Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS PERAWANTAN LUKA

PADA NY. A DENGAN DIABETIK FOOT ULCER


A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Pasien

: Ny. A

Umur

: 66 Thn

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Penjernihan Raya A 13

Sts. Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Pendidikan

: SLTP

Tgl.Pengkajian

: 11-05-2014

Sumber Informasi

: Klien

2. Identitas penanggungjawab
a. Nama
b. Usia
c. Jenis kelamin
d. Hubungan dengan klien

B. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utaman
Luka pada kaki kiri
2. Riwayat Kesehatan

: Ny. A
: 66 thn
: Perempuan
: Klien

Dialami sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya kaki Ny A hanya


memerah dan bengkak, lalu Ny A memberikan plester luka. Saat Ny A
melepas plester tersebut kulit dan daging juga ikut terangkat. Ny A
memiliki riwayat operasi pada kaki di rumah

sakit wahidin

sudirohusodo Makassar dan dirawat selama 1 bulan. Luka Ny. A sudah


mulai menutup, namun saat Ny. A mengoleskan salep pada luka di
kakinya, luka justru semakin melebar. Pengkajian luka
1. Lokasi Luka ( beri tanda X )

Depan

STATUS KONDISI LUKA

Belakang

Tanggal
NO

ITEMS

UKURAN LUKA

PENGKAJIAN

11-

115-

05-

05-

2015

2015

1 = PXL < 4 cm

1
1

2 = PXL 4 < 16 cm

PxL
PxL
=2,3

3 = PXL 16 < 36 cm

=2,5

4 = PXL 3 6 < 80 cm

cm x

cm x
0,9
1 cm
cm

5 = PXL 80> 80 cm
2

KEDALAMAN

1 =stage 1
2 = stage 2
3 = stage 3

4 = satge 4
5 = necrosis wound
3

TEPI LUKA

1 = samar, tidak jelas terlihat


2 = batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka.
3= jelas, tidak menyatu dengan dasar
luka

Tanggal
NO

ITEMS

PENGKAJIAN

11-

115-

05-

05-

2015

2015

4= jelas, tidak menyatu dengan dasar


luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal
/hyperkeratonic
4

GOA

1 = tidak ada
2 = goa < 2 cm diarea manapun
3 = goa 2-4 cm <50% pinggir luka
4= goa 2-4 cm > 50 % pinggir luka
5 = goa > 4 cm di area manapun

TIPE EKSUDAT

1 = tidak ada
2 = bloddy
3 = serosangineous
4 = serous
5 = purulent

Tanggal
NO

6.

ITEMS

JUMLAH

PENGKAJIAN

11-

115-

05-

05-

2015

2015

1 = kering

EKSUDAT

2 = moist
3 = sedikit
4 = sedang
5 = banyak

WARNA

KULIT 1 = pink/normal

SEKITAR

2 = merah terang jika ditekan


3 = putih atau pucat atau
hipopigmentgasi
4 = merah gelap/abu-abu
5 = hitam atau hiperpigmentasi

JARINGAN
YANG EDEMA

1 = no swelling atau edema


2 =non pitting edema kurang dari
4cm di sekitar luka
3 =non pitting edema > 4 cm di

Tanggal
NO

ITEMS

PENGKAJIAN

11-

115-

05-

05-

2015

2015

Gran

Gran

ulasi

ulasi

85 %

80 %

Epite

Epite

lisasi

lisasi

15 %

20 %

25

25

sekitar luka
4 = pitting edema < 4 cm di sekitar
luka
5 = krepitasi atau pitting edema > 4
cm
9

JARINGAN
GRANULASI

1 = kulit utuh atau stage 1


2 = terang 100 % jaringan granulasi
3 = terang 50 % jaringan granulasi
4 = granulasi <25 %
5 = tidak ada jaringan granulasi

10

EPITELISASI

1 = 100% epitelisasi
2 = 75% - 100% epitelisasi
3 = 50% - 75% epitelisasi
4 = 25% - 50% epitelisasi
5 = < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL

Tanggal
NO

ITEMS

PENGKAJIAN

11-

115-

05-

05-

2015

2015

Tanggal 11-05-2015

cv
1

15

Jaringan Sehat

24

30

40

Regenerasi luka

55

Degenerasi Luka

Perkiraan waktu sembuh luka = 24 x12 = 5,76


50
Jadi perkiraan waktu penyembuhan luka 6-7 minggu
C. Implementasi
1) Cuci luka (celansing)
Mencuci luka dan sekitar luka dengan menggunakan cairan NaCl
0.9% dan sabun antiseptic (chlorhexidin). Pertama luka disiram dengan
NaCl 0.9% kemudian dicuci dengan menggunakan sabun antiseptic
(chlorhexidin),

gosok secara perlahan mulai dari bagian kaki yang

terjauh dari luka. Bilas kembali luka dengan cairan NaCl 0.9%. keringkan
luka dan daerah sekitar luka dengan menggunakan kasa steril
2) Debridement
Jenis debridement yang dilakukan yaitu mechanical debridement.
Mechanical debridement yaitu pengangkatan jaringan mati dengan
menggunakan kasa (digosok/usap) ataupun pinset.
3) Penggunaan Prontosan
Setelah dicuci dan dilakukan debridement, luka dikompres dengan
prontosan selama 15 menit. Prontosan berfungsi menghilangkan koloni
kuman atau biofilm.
4) Pemilihan dressing
a. Dressing primer
1. Menggunakan hydrogel berfungsi untuk menciptakan lingkungan
luka yang lembap. Hydrogel juga berfungsi untuk melindungi luka
saat dikombinasikan dengan hydrophobic karena dapat mencegah
hydrophobic melengket/ menempel pada jaringan granulasi.
2. Menggunakan metcovazin salf yang berfungsi untuk support
autolysis debridement, menghindari trauma saat membuka balutan,
mengurangi yang tidak sedap dan mempertahankan suasana
lembap dan granulasi
3. Hydrophobic berfungsi untuk mencegah pertumbuhan luka
b. Dressing sekunder
Low adherent absorbent dressing dilapisi dengan kasa. Low
adherent absorbent dressing berfungsi untuk menyerap eksudat dan tidak
lengket pada luka.

F. GAMBAR PROGRESS LUKA


a. Gambar luka tanggal 11-05-2015
Sebelum verban di buka

Setelah dicuci

Setelah tutup verban

Sebelum dicuci

b. gambar luka tanggal 15-05-2015


Sebelum verban di buka

Setelah dicuci

Sebelum dicuci

Setelah ditutup verban

CATATAN PERKEMBANGAN (RECORD Of PROGRESS)

WOU
SURROUN
ND
DATE

WOUND

EXUDA

PICTURE
STAG

DING
BED

MEASURE

WOUND MANAGEMENT

TE
SKIN

E
Senin,

11-052015

Granulasi
85 %

Serous

Pink/normal

Px l

Cleansing:

2,5x1 cm

NaCl 0,9%.+ chlorhexidine


Kompres dengan prontosan selama 15
menit
Prmer:
Antimicrobial (Cutimed Sorbact)
Topical dressing:
VCO, Hydrogel, metcovacin regular,

Sekunder:
-

Low

adherent

absorbent

dressing dilapisi dengan kasa


streril + hipafix
Jumat,
15-052015

Granulasi
80 %

serous

Pink/normal

Px l

Cleansing:

2,3cm x 0,9 NaCl 0,9%.+ chlorhexidine


cm

Kompres dengan prontosan selama 15


menit
Prmer:
Antimicrobial (Cutimed Sorbact)
Topical dressing:
Metcovacin regular.
Sekunder:

Low adherent absorbent dressing


dilapisi dengan kasa streril + hipafix

G. CATATAN PERKEMBANGAN
Perawatan luka tanggal 11 Mei 2015, luka berada pada stage 2
yaitu dasar luka sampai pada lapisan dermis. Cairan eksudat keluar sedikit
sedangka kulit disekitar luka hitam/hiperpigmentasi.
Ukuran luka P x L= 2,5cm x 1cm dengan presentasi epitel 15%
dan granulasi 85%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka
dilakukan dengan menyiramkan NaCl 0,9%. Kemudian dibersihkan dengan
sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan kasa yang telah
dibsahi dengan NaCl 0,9%. Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir
luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka
bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan NaCl 0,9% dan dikeringkan
dengan menggunakan kasa steril.
Teknik

debridement

yang

dilakukan

adalah

mechanical

debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan


menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali
dengan menggunakan NaCl 0,9% dan dikeringkan dengan kasa steril.
Luka di kompres dengan pentosan lebih kurang 15 menit. Area di
sekitar luka dilakukan perawatan massage dengan VCO
Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan
metcovacin reguler dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan low
adherent absorbent dressing dilapisi dengan kasa steril dan elastis verban.

Perawatan luka tanggal 15 Mei 2015, luka berada pada stage 2 yaitu dasar
luka sampai pada lapisan dermis. Cairan eksudat keluar sedikit sedangka kulit
disekitar luka hitam/hiperpigmentasi.
Ukuran luka P x L= 2,3cm x 0,9 cm dengan presentasi epitel 20%
dan granulasi 850%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka
dilakukan dengan menyiramkan NaCl 0,9%. Kemudian dibersihkan dengan
sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan kasa yang telah
dibsahi dengan NaCl 0,9%. Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir
luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka
bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan NaCl 0,9% dan dikeringkan
dengan menggunakan kasa steril.
Teknik

debridement

yang

dilakukan

adalah

mechanical

debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan


menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali
dengan menggunakan NaCl 0,9% dan dikeringkan dengan kasa steril.
Kemudian luka di kompres dengan pentosan lebih kurang 15 menit.
Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan
metcovacin reguler dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan low
adherent absorbent dressing dilapisi dengan kasa steril dan elastis verban.

H. Kesimpulan
Setelah dilakukan perawatan luka sebanyak 2 kali pada Ny. A pada
tanggal 11 Mei 2015 dan 15 Mei 2015, terdapat peningkatan pada
perkembangan luka. Hasil observasi menunjukkan luka pada kaki Ny.A,
yang sebelumnya terdapat 85% jaringan granulasi dan 15% jaringan
eptelisasi, setelah perawatan berikutnya jaringan granulasi menjadi 80%
dan jaringan eptelisasi 20%. Tingkat eksudat masih sama yaitu serous,
kulit disekitar luka 1 berwarna hitam/hiperpigmentasi.

Beri Nilai