABRELATAS LIMPIO Y EN BUEN ESTADO
TABLAS DE PICAR LIMPIAS Y EN BUEN ESTADO
FREIDOR LIMPIO Y EN BUEN ESTADO
VENTILADOR Y CAMPANA EXTRACTOR,LIMPIOS Y BUENOS
EXTINTOR DE INCENDIOS (CO2)
PISOS, PAREDES Y TECHO LIMPIOS Y EN BUEN ESTADO
CORRECTO ALMACENAMIENTO DE ALIMENTOS
TRAMPAS DE GRASA ASEADAS DIARIAMENTE
CONTROL PERIODICO DE INSECTOS
OLLAS CASEROLAS Y DEMAS UTENCILIOS LIMPIOS
ESTANTERIA LIMPIA Y EN BUEN ESTADO
LAVAPLATOS,LLAVES Y DESAGUES EN BUEN ESTADO
CALENTADORES FUNCIONANDO ADECUADAMENTE
LAVANDERIAS
BUEN FUNCIONAMIENTO DE LAVADORAS Y SECADORAS
ENCHUFES ELECTRICOS Y LUCES FUNCIONANDO
PISOS,PAREDES Y TECHOS,LIMPIOS Y EN BUEN ESTADO
ESTANTERIA LIMPIA Y SUFICIENTE
VENTILACION ADECUADA
CALENTADORES EN BUEN ESTADO

FECHA INSPECCION:_______________

CALIF.
COMENTARIOS

INSPECCION CAMPAMENTO

VIVIENDAS
TENDIDOS DE CAMA CAMBIADOS CADA 3 DIAS
CAMPAMENTO LIMPIO Y EN ORDEN
ASEO DIARIO DE LA VIVIENDA
INSECTICIDA EN LAS VIVIENDAS A NECESIDAD
LA ROPA SE DEVUELVE A DIARIO,COMPLETA Y LIMPIA
EXISTEN DETECTORES DE HUMO FUNCIONANDO
ENFERMERIA
EQUIPOS MEDICOS,Y MEDICAMENTOS ADECUADOS
ADECUADO SUMINISTRO DE AGUA POTABLE
CONTROL DE INSECTOS ROEDORES Y PLAGAS
FUMIGACION PERIODICA DEL CAMPAMENTO
SE DISMINUYE ESTA A NECESIDAD
SE COLOCAN CEBOS PERIODICAMENTE
SE ELIMINAN FOCOS DE INSECTOS (CANECAS VACIAS )
COMEDORES
GABINETES Y ESTANTERIAS LIMPIAS
CONDIMENTOS REFRIGERADOS ENTRE COMIDAS
POSILLOS Y PLATOS LIMPIOS Y EN BUEN ESTADO
DISPENSADORES DE LIQUIDOS FUNCIONANDO
CAJAS ELECTRICAS FUNCIONANDO Y EN BUEN ESTADO
PISOS, PAREDES,Y TECHOS LIMPIOS Y EN BUEN ESTADO
NEVERAS LIMPIAS Y LIBRES DE ESCARCHA
MAQUINA DE HELADO LIMPIA Y FUNCIONANDO (ROLL)
MAQUINA DE HELADO LIMPIA Y FUNCIONANDO (STAFF)
MESAS CALIENTES FUNCIONANDO ADECUADAMENTE
MESAS Y SILLAS SUFICIENTES Y EN BUENA CONDICION
EXTINTORES DE FUEGO
SE REVISAN PERIODICAMENTE LOS EXTINTORES
EXISTEN DIAGRAMAS DE SU UBICACIN
CANTIDAD DE EXTINTORES EN BOGOTA EN MANTEN/TO
EXISTEN DETECTORES DE HUMO FUNCIONANDO
SALA DE COMUNICACIONES
CAJAS ELECTRICAS CUBIERTAS
EXISTE EXTINTOR DE FUEGO
PISOS PAREDES Y TECHOS LIMPIOS
EXISTE ADECUADA ILUMINACION
PLANTA DE TRATAMIENTO PARA AGUA POTABLE
DOSIFICADORES FUNCIONANDO (CL, SULFATO A, CAL)
LAVADO DE FILTROS DIARIAMENTE
EXISTE SUFICIENTE PROVISION DE CL ,SULFATO ,CAL
EL SISTEMA SE REVISA DIARIAMENTE
BLOWER FUNCIONANDO O AGITADOR
LA PLANTA FUNCIONA ADECUADAMENTE
MANGUERA Y TUBERIAS EN BUEN ESTADO SIN ESCAPES
= CONFORME
OBSERVACIONES

= NO CONFORME

INGENIERO HSE

MEDICO / ENFERMERO

ADM CASINO
DWS-HSE-FO-045

VERSION:04

oct-12