KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA

PASIEN DENGAN KELUHAN PANAS TINGGI DAN SESAK NAPAS

FEDERIKA ROSILAWATI
030.11.099

UNIVERSITAS TRISAKTI
FAKULTAS KEDOKTERAN
JAKARTA, JANUARI 2015

I. ANAMNESIS
Selamat pagi, pak. Saya dokter muda Federika yang bertugas pada hari ini, mari silahkan duduk,
Pak. Baiklah Pak, hari ini saya akan melakukan perbincangan untuk mengetahui keadaan
kesehatan Bapak. Sebelumnya, saya akan melengkapi data identitas Bapak dulu ya.
Identitas
Pertanyaan
Nama Bapak siapa?
Usianya berapa Pak?
Tinggal di mana Pak?
Apakah sudah menikah Pak?
Pekerjaan Bapak apa?

Jawaban Pasien
Bapak Toni
39 tahun
Tinggal di Grogol
Sudah, Dok.
Saya pedagang makanan, Dok.

Keluhan Utama
Pertanyaan
Jawaban Pasien
Baiklah Pak, ada keluhan apa? Ada yang bisa Begini Dok, akhir-akhir ini saya demam dan
saya bantu?
sering sesak, Dok.
Jadi Bapak mengalami deman dan sering sesak Lumayan sudah lama, Dok. Sudah sekitar 1
ya Pak? Sejak kapan Bapak merasa keluhan minggu saya merasa badan saya demam. Tapi
tersebut?

kalau sesaknya baru 2 hari terakhir saja dok.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pertanyaan
Jawaban Pasien
Selama 1 minggu ini, demamnya setiap hari Setiap hari, Dok
atau kadang-kadang saja Pak?
Apakah suhunya naik turun atau menetap?
Menetap, Dok.
Apa Bapak pernah mengukur suhu tubuh Tidak, Dok. Dikira-kira saja panasnya dengan
Bapak selama demam?

rabaan tangan. Kata keluarga saya di rumah

Baiklah Pak.

badan saya panas sekali dok.

Terus menerus, Dok.

Tadi Bapak juga mengalami sesak ya Pak?

Apakah sesaknya terus menerus atau kadangkadang saja?

Apakah sesaknya dipengaruhi oleh sesuatu Saya rasa tidak, Dok.

Pak? Misalnya udara dingin, debu, atau bulu
hewan?
Apakah saat Bapak membuang napas terdengar Tidak, Dok.
bunyi 'ngik'?
Apakah sesak yang Bapak alami dipengaruhi Sepertinya tidak, Dok.
oleh kegiatan Bapak?
Saat Bapak mengalami sesak, apakah Bapak Saya pernah mencoba beristirahat saat sesak,
pernah mencoba untuk beristirahat lalu sesak namun tidak berkurang, Dok.
yang dirasakan berkurang?
Apakah Bapak pernah merasa sesak saat tidur? Pernah, Dok.
Apakah Bapak pernah mencoba untuk Saya pernah mencoba cara seperti itu, Dok.
menggunakan beberapa bantal saat tidur dan Tapi saya tetap merasa sesak.
merasa bahwa sesaknya berkurang? Atau
Bapak merasa tidur dalam posisi setengah
duduk menjadi lebih nyaman?
Apakah Bapak mengalami batuk?
Sejak kapan Pak?

Iya, Dok.
Waktunya kurang lebih bersamaan dengan

Apakah batuknya terus menerus, Pak?

munculnya sesak.
Iya, Dok. Terus menerus dan semakin hari

semakin parah.
Batuknya kering atau berdahak Pak?
Berdahak, Dok.
Dahaknya berwarna apa Pak?
Kuning kehijauan.
Apakah ada darah dalam dahaknya sehingga Tidak, Dok.
dahak berwarna kemerahan?
Apakah Bapak mengalami bersin-bersin atau Tidak, Dok.
hidung tersumbat seperti saat flu?
Apakah Bapak mengalami nyeri dada?
Seperti apa nyeri dadanya, Pak?
Di sebelah mana nyeri dadanya, Pak?
Apakah rasa nyerinya menjalar ke lengan atau

Iya, Dok.
Dada saya seperti ditusuk-tusuk.
Sebelah kanan, Dok.
Tidak, Dok.

bahu?
Kapan nyeri dadanya terasa, Pak? Apakah Bisa muncul kapan saja, Dok. Kalau saya
hilang pada saat istirahat?
istirahat juga tidak menghilang.
Apakah akhir-akhir ini Bapak merasa lemah Iya, Dok Semenjak sakit saya sering merasa
atau cepat lelah?
seperti itu.
Apakah Bapak pernah merasa bahwa terdapat Tidak, Dok.

pembengkakan pada leher Bapak?

Bagaimana dengan nafsu makan Bapak?
Semenjak sakit berkurang, Dok.
Apakah Bapak mengalami penurunan berat Sepertinya iya, Dok. Semenjak sakit saya
badan?
merasa lebih kurus.
Sebelum Bapak merasa keluhan ini, bagaimana Biasa saja, Dok. Sehat-sehat saja. Paling hanya
kondisi kesehatan Bapak?
flu atau batuk.
Apakah Bapak sudah berobat ke dokter Belum, Dok.
sebelum datang kemari, Pak?
Apakah Bapak sudah mencoba minum obat Sudah, Dok. Saya sudah mencoba minum obat
saat merasakan keluhan ini?

penurun panas dan obat batuk yang saya beli di

warung,

namun

tidak

mengurangi

rasa

sakitnya.
Baiklah, Pak. Apakah Bapak memiliki keluhan Tidak, Dok.
lain?
Baik, Pak Toni. Jadi, Bapak telah menyampaikan bahwa Bapak mengalami demam sejak 1
minggu dan batuk serta sesak 3 hari yang lalu ya. Bapak juga mengalami nyeri dada seperti
ditusuk-tusuk.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pertanyaan
Apakah Bapak mempunyai alergi makanan Tidak, Dok.

Jawaban Pasien

atau obat?
Apa Bapak mempunyai kebiasaan bersin- Tidak, Dok.
bersin di pagi hari?
Apakah Bapak sering mengalami gatal-gatal Tidak, Dok.
pada kulit?
Apakah Bapak mempunyai kebiasaan minum Tidak, Dok.
obat-obatan tertentu?
Apakah Bapak memiliki riwayat penyakit Tidak, Dok.
seperti kencing manis, darah tinggi, asma?
Apakah Bapak memiliki riwayat penyakit paru Tidak, Dok.
seperti TBC, penumonia atau yang lain?
Apakah Bapak sering terpapar polusi udara?

Ya lumayan

sering,

Dok.

Karena

saya

berdagang di pinggir jalan yang lumayan

ramai.
Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan
Pertanyaan
Bapak tinggal di rumah dengan siapa saja?

Jawaban Pasien
Saya tinggal bersama dengan istri dan anak-

anak saya.
Apakah lingkungan rumah Bapak padat?
Lumayan,
Apakah Bapak mempunyai kebiasaan minum Tidak, Dok.
minuman beralkohol?
Apakah Bapak punya kebiasaan merokok?
Iya, Dok.
Berapa batang rokok yang Bapak hisap per Sekitar setengah bungkus, Dok.
harinya?
Maaf Pak, apakah Bapak mengkonsumsi obat- Tidak, Dok.
obatan terlarang? Atau Bapak memiliki tato?
Bagaimana kebiasaan makan Bapak? Apakah Tidak terlalu, Dok. Tergantung pendapatan
cukup mengkonsumsi makanan bergizi?
saja.
Apakah Bapak sudah mendapat imunisasi Sepertinya lengkap, Dok.
lengkap saat masih kecil?
Apakah Bapak sering memeriksakan diri Tidak, Dok. Hanya saat sakit saja.
Bapak secara teratur ke dokter?
Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah

di

Pertanyaan
keluarga Bapak

Jawaban Pasien
ada

yang Tidak.

mengalami hal yang sama dengan Bapak?

Apa di keluarga Bapak ada yang mempunyai Tidak, Dok.
kebiasaan bersin-bersin di pagi hari?
Apakah di keluarga Bapak ada yang sering Tidak, Dok.
mengalami gatal-gatal pada kulit?
Apakah di keluarga Bapak ada yang memiliki Tidak, Dok.
riwayat penyakit seperti kencing manis, darah
tinggi, asma?
Apakah di keluarga Bapak ada yang memiliki Tidak, Dok.
riwayat penyakit paru seperti TBC, penumonia
atau yang lain?

Kesimpulan:
Baik Pak, saya rasa sudah cukup informasi yang diperoleh. Saya memiliki kecurigaan Bapak
menderita penyakit pneumonia. Untuk memastikannya, perlu pemeriksaan lebih lanjut, yaitu
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium, foto rontgen
dada dan EKG.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan
Keadaan umum dan tanda vital
Kesan sakit
Status gizi
Tingkat kesadaran
Habitus / postur tubuh
Taksiran usia pasien
Cara berjalan
Cara berbaring / duduk
Kelainan suara dan cara bicara
Menetapkan adanya dyspnoe,

Interpretasi Hasil
Sakit sedang
Cukup
Compos mentis
Astenikus
Sesuai dengan umurnya
Normal
Lebih suka berbaring ke sisi kanan
Normal
dehidrasi, Tidak ada

edema, ascites, kejang, gerakan involunter

Sikap penderita
Kondisi mental pasien
Penampilan pasien
Cacat tubuh
Kulit
Efloresensi
KGB
Suhu tubuh
Nadi
Tekanan darah
Pernapasan
Berat badan
Tinggi badan
BMI
Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala

Kooperatif
Baik
Sosio ekonomi menengah
Tidak ada
Warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak
ikterik, tidak sianosis dan tidak kemerahan
Tidak tampak efloresensi yang bermakna
Dalam batas normal
390 C
110x / menit
120 / 80 mmHG
23 x / menit
58 kg
170 cm
20,06 (normal)
Normocephali, lonjong, simteris, rambut warna
hitam, lebat, tersebar merata, tidak mudah

Wajah
Mata

dicabut.
Ekspresi tampak sakit
Alis warna hitam, lebat, tersebar merata,
simteris. Bulu mata hitam, tersebar merata,
tidak mudah rontok. Kelopak mata oedem (-/-)
ptosis (-/-). Bola mata normal, TIO normal.
Konjungtiva anemis (-/-). Sklera ikterik (-/-).
Kornea jernih. Pupil isokor. Lensa jernih.

Telinga

Refleks pupil (+/+). Refleks kornea (+/+)

Ukuran proporsional, daun telinga simteris,
liang telinga lapang, membran timpani normal,

Hidung

serumen (-/-), sekret (-/-)

Bentuk normal, ukuran proporsional, liang
hidung normal, sekret (-/-), concha hiperemis

Bibir

(-/-), deviasi septum (-/-)

Bentuk normal, warna merah gelap, tidak

Gigi dan mulut

pucat, bibir kering

Jumlah gigi 30, mukosa merah muda, tidak

Lidah
Mukosa mulut dan palatum
Uvula, faring dan tonsil

mudah berdarah
Normoglosi, bentuk normal, tidak kering
Warna cerah, tidak ada bercak, bau rokok
Warna merah cerah, ukuran normal. Tonsil

Bau napas
Leher
KGB leher
Kelenjar tiroid
Inspeksi dan palpasi A. Carotis
Pengukuran JVP dalam posisi berbaring
Trakea
Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi (depan, samping, belakang)

T1/T1, hiperemis (-/-)

Bau rokok
Bentuk normal, ukuran normal, gerak normal.
Tidak ada pembesaran
Tidak ada pembesaran
Normal
5+3 cm
Letak di tengah
Bentuk thoraks normal, perbandingan anteroposterior dan lateral saat dipotong melintang
5:7 dan berbentuk elips. Dari samping tidak
nampak adanya kifosis, lordosis atau gibus.

Inspeksi dinding dada

Dari belakang tidak nampak adanya skoliosis.

Kulit berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak

sianosis, tidak ikterik dan tidak terdapat

kemerahan seperti spider nevi atau roseola
spot. Tidak nampak efloresensi yang bermakna.
Tulang

sternum

normal,

mendatar, tidak

cembung atau cekung. Iga normal, tidak terlalu

horizontal atau vertikal. Sela iga normal, tidak
lebar atau sempit, tidak ada retraksi.
Terlihat pulsasi ictus cordis.
Inspeksi gerakan nafas pada dinding dada

Tidak terlihat pulsasi abnormal.

Gerak nafas pada dinding dada nampak tidak
simetris, hemithoraks bagian kanan nampak

Inspeksi buah dada

tertinggal, tipe pernafasan abdominothorakal.

Tidak ada ginekomastia, tidak terdapat
massa/pembesaran
Areola mamae tampak sepasang simetris
berwarna kecoklatan dan kulit di sekitarnya
tidak seperti kulit jeruk
Papila mamae
berwarna

tampak

kecoklatan,

sepasang simetris
tidak

mengeluarkan

Palpasi gerak nafas pada dinding dada

sekret dan tidak retraksi

Gerak nafas pada dinding dada teraba tidak

Palpasi vocal fremitus

simetris, hemithoraks bagian kanan tertinggal

Vocal fremitus teraba tidak simetris. Meningkat

Palpasi ictus cordis

pada hemithoraks kanan.

Ictus kordis teraba di ICS V 1 cm medial dari

Palpasi thrill pada keempat area katup jantung

garis midklavikularis kiri

Tidak teraba thrill pada keempat area katup

Palpasi sudut angulus sub costae

Perkusi lapang paru depan

jantung
Sudut angulus sub costae sebesar 800 (normal)
Suara sonor kecuali pada basal paru kanan

Perkusi batas paru dan hepar

terdengar redup
Batas paru dan hepar didapatkan setinggi ICS
V linea midklavikularis kanan dengan suara
redup

Perkusi peranjakan paru

Perkusi batas paru dan jantung kanan

Peranjakan didapatkan 2 jari pemeriksa

Batas paru dan jantung kanan terletak di ICS
III V pada garis sternalis kanan dengan suara

Perkusi batas paru dan lambung

redup.
Batas paru dan lambung terletak di ICS VIII
pada garis aksilaris anterior kiri dengan suara

Perkusi batas paru dan jantung kiri

timpani
Batas paru dan jantung kiri terletak di ICS V 1
cm medial dari garis mid klavikularis kiri

Perkusi batas jantung atas

dengan suara redup

Batas jantung atas terletak di ICS III garis

Pemeriksaan margin of isthmus kronig

Perkusi punggung
Auskultasi paru

parasternal kiri dengan suara redup

Didapatkan suara redup 3 jari pemeriksa (4 cm)
Hemithoraks kanan redup sedangkan kiri sonor
Suara napas trakeal dengan perbandingan
inpirasi dan ekspirasi sebesar 1:3 ; suara napas
bronkial dengan perbandingan inpirasi dan
ekspirasi sebesar 1:2 ; suara napas trakeal
dengan perbandingan inpirasi dan ekspirasi
sebesar 1:1 ; suara napas vesikular dengan
perbandingan inpirasi dan ekspirasi sebesar
3:1; terdapat suara napas tambahan berupa

Auskultasi jantung

ronki basah halus pada paru kanan

Terdengar bunyi jantung I dan II normal, bunyi
jantung I terdengar lebih keras pada katup
mitral dan trikuspid, bunyi jantung II terdengar
lebih keras pada katup aorta dan pulmonal,
tidak terdapat bunyi jantung tambahan seperti
ejection sistole, sistolic click, opening snap,
bunyi jantung III dan IV.

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi

Normal, simetris, mendatar.

Kulit berwarna sawo matang, tidak pucat,
ikterik, sianosis ataupun kemerahan. Tidak ada

efloresensi yang bermakna. Kulit tidak keriput.

Tidak terdapat dilatasi vena. Umbilikus normal
Palpasi

dan tidak menonjol.

Dinding abdomen supel/ lemas, tidak ada nyeri
tekan atau nyeri lepas

Perkusi
Auskultasi

Hepar, vesica fellea, lien tidak teraba

Timpani
Terdengar bising usus sebanyak 2x dalam 1
menit.

Pemeriksaan ekstremitas
Normal, simetris, suhu teraba panas.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan
Laboratorium darah

Leukositosis

Interpretasi Hasil

Foto rontgen thoraks

LED meningkat
Perselubungan homogen pada basal paru
kanan.
Jantung, tulang dan jaringan lunak dalam batas

EKG

normal
Sinus takikardi