Anda di halaman 1dari 11

Open Journal of Respiratory Diseases, 2014, 4, 48-54

Diterbitkan online Mei 2014 di SciRes. http://www.scirp.org/iournal/oird


http://dx.doi.org/10.4236/oird.2Q14.42QQ8

Faktor Risiko Pascaoperasi Dari Akut Eksaserbasi Idiopatik Interstitial


Pneumonia Setelah Bedah Pada Kanker Paru Primer

Toru Tanaka1, Shinji Abe1 *, Hiroki Hayashi1, Koichiro Kamio1, Yoshinobu Saito1, Jiro Usuki1,
Arata Azuma1, Iwao Mikami2, Shuji Haraguchi2, Kiyoshi Koizumi2, Jitsuo Usuda2, Akihiko
Gemma1
Departemen Paru Kedokteran dan Onkologi, Nippon Medical School, Tokyo, Jepang departemen
Bedah Toraks, Graduate School of Medicine, Nippon Medical School, Tokyo, Jepang Email:
sabe@nms.ac.jp
Menerima 2 Maret 2014; direvisi 2 April 2014; diterima 9 April 2014 Copyright 2014 oleh
penulis dan Penelitian Ilmiah Publishing Inc.
Karya ini berada dibawah lisensi Creative Commons Atribusi Internasional (CC BY) berlisensi.
http://creativecommons.Org/licenses/bv/4.0/

Abstrak
Tujuan: eksaserbasi akut pasca operasi dari idiopatik pneumonia interstitial (IIP) adalah
komplikasi serius pada pasien dengan kanker paru-paru. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui faktor risiko eksaserbasi akut pasca operasi dari IIP pada operasi untuk kanker paru
primer. Metode: Kami mengevaluasi secara retrospektif 37 pasien IIP dengan kanker paru primer
yang menjalani reseksi paru pada kanker paru-paru dari Januari 2006 dan Maret 2010. Pra
operasi dan data klinis perioperatif dikumpulkan dan dianalisis. Hasil: Sepuluh dari 37 pasien
(27,0%) berkembang menjadi eksaserbasi akut IIP setelah operasi untuk kanker paru-paru primer
dan lima pasien (13,5%) meninggal karena gagal pernapasan progresif. Tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam faktor klinis pra operasi antara eksaserbasi (AE) kelompok akut dan

eksaserbasi non-akut (non-AE) kelompok. Faktor perioperatif, durasi anestesi secara signifikan
lebih lama pada kelompok AE dibandingkan kelompok non-AE. Kesimpulan: Data ini
menunjukkan bahwa tidak dapat memprediksi eksaserbasi akut pasca operasi dari IIP dari data
klinik pra operasi. Manajemen perioperatif dan pasca operasi mungkin penting untuk mencegah
eksaserbasi akut IIP pada kanker paru.

Kata

kunci

Pascaoperasi akut eksaserbasi, idiopatik Interstitial Pneumonia, Kanker Paru

Bagaimana mengutip tulisan ini: Tanaka, T., et al. (2014) Faktor Risiko Pascaoperasi Dari Akut
Eksaserbasi Idiopatik Interstitial Pneumonia Setelah Bedah Pada Kanker Paru Primer. Open
Journal of Respiratory Diseases, 4, 48-54. http://dx.doi.org/10.4236/oird.2014.42008

1. Pendahuluan
Cedera paru akut / sindrom gangguan pernapasan akut (ALI / ARDS) adalah komplikasi pasca
operasi paling serius pada pasien kanker paru-paru [1]. Pneumonia interstitial idiopatik (IIP)
dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker paru-paru [2]. Mortalitas dan morbiditas telah
dilaporkan tinggi pada pasien dengan pneumonia interstitial yang menjalani operasi paru-paru
[3]. Tujuh puluh tiga persen dari ARDS pasien pasca operasi memiliki pneumonia interstitial (IP)
ditemukan pada computed tomography dada pre operasi (CT) [4]. Sebaliknya, ARDS pasca
operasi terjadi 4% - 30% pada pasien dengan positif IP [5] - [8]. Kurang dari 1% pasien negatif
IP dengan kanker paru-paru primer dengan dada CT dilaporkan memiliki ARDS pasca operasi
[4]. Oleh karena itu, ARDS pasca operasi pada pasien IP dengan kanker paru-paru mungkin
karena eksaserbasi akut IP. Faktor risiko yang tepat untuk eksaserbasi akut pasca operasi IIP
terkait dengan kanker paru primer tidak pasti. Untuk mengidentifikasi faktor risiko eksaserbasi
akut IIP dan untuk mencegah ARDS, kami menganalisis secara retrospektif pra operasi dan data
klinis perioperatif pasien IIP yang dikombinasikan dengan kanker paru-paru setelah operasi
toraks.

2. Bahan dan Metode


Tiga puluh tujuh pasien IIP yang dikombinasikan dengan kanker paru primer mengalami reseksi
paru di Rumah Sakit Nippon Medical School antara Januari 2006 dan Maret 2010 telah terdaftar
dalam penelitian ini. Data klinis pra operasi dan peri operatsi dari pasien dikumpulkan dan
dianalisis secara retrospektif. Indeks merokok dikalkulasikan sebagai berikut: jumlah harian
rokok x tahun. Idiopatik pneumonia interstitial didefinisikan menurut kriteria American Thoracic
Society (ATS) / European Respiratory Society (ERS) [9] [10]. Definisi eksaserbasi akut seperti
yang dijelaskan sebelumnya dengan sedikit modifikasi [11]: (1) eksaserbasi dyspnea operasi
pasca dalam 1 bulan, (2) yang baru berkembang menjadi gambaran opak atau konsolidasi pada
resolusi tinggi (HR) CT dari thorax, (3) penurunan hipoksemia (PaO2> 10 Torr dibandingkan
dengan keadaan stabil pra operasi), (4) tidak adanya infeksi, pneumotoraks, gagal jantung
kongestif, tromboemboli paru, sebagai penyebab akut yang memburuk. Pemeriksaan
histopatologi dilakukan dengan menggunakan spesimen paru direseksi untuk mengevaluasi
pneumonia interstitial. Informed consent diperoleh dari semua pasien dan protokol penelitian
telah disetujui oleh komite etika lokal di Nippon Medical School.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Statview 5.0 software (SAS lembaga
Inc Cary, NC, USA). Semua data dinyatakan sebagai mean standar deviasi (SD). Analisis
statistik perbedaan antara kelompok dilakukan dengan uji x2 dan T-test. Sebuah p <0,05
dianggap signifikan secara statistik.

3. Hasil
Tabel 1 menunjukkan profil klinis dari populasi penelitian. Usia rata-rata adalah 72 tahun
(kisaran, 57-95). Tiga puluh satu pasien adalah laki-laki dan 6 pasien adalah perempuan. Tiga
puluh tiga pasien saat ini adalah mantan perokok dan 4 pasien tidak pernah perokok. Jenis
histopatologi kanker paru-paru yang karsinoma sel skuamosa (20 pasien) dan adenokarsinoma
(12 pasien). Karakteristik pasien dengan eksaserbasi akut pasca operasi tercantum dalam Tabel 2.
pascaoperasi eksaserbasi akut IP didiagnosis pada 10 (27,0%) dari 37 pasien. Tahap patologis
pada semua, 10 pasien dengan eksaserbasi akut pasca operasi yang IIIA. Semua pasien diobati
dengan terapi steroid dan lima pasien (13,5%) meninggal karena gagal pernapasan progresif di
hari terakhir (POD) 60 rata-rata (kisaran, 18-137). Eksaserbasi akut IIP terjadi dalam rata-rata

5,3 hari (kisaran, 1-12) setelah operasi dan semua eksaserbasi terjadi dalam waktu 2 minggu.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam faktor pra operasi seperti jenis kelamin, usia, riwayat
merokok, data laboratorium, analisis gas darah dan tes fungsi paru antarakelompol eksaserbasi
akut (AE) dan kelompok eksaserbasi non-akut (non-AE) (Tabel 3). Faktor perioperatif antara
kelompok AE dan kelompok non-AE dianalisis pada Tabel 4. Hanya durasi anestesi di kelompok
AE (444 70 menit) secara signifikan lebih lama dibandingkan dengan kelompok non-AE (354
89 menit, p = 0.010). Meskipun durasi operasi, jumlah perdarahan dan asupan cairan jumlah
yang cenderung lebih rendah pada kelompok non-AE, tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kedua kelompok. Dalam rangka untuk mengevaluasi pneumonia interstitial, pemeriksaan
histopatologi dilakukan dengan menggunakan spesimen paru direseksi. Tidak ada perbedaan
yang signifikan antara kedua kelompok dalam temuan pathologi fokus fibroblastik (FF), temuan
khas yang biasa pada pneumonia interstitial (UIP) (Tabel 4).

4. Diskusi
Prognosis pasien IIP yang dikombinasikan dengan kanker paru-paru telah dilaporkan menjadi
memburuk [3]. Meskipun kanker paru-paru lokal harus direseksi jika pasien dapat mentolerir
prosedur bedah, eksaserbasi akut pasca operasi dari IIP adalah komplikasi yang paling serius
setelah reseksi paru-paru [1]. Data kami menunjukkan bahwa sulit untuk memprediksi
postoperatif dari IIP dari data klinis pra operasi. Durasi anestesi adalah satu-satunya faktor yang
berbeda di antara kelompok AE dan kelompok non-AE dalam penelitian ini. Perioperatif dan
manajemen pasca operasi mungkin penting untuk mencegah eksaserbasi akut pasca operasi.

Beberapa faktor risiko telah dilaporkan pada eksaserbasi akut pasca operasi dari IIP
dikombinasikan dengan kanker paru primer. Shintani et al. baru-baru ini melaporkan bahwa
kapasitas persen vital (VC%) dan serum laktat dehidrogenase (LDH) adalah faktor prediktif
untuk eksaserbasi akut pneumonia interstitial yang dikombinasikan dengan kanker paru-paru
[12]. Dalam penelitian ini, tidak ada perbedaan yang signifikan di kedua tes fungsi paru dan
serum marker untuk pneumonia interstitial antara kelompok AE dan kelompok non-AE. Serum
LDH dan Kerb von den Lungen-6 (KL-6), marker untuk pneumonia interstitial, tidak hanya
meningkat pada pneumonia interstitial tetapi juga meningkat pada kanker paru-paru [13] [14].

Izumi et al. juga melaporkan bahwa % VC mungkin menjadi faktor prediksi dari hasil pada
pasien dengan pneumonia interstitial yang menjalani reseksi pada kanker paru [15]. Meskipun
VC berkorelasi dengan tingkat fibrosis paru-paru dan keparahan patofisiologis [16], berkurang
VC dapat terjadi pada penyakit paru obstruktif kronis. Kombinasi penyakit paru obstruktif dan
restriktif sering terjadi pada perokok berat yang memiliki pneumonia interstitial [17]. Dalam
penelitian ini, tiga puluh tiga (89,1%) dari 37 pasien perokok. Sulit untuk menentukan kecacatan
utama karena pneumonia interstitial atau emfisema. Pathologi mengalami perubahan baik pada
emphysematous dan fibrosis ditemukan 3 dari 10 pasien dengan eksaserbasi akut pasca operasi
dalam penelitian ini.

Kami sebelumnya telah melaporkan bahwa FF pada spesimen jaringan yang mungkin
salah satu faktor prediktif dalam eksaserbasi pasca operasi dari IIP [18]. Namun, Titto et al. telah
melaporkan bahwa jumlah FF tidak bisa menjadi prediktor eksaserbasi akut [19]. Temuan
patologis FF tidak berbeda antara di kelompol AE dan kelompok non-AE dalam penelitian ini.

Bahkan dalam kasus tanpa IIP, komplikasi serius ALI / ARDS telah mnenjadi komplikasi
post operasi pada kanker paru-paru. Jeon et al. telah melaporkan bahwa volume tidal besar dan
tekanan udara tinggi selama ventilasi satu-paru dikaitkan dengan peningkatan risiko pasca
operasi ALI / ARDS pada pasien kanker paru primer [20]. Shilling et al. dibandingkan cairan
lavage bronchoalveolar dari paru-paru yang diterima dengan mekasisme ventilasi tinggi (10
mg / kg) dan rendah (5 mg / kg) volume tidal saat menjalani operasi dada terbuka. Ventilasi
dengan volume tidal rendah secara signifikan menurun alveolar pro-inflamasi tumor necrosis
factor (TNF) -a dan larut adhesi intraseluler molekul (ICAM) -1 dan peningkatan interleukin
anti-inflamasi (IL) -10 tingkat dibandingkan dengan ventilasi volume tidal tinggi [21] . Ventilasi
berlebihan dari unit paru dapat menyebabkan respon inflamasi dan dapat berkontribusi terhadap
perkembangan cedera paru. Dalam penelitian ini, anestesi yang lebih lama, mengatakan, ventilasi
yang lebih panjang, dapat menyebabkan over-ventilasi dan menginduksi eksaserbasi akut IIP.

ALI telah dilaporkan terjadi lebih sering setelah pneumonectomy daripada setelah lobar
atau reseksi yang lebih kecil. Aliran darah ke paru-paru yang tersisa meningkat sebagai akibat

amputasi paru, volume intravaskular berlebihan dan respon stress pada pembedahan. Respon
stress pada hemodinamik secara fisik dapat melukai kapiler endotelium, yang memungkinkan
cairan kaya protein untuk mengisi interstitial dan alveolar ruang [22]. Demikian pula, volume
intravaskular perioperatif yang berlebihan dapat menyebabkan cedera paru pasca operasi. Dalam
penelitian ini, kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam kejadian eksaserbasi
akut IIP tentang reseksi lebih rendah atau volume intravaskular.

Untuk mencegah eksaserbasi akut pasca operasi dari IIP, administrasi perioperatif dari
steroid telah dievaluasi [23] [24]. Kita tidak bisa menunjukkan khasiat steroid perioperatif dalam
penelitian ini.

Licker et al. dibedakan sekunder ALI yang disebabkan oleh bronkopneumonia, inhalasi
dari isi lambung, broncho-pulmonary fistul, dan tromboemboli dari SD ALI yang tidak diketahui
penyebabnya. Primer ALI biasanya terjadi dalam 3 hari dan sekunder terjadi setelah 4 hari pasca
operasi [25]. Dibandingkan dengan sekunder ALI, primary ALI telah dilaporkan terkait dengan
penurunan mortalitas. Dalam penelitian ini, pasien dengan akut eksaserbasi setelah 4 atau
beberapa hari pasca operasi memiliki tingkat kematian lebih tinggi dibandingkan pasien yang
terjadi dalam waktu 3 hari (75% vs 33%). Manajemen pasca operasi mungkin menjadi faktor
penting untuk mencegah eksaserbasi akut IIP.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, ukuran sampel kecil. Kedua,
desain retrospektif pada medikasi obat untuk kelompok AE dan pengumpulan data yang tidak
dilaksanakan secara sistematis.

5. Kesimpulan
Kesimpulannya, sulit untuk memprediksi eksaserbasi akut pasca operasi dari IIP yang
dikombinasikan dengan kanker paru primer. Perioperatif dan pasca operasi manajemen yang
penting untuk mencegah eksaserbasi akut IIP. Studi klinis lebih lanjut akan diperlukan untuk

menemukan faktor risiko dan mencegah eksaserbasi akut IIP yang dikombinasikan dengan
kanker paru primer.

Referensi
[1]

Tanita, T., Chida, M., Hoshikawa, Y., Handa, M., Sato, M., Sagawa, M., Ono, S.,
Matsumura, Y., Kondo, T. and Fu- jimura, S. (2001) Experience with Fatal Interstinal
Pneumonia after Operation for Lung Cancer. The Journal of Cardiovascular Surgery, 42,
125-129.

[2]

Hubbard, R., Venn, A., Lewis, S. and Britton, J. (2000) Lung Cancer and Cryptogenic
Fibrosing Alveolitis. A Population-Based Cohort Study. American Journal of Respiratory
and Critical Care Medicine, 161, 5-8. http://dx.doi.org/10.1164/airccm.161.1.9906062

[3]

Kasawaski, H., Nagai, K., Yoshida, J., Nishimura, M. and Nishiwaki, Y. (2002)
Postoperative Morbidity, Mortality, and Survival in Lung Cancer Associated with
Idiopathic

Pulmonary

Fibrosis.

Journal

of

Surgical

Oncology,

81,

33-37.

http://dx.doi.org/10.1002/iso.10145
[4]

Chida, M., Ono, S., Hoshikawa, Y. and Kondo, T. (2008) Subclinical Idiopathic
Pulmonary Fibrosis Is Also a Risk Factor of Postoperative Acute Respiratory Distress
Syndrome Following Thoracic Surgery. European Journal Cardio- Thoracic Surgery, 34,
878-881. http://dx.doi.org/10.1016/i.eicts.2008.07.028

[5]

Saito. H., Minamiya, Y., Nanjo, H., Ito, M., Ono, T., Motoyama, S., Hashimoto, M. and
Ogawa, J. (2011) Pathological Finding of Subclinical Interstitial Pneumonia as a
Predictor of Postoperative Acute Respiratory Distress Syndrome after Pulmonary
Resection. European Journal Cardio-Thoracic Surgery, 39, 190-194.
http://dx.doi.org/10.1016/i.eicts.2010.05.017

[6]

Sakamoto, S., Homma, S., Mun, M., Fujii, T., Kurosaki, A. and Yoshimura, K. (2011)
Acute Exacerbation of Idiopathic Interstitial Pneumonia Following Lung Surgery in 3 of
68 Consecutive Patients. Internal Medicine, 50, 77-85.
http://dx.doi.org/10.2169/internalmedicine.50.3390

[7]

Yano, M., Sasaki, H., Moriyama, S., Hirosaka, Y., Yokota, K., Kobayashi, S., Hara, M.
and Fujii, Y. (2012) PostOperative Acute Exacerbation of Pulmonary Fibrosis in Lung
Cancer Patients Undergoing Lung Resection. Interactive CardioVasc Thoracic Surgery,
14, 146-150. http://dx.doi.org/10.1093/icvts/ivr029

[8]

Mizuno, Y., Iwata, H., Shirahashi, K., Takamochi, K., Oh, S., Suzuki, K. and Takemura,
H. (2012) The Importance of Intraoperative Fluid Balance for the Prevention of

Postoperative Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis after Pulmonary


Resection for Primary Lung Cancer. European Journal Cardio-Thoracic Surgery, 41,
e161-e165. http://dx.doi.org/10.1093/ejcts/ezs147
[9]

American Thoracic Society/European Respiratory Society (2002) American Thoracic


Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus
Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. American Journal of Respiratory
and Critical Care Medicine, 165, 277-304.

[10]

American Thoracic Society (2000) Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Diagnosis and


Treatment: International Consensus Statement. American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine, 161, 646-664.

[11]

Seo, Y., Abe, S., Kurahara, M., Okada, D., Saito, Y., Usuki, J., Azuma, A., Koizumi, K.
and Kudo, S. (2006) Beneficial Effect of Polymyxin B-Immobilized Fiber Column
(PMX-DHP) Hemoperfusion Treatment on Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary
Fibrosis.

Results

of

Pilot

Study.

Internal

Medicine,

45,

1033-1038.

http://dx.doi.org/10.2169/internalmedicine.45.6018
[12]

Shintani, Y., Ohta, M., Iwasaki, T., Ikeda, N., Tomita, N., Kawahara, K. and Ohno, Y.
(2001) Predictive Factors for Postoperative Acute Exacerbation of Interstitial Pneumonia
Combined with Lung Cancer. General Thoracic and Cardiovascular Surgery, 58, 182185. http://dx.doi.org/10.1007/s11748-009-0569-z

[13]

Danner, B.C., Didilis, V.N., Wiemeyer, S., Stojanovic, T., Kitz, J., Emmert, A., Fuzesi, L.
and Schondube, F.A. (2010) Long-Term Survival Is Linked to Serum LDH and Partly to
Tumor LDH-5 in NSCLC. Anticancer Research, 30, 13471351.

[14]

Fujiwara, Y., Kiura, K., Toyooka, S., Hotta, K., Tabata, M., Takigawa, N., Soh, J.,
Tanimoto, Y., Kanehiro, A., Kato, K., Date, H. and Tanimoto M. (2008) Elevated Serum
Level of Sialylated Glycoprotein KL-6 Predicts a Poor Prognosis in Patients with NonSmall Cell Cancer Treated with Gefitinib. Lung Cancer, 59, 81-87.
http://dx.doi.org/10.1016/j.lungcan.2007.07.018

[15]

Izumi, Y., Gika, M., Kohno, M., Kikuchi, K. and Kobayashi, K. (1997) Surgical
Resection for Lung Cancer Patients with Idiopathic Interstitial Pneumonia. Lung Cancer,
18, 113-114. http://dx.doi.org/10.1016/S0169-5002(97)89821-2

[16]

Fulmer, J.D., Roberts, W.C., Von Gal, E.R. and Crystal, R.G. (1979) Morphogic-

Physiologic Correlates of the Severity of Fibrosis and Degree of Cellularity in Idiopathic


Pulmonary Fibrosis. Journal of Clinical Investigation, 63, 665-676.
http://dx.doi.org/10.1172/JCI109349
[17]

King, Tr. T.E. (2011) Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Interstitial Lung Disease 5th
Edition. People's Medical Publishing House-USA, Shelton.

[18]

Okada, D., Koizumi, K., Kawamoto, M., Hemmi. S., Hirai, K., Mikami, I., Tanaka, S.,
Azuma, A., Kudo, S. and Fu- kuda, Y. (2002) Clinicopathologic Considerations of
Postoperative Acute Exacerbation in Patients with Idiopatic In- terstinal Pneumonia
Combined with Lung Cancer. Japanese Journal of Lung Cancer, 42, 567-572.
http://dx.doi.org/10.2482/haigan.42.567

[19]

Tiitto, L., Bloigu, R., Heiskanen, U., Paakko, P., Kinnula, V.L. and Wiik, R.K. (2006)
Relationship between Histopa- thological Features and the Course of Idiopathic
Pulmonary

Fibrosis/Usual

Interstitial

Pneumonia.

Thorax,

61,

10911095.

http://dx.doi.org/10.1136/thx.2005.055814
[20]

Jeon, K., Yoon, J.W., Sun, G.Y., Kim, J., Kim, K., Yang, M., Kim, H., Kwon, O.J. and
Shim, Y.M. (2009) Risk Factors for Post-Pneunectomy Acute Lung Injury/Acute
Respiratory Distress Syndrome in Primary Lung Cancer Patients. Anaesthesia and
Intensive Care, 37, 14-19.

[21]

Shilling, T., Kozian, A., Huth, C., Buhling, F., Kretzschmar, M., Welte, T. and
Hachenberg, T. (2005) The Pulmonary Immune Effect of Mechanical Ventilation in
Patients Undergoing Thoracic Surgery. Anesthesia & Analgesia, 101, 957-965.
http://dx.doi.org/10.1213/01.ane.0000172112.02902.77

[22]

Zeldin, R.A., Normandin, D., Landtwing, D. and Peters, R.M. (1984)


Postpneumonectomy Pulmonary Edema. The Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, 87, 359-365.

[23]

Muraoka, M., Akamine, S., Tsuchiya, S., Kabahara, R., Morino, S., Mochinaga, H.,
Yamaoka, N. and Uchiyama, Y. (2007) The Efficacy of Perioperative Administration of
Steroid and Erythromycin in the Surgery for Lung Cancer Complicated with Interstinal
Pneumonia. Kyobu Geka, 60, 871-878.

[24]

Tanaka, A., Harada, R., Muraki, S., Yamauchi, A. and Osawa, H. (2005) Prevention of
Acute Exacerbation of Interstinal Pneumonia in the Patients Operated for Lung Cancer.

Kyobu Geka, 58, 41-45.


[25]

Licker, M., Perrot, M.D., Spiliopoulos, A., Robert, J., Diaper, J., Chevalley, C. and
Tschopp, J.M. (2003) Risk Factors for Acute Lung Injury after Thoracic Surgery for
Lung Cancer. Anesthesia & Analgesia, 97, 1558-1565.
http://dx.doi.org/10.1213/01.ANE.0000087799.85495.8A