: ..........
Pekerjaan
: ..........
No. Telp / HP
: ..........
Alamat
:
..........
..........
Selaku orang tua / wali dari
Nama siswa
: ..........
Nomor induk
: ..........
Kelas
: ..........
b.
Pindah Sekolah
c.
, tgl. .......
Siswa,
Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua/ Wali
Materai
Rp 6.000,-