Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua


:
..........
Usia

: ..........

Pekerjaan

: ..........

No. Telp / HP

: ..........

Alamat
:
..........
..........
Selaku orang tua / wali dari

Nama siswa

: ..........

Nomor induk

: ..........

Kelas

: ..........

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak kami :


Siap mengikuti program dari sekolah ,jika melanggar sesuai dengan ketentuan Siap
a.

mengundurkan diri dari sekolah

b.

Pindah Sekolah

c.

Siap tidak naik kelas

, tgl. .......
Siswa,
Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua/ Wali

Materai
Rp 6.000,-

Anda mungkin juga menyukai