Anda di halaman 1dari 6

FORMAT PENGKAJIAN DI UNIT GAWAT DARURAT

Identitas Klien
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Agama
:
Suku / Bangsa :
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Keluhan Utama / Alasan Masuk

Alamat
:
Tanggal Masuk
:
No. MR
:
Penanggung jawab
:
Hubungan dengan Pasien :
Ruang
:
Diagnosa Medis
:

Riwayat Alergi
A (Allergi)
:
M (Medication) :
P (Past Illness) :
L (Last Meal)

E (Environment):
Tingkat Kesadaran :
Pengkajian Primer
Airway
Sumbatan
1.
2.
3.
Lain-lain:

Benda asing
:
Darah
:
Sputum /Lendir :

Breathing

Sesak nafas dengan :


1. Aktifitas
:
2. Tanpa aktifitas
:
3. Nafas Cuping Hidung
:
4. Menggunakan otot tambahan :
5. Frekuensi Pernafasan (RR)
: ...........................x/ menit
6. Irama
:
7. Kedalaman
:
8. Bunyi nafas tambahan (Ronchi , Wheezing, Creakles) :
Lain-lain:

Circulation

1.

Nadi

:..........

Irama

............x/menit
2.

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014


Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

3.
4.

Denyut
Tekanan Darah

:
:

Eksterimitas (hangat/dingan)
Warna Kulit
Pengisian kapiler
Edema

:
:
:
:

mmHg
5.
6.
7.
8.
Lain-lain:
Disability

1. Alert / Perhatian
2. Voice respon / respon terhadap suara
3. Pain respon / respon terhadap nyeri
4. Unresponsive / tidak berespon
5. Reaksi Pupil
6. GCS
Lain-lain:

:
:
:
:
:
: E........M.........V..........

Eksposure

1. Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan hipotermia:


2. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (suhu) :
3. Penyebab kejadian :

Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat Kesehatan Lalu

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pengkajian Head to Toe


Kepala
Rambut :
Mata

Hidung :
Telinga :

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014


Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Mulut :
Leher
Dada
Thorak

dan

Abdomen

Ekstremitas

Integumen
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi
Laboratorium Darah

Pemeriksaan Lain

DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN


a.

Data Fokus :

b.

Diagnosa Keperawatan

Terapi Medis

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014


Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

c.

Rencana Intervensi

d.

Implementasi

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014


Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

e.

Evaluasi

f.

Rencana Tindak Lanjut

.20.
Perawat / Mahasiswa

(..)

Stase Keperwatan Gawat Darurat Angkatan 2014


Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta