Anda di halaman 1dari 18

TINJAUAN KASUS

LAPORAN KASUS PERAWANTAN LUKA


PADA NY. S DENGAN DIABETIK FOOT ULCER
A. BIODATA
1. Identitas Klien
a.Nama :
Ny. S
b. Umur :
36 thn
c.Jenis Kelamin :
d. Alamat: Pangkep
e.Status Perkawinan
f. Agama :
Islam
g. Suku :
Bugis
h. Pendidikan
:
i. Pekerjaan
:
j. Tgl. Pengkajian :
k. Sumber Informasi

Perempuan
:

Kawin

SMA
IRT
5 Mei 2015
:
Klien

2. Identitas penanggungjawab
a. Nama
: Ny. S
b. Usia
: 36 thn
c. Jenis kelamin
: Perempuan
d. Hubungan dengan klien : Klien
B. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utaman
Luka pada dorsal left foot
2. Riwayat Kesehatan
Klien mengeluh luka pada permukaan kaki sebelah kiri. Luka klien
awalnya bengkak dan karena klien merasa gatal pada kaki, lalu klien
mencubit bagian yang gatal lalu mulai muncul luka pada kaki. Klien
mengatakan memilki riwayat diabetes gestasional pada kehamilan ke
tiga 18 bulan yang lalu. Gula darah puasa klien tanggal 04 mei 2015
adalah 180 mg/dl.
C. Pengkajian luka
1. Lokasi Luka ( beri tanda X )

L1

L2

Depan

Belakang
Tanggal

NO

ITEMS

PENGKAJIAN

05-09-2014 15-09-2014
L1

L2

L1

L2

1
UKURAN
LUKA

1 = PXL < 4 cm
2 = PXL 4 < 16 cm
3 = PXL 16 < 36 cm
4 = PXL 3 6 < 80 cm
5 = PXL 80> 80 cm

KEDALAMAN

1 =stage 1
2 = stage 2

Tanggal
NO

ITEMS

PENGKAJIAN

05-09-2014 15-09-2014

3 = stage 3
4 = satge 4
5 = necrosis wound
3

TEPI LUKA

1 = samar, tidak jelas terlihat


2 = batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka.
3= jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka

4= jelas, tidak menyatu dengan


dasar luka, tebal
5=

jelas,

fibrotic,

parut

tebal/hyperkeratonic
4

GOA

1 = tidak ada
2 = goa < 2 cm diarea manapun
3 = goa 2-4 cm <50% pinggir
luka
4= goa 2-4 cm > 50 % pinggir

Tanggal
NO

ITEMS

PENGKAJIAN

05-09-2014 15-09-2014

luka
5 = goa > 4 cm di area manapun
5

TIPE EKSUDAT 1 = tidak ada


2 = bloddy
3 = serosangineous

4 = serous
5 = purulent
6.

JUMLAH
EKSUDAT

1 = kering
2 = moist
3 = sedikit
4 = sedang
5 = banyak

WARNA KULIT 1 = pink/normal


SEKITAR

2 = merah terang jika ditekan


3 = putih atau pucat atau
hipopigmentgasi

Tanggal
NO

ITEMS

PENGKAJIAN

05-09-2014 15-09-2014

4 = merah gelap/abu-abu
5 = hitam atau hiperpigmentasi
8

JARINGAN
YANG EDEMA

1 = no swelling atau edema


2 = non pitting edema kurang
dari 4cm di sekitar luka
3 = non pitting edema > 4 cm di
sekitar luka

4 = pitting edema < 4 cm di


sekitar luka
5 = krepitasi atau pitting edema
> 4 cm
9

JARINGAN
GRANULASI

1 = kulit utuh atau stage 1


2 = terang 100 % jaringan

G=

G=

granulasi

70%

15%

E=

E=

30%

85%

3 = terang 50 % jaringan
granulasi
4 = granulasi <25 %

Tanggal
NO

ITEMS

PENGKAJIAN

05-09-2014 15-09-2014

5 = tidak ada jaringan granulasi

10

EPITELISASI

1 = 100% epitelisasi
2 = 75% - 100% epitelisasi

G=

G=

3 = 50% - 75% epitelisasi

70%

15%

4 = 25% - 50% epitelisasi

E=

E=

30%

85%

5 = < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL

25

15

24

STATUS KONDISI LUKA


Tanggal 05-05-2015

L1

L2

cv
1

15

Jaringan Sehat

25

30

Regenerasi luka

Perkiraan waktu sembuh luka 1 = 25 x12 = 6


50

40

55

Degenerasi Luka

15

Luka 2 = 15 x12 = 3,6


50
Jadi perkiraan waktu penyembuhan luka 1 6-7 minggu, luka 2 4-5
minggu.

D. Implementasi
Luka 1
1) Cuci luka (celansing)
Pencucian luka dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan
daun jambu biji. Kemudian dibersihkan dengan sabun antiseptic yang
mengandung chorhrxidone dengan kasa yang telah dibsahi dengan rebusan
daun jambu biji. Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir luka
sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka
bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air rebusan daun jambu biji
dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.
2) Debridement
Teknik debridement yang dilakukan adalah concervatif sharp
wound debridement (CSWD), yaitu mengangkan jaringan mati (slough)
dan biofilm dengan

menggunakan pinset anatomis. Setelah itu luka

dibersikan kambali dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan
dikeringkan dengan kasa steril.
3) Pemilihan dressing

a. Dressing primer
1. Metcovacin gold
Topical terapi atau salep luka untuk semua jenis warna
dasar luka yang terinfeksi, karena ada kandungan iodinecadexomer sebagai

zat yang signifikan menurunkan infeksi.

Metcovazin gold memiliki bahan aktif metcovazin regular plus


iodine cadexomer (Arisanty, 2013).
2. Cutimed sorbatic
Menggunakan prinsip fisik interaksi hidrofobik. Dressing
yang dilapisi denga turunan asam lemak (DACC) memberi mereka
sifat-sifat yang sangat hidopobik. Dalam lingkungan lembab luka
yang terinfeksi, bakteri tertarik dan menjadi irreversible terikay
untuk itu. Oleh karena itu mengangkat juga menghilangkan bakteri
pada luka (Mutminna, 2015).
b. Dressing sekunder
Menggunakan kasa steril dan elastis verban sebagai perekat
dressing sebelumnya (Mutmainna, 2015).
Luka 2
4) Cuci luka (celansing)
Pencucian luka dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan
daun jambu biji. Kemudian dibersihkan dengan sabun antiseptic yang
mengandung chorhrxidone dengan kasa yang telah dibsahi dengan rebusan
daun jambu biji. Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir luka
sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka
bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air rebusan daun jambu biji
dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.

5) Debridement
Teknik debridement yang dilakukan adalah concervatif sharp
wound debridement (CSWD), yaitu mengangkan jaringan mati (slough)
dan biofilm dengan

menggunakan pinset anatomis. Setelah itu luka

dibersikan kambali dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan
dikeringkan dengan kasa steril.
6) Pemilihan dressing
c. Dressing primer
3. Metcovacin gold
Topical terapi atau salep luka untuk semua jenis warna
dasar luka yang terinfeksi, karena ada kandungan iodinecadexomer sebagai

zat yang signifikan menurunkan infeksi.

Metcovazin gold memiliki bahan aktif metcovazin regular plus


iodine cadexomer (Arisanty, 2013).
4. Cutimed sorbatic
Menggunakan prinsip fisik interaksi hidrofobik. Dressing
yang dilapisi denga turunan asam lemak (DACC) memberi mereka
sifat-sifat yang sangat hidopobik. Dalam lingkungan lembab luka
yang terinfeksi, bakteri tertarik dan menjadi irreversible terikay
untuk itu. Oleh karena itu mengangkat juga menghilangkan bakteri
pada luka (Mutminna, 2015).
d. Dressing sekunder

Menggunakan kasa steril dan elastis verban sebagai perekat


dressing sebelumnya (Mutmainna, 2015).

F. GAMBAR PROGRESS LUKA


a. Gambar luka tanggal 05-05-2015

Luka 1

Luka 2

b. Gambar luka tanggal 15-05-2015


Luka 1
Sebelum verban di buka

Sebelum dicuci

Setelah dicuci

Setelah dicuci

Luka 2
Setelah
tutup
verban
Sebelum verban
di buka
Sebelum
dicuci

Setelah ditutup verban

CATATAN PERKEMBANGAN (RECORD Of


PROGRESS)

DATE

WOU

WOU

ND

ND

PICTURE

WOUND

EXUDA

SURROUN

MEASUR

WOUND

BED

TE

DING SKIN

MANAGEMNENT

Granulasi

Serosan

Merah, gelap

PxL= 1,75

Cleaning:

05-

70%,

goneous

keabu-abuan

cm x 1,5

Air rebusan daun jambu

2015

epitalisasi

cm

biji + chlorhexidine

STAG
E
05-

30%
100%
epitalisasi

Prmer:
Moist

Merah terang

Kedalaman

jika ditekan

= 2 cm

Antimicrobial (cutimed
sorbact)
Topical dressing:

Metcovazin gold
Sekunder:
Kasa streril + elastic
Granulasi

Serosan

Merah, gelap

PxL= 0,2

Verban
Cleaning:

05-

15%,

goneous

keabu-abuan

cm x 0,1

Air rebusan daun jambu

2015

epitalisasi

cm

biji + chlorhexidine

15-

85%
100%

Prmer:
Moist

Merah terang

Kedalaman

jika ditekan

= 2 cm

Antimicrobial (Cutimed
epitalisasi

Sorbact)
Topical dressing:
Metcovazin gold
Sekunder:
Kasa streril + Elastic
Verban

G. CATATAN PERKEMBANGAN
Luka 1
Perawatan luka tanggal 05 Mei 2015, luka berada pada stage 2
yaitu dasar luka sampai pada lapisan dermis. Cairan eksudat keluar sedikit
sedangka kulit disekitar luka merah gelap keabu-abuan. Klien tidak mengeluh
nyeri.
Ukuran luka P x L= 1,75 cm x 1,5 cm dengan presentasi epitel
30% dan granulasi 70%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian
luka dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan daun jambu biji.
Kemudian

dibersihkan

dengan

sabun

antiseptic

yang

mengandung

chorhrxidone dengan kasa yang telah dibsahi dengan rebusan daun jambu biji.
Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke dalam luka.
Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka bersih. Kemudian dibersihka
kembali dengan

air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan

menggunakan kasa steril.


Teknik debridement yang dilakukan adalah concervatif sharp
wound debridement (CSWD), yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan
biofilm dengan menggunakan pinset anatomis. Setelah itu luka dibersikan
kambali dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan
dengan kasa steril.

Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan


metcovacin gold dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan kasa
steril dan elastis verban.
Perawatan luka tanggal 15 Mei 2015, luka berada pada stage 2
yaitu dasar luka sampai pada lapisan dermis. Cairan eksudat keluar sedikit
sedangka kulit disekitar luka merah gelap keabu-abuan. Klien tidak mengeluh
nyeri.
Ukuran luka P x L= 0,2 cm x 0,1 cm dengan presentasi epitel 15%
dan granulasi 85%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka
dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan daun jambu biji. Kemudian
dibersihkan dengan sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan
kasa yang telah dibsahi dengan rebusan daun jambu biji. Pencucian luka
dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan
secara berulang sampai luka bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air
rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.
Teknik debridement yang dilakukan adalah concervatif sharp
wound debridement (CSWD), yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan
biofilm dengan menggunakan pinset anatomis. Setelah itu luka dibersikan
kambali dengan menggunakan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan
dengan kasa steril.

Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan


metcovacin gold dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan kasa
steril dan elastis verban.
Luka 2
Perawatan luka tanggal 05 Mei 2015, luka berada pada stage 1
yaitu dasar luka sampai pada tahap epitelisasi. Cairan tidak ada dan luka
tampak lembab.
Luka tampak memiliki goa dengan kedalaman 2 cm dengan
presentasi epitel 100%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka
dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan daun jambu biji. Kemudian
dibersihkan dengan sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan
kasa yang telah dibsahi dengan rebusan daun jambu biji. Pencucian luka
dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan
secara berulang sampai luka bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air
rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.
Teknik debridement yang dilakukan adalah concervatif sharp
wound debridement (CSWD), yaitu mengangkan jaringan mati/biofilm dengan
menggunakan pinset anatomis. Setelah itu luka dibersikan kambali dengan
menggunakan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan kasa steril.
Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan
metcovacin gold dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan kasa
steril dan elastis verban.

Perawatan luka tanggal 15 Mei 2015, luka berada pada stage 1


yaitu dasar luka sampai pada tahap epitelisasi. Cairan tidak ada dan luka
tampak lembab.
Luka tampak memiliki goa dengan kedalaman 2 cm dengan
presentasi epitel 100%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka
dilakukan dengan menyiramkan cairan rebusan daun jambu biji. Kemudian
dibersihkan dengan sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan
kasa yang telah dibsahi dengan rebusan daun jambu biji. Pencucian luka
dilakukan dari luar atau pinggir luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan
secara berulang sampai luka bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan air
rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan menggunakan kasa steril.
Teknik debridement yang dilakukan adalah concervatif sharp
wound debridement (CSWD), yaitu mengangkan jaringan mati/biofilm dengan
menggunakan pinset anatomis. Setelah itu luka dibersikan kambali dengan
menggunakan air rebusan daun jambu biji dan dikeringkan dengan kasa steril.
Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan
metcovacin gold dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan kasa
steril dan elastis verban.

H. Kesimpulan

Setelah dilakukan perawatan luka sebanyak 2 kali pada Ny. S pada


tanggal 05 Mei 2015 dan 15 Mei 2015, terdapat perubahan yang signifikan
pada perkemabngan luka. Hasil observasi menunjukkan luka pada kaki
Ny.S, luka 1 yang sebelumnya terdapat 70% granulasi dan 30% eptelisasi,
setelah perawatan berikutnya jaringan granulasi menjadi 15% dan
eptelisasi 15%. Tingkat eksudat masih sama yaitu serosangoneus, kulit
disekitar luka 1 berwarna gelap keabu-abuan dan kulit disekitar luka 2
berwarna merah jika ditekan.

Beri Nilai