Anda di halaman 1dari 22

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

.1 REKAM MEDIS
2.1
Sejarah Rekam Medis
Di Indonesia sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan adanya
resep-resep jamu warisan nenek moyang yang diturunkan dari generasi ke generasi
melalui catatan pada daun lontar dan sarana lain yang dapat digunakan sesuai dengan
zamannya.
Perkembangan rekam medis di indonesia sejak jaman masa pra kemerdekaan,
rumah sakit di indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, namun masih belum
dilaksanakan dengan benar, baik penataan atau mengikuti sistem informasi yang
benar. Penataan masih bergantung kepada sitem yang diinginkan oleh masing-masing
pimpinan atau kepala rumah sakit.
Dengan keluarnya PP No.10 Tahun 19601, semua petugas kesehatan diwajibkan
untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian untuk
pembenahan yang lebih baik di mulai sejak diterbitkannya Keputusan MenKes RI No.
031/Birhup/1972

yang

menyatakan

bahwa

semua

rumah

sakit

diharuskan

mengerjakan medical recording dan reporting, dan hospital statistic. Keputusan


MenKes RI No.034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah
Sakit. Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan) yang baik, maka setiap RS
diwajibkan mempunyai dan merawat statistik yang up to date, membina medical
record berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Keputusan MenKes
RI No. 134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April 1978, tentang SOTK RSU. Sub Bagian
(Urusan) Pencatatan Medis mempunyai tugas mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Pencatatan Medik .

Regulasi yang mengatur tentang Rekam Medis adalah Adanya UU Praktik


Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46, Setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. PerMenKes RI No.
269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik (Medical Record). Dan UU no 44
tahun 2009 pasal 29 tentang penyelenggaraan Rekam Medis.

2.2

Pengertian Rekam Medis


Menurut Edna K.Huffman (Health information Management, physician Record

Co, 1994)2 Rekam Medis adalah Kumpulan dari fakta-fakta atau bukti keadaan pasien,
riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang di tulis oleh profesi
kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien tersebut.
Dalam Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/19893, rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan medis/kesehatan merupakan bagian penting dari ini pasien dan
perawatan kesehatan masa depan. Sebagai kumpulan ditulis informasi tentang
kesehatan dan pengobatan pasien, mereka digunakan pada dasarnya untuk saat ini dan
melanjutkan perawatan pasien . Selain itu , catatan medis yang digunakan dalam
pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanan kesehatan , untuk penelitian
medis dan produksi statistik kesehatan (WHO,2006)4
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah di
berikan kepada pasien (permenkes 269/2008)5
Dengan melihat keempat pengertian di atas dapat dikatakan bahwa suatu berkas
rekam medis mempunyai arti yang lebih luas daripada hanya sekedar catatan biasa,
karena didalam catatan tersebut sudah memuat segala informasi menyangkut seorang
pasien yang akan dijadikan dasar untuk menentukan tindakan lebih lanjut kepada
pasien.

Unit Rekam Medis, di suatu sarana pelayanan kesehatan, merupakan suatu unit
yang mempunyai tugas menyelenggarakan dan mengkoordinasikan pelayanan rekam
medis dan pemantauan mutu rekam medis di seluruh unit pelayanan serta
menyelenggarakan dan mengkoordinasikan pelayanan admisi pasien Rawat Inap dan
Rawat Jalan
2.1.3 Isi Rekam Medis
Isi rekam medis menyatakan siapa (who), apa (what), mengapa (why), dimana
(where), kapan (whwn) dan bagaimana (how) seorang pasien memperoleh pelayanan
medik selama berhbungan dengan rumah sakit, baik sebagai pasien yang di rawat jaan,
rawat inap maupun darurat.
a. Kelengkapan

isian

rekam

resume

rekam

medis

(PerMenKes

No.269/MENKES/PER/III/2008)
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
2. Isi

penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
Persetujuan tindakan bila diperlukan
rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Catatan observasi klini dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
3

k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memerikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu,dan
m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu
e) Hasil anamnesis, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g) Diagnosis
h) Pengobatan dan/atau tindakan
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
4. Isi rekam medis dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan
sebagaimana yang dimaksud pada isi rekam medis untuk pasien gawat
darurat ditambah dengan :
a) Jenis bencana dan lokasi diman pasien ditemukan
b) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana missal
c) Identitas yang menemukan pasien
5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan missal dicatat
dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur paada
ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
b. Keakuratan
Adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana semua data pasien ditulis
dengan teliti, cermat, tepat, dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.
c. Tepat waktu
Rekam medis harus diisi dans etelah diisi harus dikembalikan ke bagian rekam
medis tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada.
d. Mematuhi persyatan hukum
Rekam medis memenuhi persyatan aspek hukum (Permenkes 269 Tahun 2008)
yaitu :
1. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil
2. Penghapusan tidak ada
3. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan
4. Tulisan harus jelas dan terbaca
5. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama petugas
4

6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan


7. Ada lembar persetujuan
Rekam medis disebut lengkap apabila :
a. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya, nama terang dan diberi tanggal
c. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan yang terjadi
dengan wajar seperti mencoret kata/kalimat yang salah dengan jalan
memberikan satu garis lurus pada tulisan tersebut. Diberi inisial (singkatan
nama) orang yang mengkoreksi tadi dan mencantumkan tanggal perbaikan.

2.1.4 Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis


Tujuan rekam medis yaitu untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi mungkin tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang mentukan di dalam pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
Seiring perkembangan teknologi informasi, tujuan rekam medis dibagi
menjadi 2, yaitu pelayanan pasien secara primer dan sekunder.
1. Tujuan primer rekam medis:
a. Bagi pasien
Mencatat jenis pelayanan yang di terima
Bukti pelayanan
Mengetahui biaya pelayanan.
b. Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan
Membantu kelanjutan pelayanan
Sarana pengikat klinisi
Menunjang pelayanan
Mendokumentasikan pelayanan pasien
Menghasilkan rencana pelayanan
Mendokumentasikan faktor resiko pasien
c. Bagi manajemen pelayanan pasien
5

Menganalisis kegawatan penyakit


Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko
Melaksanakan kegiatan menjaga
Memberikan corak dalam menggunakan sarana pelayanan
d. Bagi penunjang pelayanan pasien
Alokasi sumber
Menilai beban kerja
Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja
e. Bagi pembayaran dan penggantian biaya
Mengajukan klaim asuransi
Menangani Pengeluaran
Melaporkan pengeluaran
Menetapkan biaya yang harus di bayar
2. Tujuan Sekunder rekam medis
a. Edukasi
Bahan pengajaran
Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
Mendokumentasikan pengalaman profesional dibidang kesehatan
b. Peraturan
Bukti pengajuan perkara ke pengadilan
Membantu pemasaran pengawasan
Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
Membandingkan Organisasi pelayanan kesehatan
c. Riset
Mengembangkan produk baru
Melaksanakan riset klinis
Menilai Teknologi
Studi keluaran pasien
Mengidentifikasi populasi yang beresiko
d. Pengambilan kebijakan
Mengalokasikan sumber sumber
Melaksanakan rencana strategis
Memonitor kesehatan masyarakat
e. Industri
Melaksanakan Riset dan pengembangan
Merencanakan strategi pemasaran
Kegunaan rekam medis adalah untuk mendokumentasikan segala riwayat
penyakit pasien dan pengobatannya pada satu kejadian maupun untuk masa-masa
sesudahnya, baik ia sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap. Depkes (1997)
kegunaan dari rekam medis tersebut dapat dilihat dari beberapa aspek yang disingkat
ALFREDS, diantaranya :
6

1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan
3. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan ,
maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan
4. Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian
5. Aspek Pendidikan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya
menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang
diberikan pada pasien

6. Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan
7. Aspek Medis

Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan


pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien

Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan


yang sangat luas karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja, yaitu :
1.

Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, juga kepada
tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan
perawatan, pengobatan dan pelayanan kesehatan

2.

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus


diberikan kepada seorang pasien

3.

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan


penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit

4.

Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
program pelayanan serta kualitas pelayanan

5.

Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun


tenaga kesehatan yang terlibat

6.

Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan


pengembangan program , pendidikan dan penelitian

7.

Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan

8.

Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan


pertanggungjawaban dan laporan.

2.1.5 Pengelolaan Berkas Rekam Medis


Menurut Dirjen Yanmed (2006) dijelaskan secara luas bahwa rekam medis tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan suatu instalasi atau unit kegiatan. Sedangkan kegiatan

pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum di
dalam uraian tugas yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari pasien
atau untuk keperluan lainnya.
Kegiatan Rekam Medis berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296
tahun 1996, yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.

Penerimaan pasien
Pencatatan
Pengelolaan Data Medis
Penyimpanan Rekam Medis
Pengambilan kembali (Retrival)

Sedangkan berdasarkan Pedoman Akredetasi RS tahun 2002, kegiatan rekam


medis yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.

Penerimaan pasien (pencatatan data sosial pasien)


Pencatatan data-data pelayanan
Pengelolaan data (coding, indexing)
Pelaporan
Penyimpanan atau pengambilan kembali

Dari penjelasan diatas maka secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri dari
3 kegiatan, yaitu :
1.

Pencatatan, yaitu pencatatan identitas pasien yang dilakukan di tempat


pendaftaran atau tempat penerimaan pasien (TPP) baik di rawat jalan,
UGD, maupun rawat inap dan dikerjakan oleh petuga rekam medis.
Pencatatan

anamnesa,

pemeriksaan

penunjang, terapi, dan tindakan medis

fisik,

diagnosis,

pemeriksaan

dilakukan di tempat pelayanan

kesehatan rawat jalan, UGD, dan rawat inap serta ruang pemeriksaan
2.

penunjang.
Pengelolaan atau pengarsipan, yaitu upaya mengelola rekam medis agar
isinya lengkap, mudah

disimpan, dan mudah diambil kembaliika

dibutuhkan. Pengelolaan berkaitan dengan tempat penyimpanan rekam


medis, sistem penomoran, alat-alat yang digunakan, assembling, dan analisa
baik secara kualitatif maupun kuantitatif.
Pengelolaan data, yaitu kegiatan mengumpulkan, menghitung, dan

3.

menganalisa data-data dari kegiatan maupun data-data medis dan nonmedis yang ada direkam medis sehingga menjadi laporan atau informasi
yang dibutuhkan baik oleh pihak intern maupun ekstern.

2.1.6 Penyimpanan Rekam Medis


Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindunginya dari
kerusakan fisik dan isinya itu sendiri. Rekam medis harus dilindungi dan dirawat
karena merupakan benda yang sangat berharga bagi rumah sakit.
Ada dua cara penyimpanan dalam sistem pengelolaan berkas rekam medis,
yaitu:
a. Sentralisasi, yaitu penyimpanan rekam medis dimana antara rekam medis
kunjungan poliklinik dan rekam medis ketika pasien dirawat dibuat menjadi
satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam medis.
Kelebihan:
1.
2.
3.
4.

dapat mengurangi terjadinya duplikasi berkas rekam medis


dapat menyeragamkan tata kerja, peraturan, dan alat yang digunakan
efisiensi kerja petugas
permintaan rekam medis dapat dilayani setiap saat

Kelemahan :
1. perlu waktu dalam pelayanan rekam medis
2. perlu ruangan, alat, dan pegawai yang lebih banyak jika tempat
penyimpanan jauh dengan lokasi penggunaan rekam medis

b. Desentralisasi, yaitu sistem penyimpanan rekam medis dimana terjadi


pemisahan antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis selama
pasien dirawat. Rekam medis kunjungan poliklinik disimpan di poliklinik yang
10

bersangkutan sedangkan rekam medis perawatan disimpan di bagian rekam


medis.
Kelebihan :
1. efisiensi waktu dimana pasien mendapatkan pelayanan yang lebih cepat
2. kerja petugas rekam medis lebih ringan
3. pengawasan terhadap berkas rekam medis lebih ketat karena lingkupnya
sempit
Kelemahan :
1.
2.
3.
4.

terjadi duplikasi rekam medis sehingga riwayat penyakit terpisah


biaya pengadaan rekam medis lebih banyak
bentuk dan isi rekam medis berbeda
menghambat pelayanan jika rekam medis dibutuhkan oleh unit lain

Sedangkan sistem penyimpanannya, biasanya dilakukan dengan sistem


numerik (berdasarkan angka ata nomor). Ada tiga sistem numerik dalam penyimpanan
berkas rekam medis, yaitu :
a. Sistem nomor langsung (straight numerical filling system)
yaitu penyimpanan berkas rekam medis pada secara berurutan sesuai dengan
nomor urut rekam medis tersebut. Misalnya : 220910, 220911, 220912, dan
seterusnya.
Kelebihan :

memudahkan dalam pengambilan sejumlah rekam medis dengan nomor

yang berurutan dan untuk rekam medis yang tidak aktif lagi
memudahlan dalam melatih petugas penyimpanan rekam medis

Kelemahan :

kesibukan tidak merata, kegiatan tersebuk terjadi pada rak penyimpanan


rekam medis dengan nomor terbaru
11

perlu konsentrasi petugas untuk menghindari kesalahan penyimpanan

rekam medis (nomor tertukar)


pengawasan kerapian sukar dilakukan

b. Sistem nomor akhir (terminal digit filling system)


yaitu sistem yang menggunakan nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan
menjadi tiga. Angka pertama terdiri dari dua kelompok angka yang terletak
paling kanan, angka kedua terdiri dari dua kelompok angka yang terletak di
tengah, dan

angka ketiga terdiri dari dua angka yang terletak paling kiri.

Misalnya :
22

09

10

(angka ketiga)

(angka kedua)

(angka pertama)

tertiary digit

secondary digit

primary digit

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok angka
pertama yaitu 00 sampai dengan 99. pada waktu menyimpan, petugas harus
melihat angka pertama dan membawa rekam medis tersebut kedaerah rak
penyimpanan untuk kelompok angka pertama yang bersangkutan. Pada
kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut
angka kedua, kemudian rekam medis dimpan didalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor
pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan. Contoh :
22-09-10
23-09-10
24-09-10
25-09-11
26-09-12

12

Kelebihan :

pertambahan rekam medis merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak

penyimpanan
pekerjaan penyimpanan dan pengambilan rekam medis dapat dibagi secara

merata
kekeliruan

menyimpan

memperhatikan

dapat

di

cegah,

karena

petugas

hanya

dua angka akhir saja dalam memasukkan rekam medis

kedalam rak
Sedangkan kelemahannya adalah perlu waktu yang cukup lama untuk
melatih dan membimbing petugas penyimpanan.

c. sistem nomor tengah (middle digit)


Dalam sistem penyimpanan angka tengah, rekam medis diurutkan dengan
pasangan angka-angka. Angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama,
angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan angka paling kanan
menjadi angka ketiga. Contoh :
22

09

10

(angka kedua)

(angka pertama) (angka ketiga)

tertiary digit

secondary digit

primary digit

Kelebihan :

memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya

berurutan
penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih

muda daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem angka akhir


penyebaran nomor-nomor lebih merata jika dibandingkan dengan sistem
nomor langsung, tetapi masih tidak menyamai sistem angka akhir

13

petugas

dapat dibagi pada section penyimpanan tertentu sehingga

kekeliruan menyimpan dapat di cegah


Kelemahan :

memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama bagi petugas


terjadi rak lowong pada beberapa section, bila rekam medis dialihkan ke
tempat penyimpanan in-aktif (Depkes, 1991 : 19)

2.1.7

Tata Cara Pengambilan Rekam Medis


Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara

pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan rekam
medis adalah sebagai berikut :
a. Pengeluaran rekam medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :
Rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis, tanpa tanda

keluar/kartu permintaan.
Apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam keadaan baik
dan tepat waktunya. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke

raknya pada setiap akhir kerja pada hari yang bersamaan.


Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas

perintah pengadilan.
Permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari
dokter yang melakukan riset, harus diajukan ke bagian rekam medis setiap
hari pada jam yang telah ditentukan. Petugas harus menulis dengan benar

dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya.


b. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan sebagai pengganti pada tempat
rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan dan tetap berada di rak
tersebut sampai rekam medis yang diambil kembali.
c. Kode warna untuk map (sampul) rekam medis
Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada sampul, untuk
mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map yang salah simpan.
Garis-garis warna denga posisi yang berbeda pada pinggiran folder,

14

menciptakan bermacam-macam posisi warna yang berbeda-beda untuk tiap


sectionpenyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi warna dalam satu
seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan. Cara yang
digunakan adalah 10 macam warna untuk 10 angka pertama dari 0 sampai 9.

2.2

RUANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS


Standar keadaan fisik dan lingkungan rumah sakit diatur dalam Kepmenkes

No.1204 Tahun 2004 tentang persyaratan lingkungan rumah sakit.


Berdasarkan ketetapan yang terdapat dalam Kepmenkes No.1204 Tahun 2004,
unit rekam medic termasuk zona dengan resiko rendah. Adapun standar bangunan
ruangan penyimpanan harus memperhatikan hal-hal berikut :

Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya tetap
kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur berkisar 65 0F sampai
750 F dan kelembaban udara sekitar 50% sampai 65%. Untuk dihidupkan
selama 24 jam terus menerus. Perhatikan AC juga bisa mengurangi banyaknya

debu.
Ruangan harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan alam, yaitu
sinar matahari. Sinar matahari, selain memberikan penerangan ruangan, juga

dapat membantu membasmi musuh kertas arsip.


Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau pemakan
kertas arsip, antara lain jamur,rayap, ngengat. Untuk menghindarinya dapat
digunakan sodium arsenite, dengan meletakkannya di celah-celah lantai. Setiap
enam bulan sekali ruangan disemprot dengan racun serangga seperti : DDT,
Dieldrin,

Prythrum,

Gaama

Benzene

Hexacloride,

dengan

cara

menyemprotkan racun pada dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat dari kayu.
Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor lain untuk
menjaga keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa arsip tersebut
sifatnya rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai lainnya, dan menghindari
pegawai lain memasuki ruangan sehingga pencurian arsip dapat dihindari
(Wursanto, 1991 : 221).

15

Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah rak terbuka (open
self file unit), lemari lima laci (five-drawer file cabinet), dan roll opack. Alat
ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu karena harganya yang
sangat mahal. Rak terbuka dianjurkan karena harganya lebih murah, petugas
dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat, dan menghemat
ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu
makan tempat. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat

dengan mudah atau rak-rak beroda.


Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika
menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong didepannya
harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disediakan ruang lowong
paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari
lima laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungdari debu dan
kotoran dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam
medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor
keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis
(Dep.Kes, 1991 : 24) .
Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat kepada

seluruh pasien, mudah dijangkau dari segala penjuru, dan mudah menunjang
pelayanan administrasi. Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor
keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis sangat membatu
memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai. Penerangan
atau lampu yang baik, menghindari kelelahan penglihatan petugas. Perlu diperhatikan
pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya
kebakaran.
.3

PETUGAS REKAM MEDIS


Petugas rekam medis menjadi aspek utama dalam sirkulasi rekam medis

sebuah rumah sakit. Petugas rekam medis mempunyai tugas dan tanggung jawab yang
besar dalam menjaga keutuhan sebuah rekam medis. Petugas rekam medis diharapkan
benar-benar mengetahui seluk beluk dari rekam medis secara luas dan mendalam.
16

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2007:7), seorang


pegawai rekam medis harus memiliki kualifikasi pendidikan sebagai berikut :
a. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh selama
6 (enam) semester, dengan gelar Ahli Madya.
b. Diploma 4 (D4) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 8
(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Sains Terapan MIK.
c. Strata 1 (S1) Manajemen Informasi Kesehatan yang di tempuh selama 8
(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Manajemen Informasi Kesehatan.
d. Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 4
(empat) semester, dengan gelar Megister Manajemen Informasi Kesehatan.
Petugas rekam medis selaku pihak pengelola rekam medis yang merupakan
arsip vital harus memiliki syarat-syarat sebagai berikut :
1. Teliti, dalam hal ini ketelitian diperlukan agar dapat membedakan perkataan,
nama atau angka yang sepintas lalu nampaknya bersamaan.
2. Cerdas, setiap petugas arsip harus mampu menggunakan pikirannya dengan
baik, mempunyai daya ingat yang tajam sehingga tidak mudah lupa.
3. Penuh minat dan perhatian terhadap tugas dan pekerjaan yang menjadi
tanggung jawabnya.
4. Rapi, setiap petugas harus mampu menciptakan dan menjaga kerapian,
5.
6.
7.
8.

kebersihan dan ketertiban terhadap arsip yang disimpan.


Tekun dalam melaksanakan tugas.
Mampu memegang/menyimpan rahasia.
Mampu mengadakan hubungan yang baik dengan semua pihak.
Memiliki keahlian dalam bidang kearsipan
Menurut Keputusan MenKes No.377/Menkes/SK/III/2007, seorang pegawai

rekam medis atau perekam medis harus memiliki kompetensi. Kompetensi tersebut
meliputi:
1. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang Berkaitan
dengan Kesehatan dan Tindakan-tindakan Medis.
Dalam hal ini perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan
dengan tepat sesuai dengan klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD10).
2. Aspek Hukum dan Etika Profesi

17

Perekam medis mampu melakukan tugas dalam memberikan pelayanan rekam


medis dan informasi kesehatan yang bermutu tinggi dengan memperhatikan
perundangan dan etika profesi yang berlaku.
3. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Perekam medis mampu mengelola rekam medis dan informasi kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan layanan medis, administrasi, dan kebutuhan informasi
kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan di bidang kesehatan.
4. Menjaga Mutu Rekam Medis
Perekam medis mampu merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan
menilai mutu rekam medis.
5. Statistik Kesehatan
Perekam medis mampu menggunakan statistik kesehatan untuk menghasilkan
informasi dan perkiraan (forcasting).
6. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam Medis
Perekam medis mampu mengelola unit kerja yang berhubungan dengan
perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan unit kerja
manajemen informasi kesehatan (MIK/ rekam medis di instalasi pelayanan
kesehatan.
7. Kemitraan Profesi
Perekam medis mampu berkolaborasi inter dan intra profesi yang terkait dalam
pelayanan kesehatan.
Melihat uraian diatas dapat disimpulkan bahwa seorang pegawai arsip atau
rekam medis selain harus memiliki kualifikasi pendidikan yang ditentukan sebagai
seorang pegawai rekam medis, seorang pegawai rekam medis harus pintar, cerdas,
rapi, teliti, dan tekun dalam melaksanakan tugasnya. Syarat dan kualifkasi rekam
medis yang diberlakukan ini berfungsi sebagai dasar peningkatan kualitas Sumber
Daya Manusia dalam peningkatan kualitas pelayanan kesehatan rumah sakit. Selain
itu, seorang perekam medis harus memiliki semua kompetensi seperti yang disebutkan
di atas.
.4

STANDAR PELAYANAN MINIMAL DEPKES RI


Standar pelayanan minimal (Kepmenkes 129 tahun 2008) adalah ketentuan

tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang
berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Selain itu juga merupakan spesifikasi
teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan Layanan

18

Umum. Dengan disusunnya SPM diharapkan dapat membantu pelaksanaan penerapan


Standar Pelayanan Minimal di rumah sakit. SPM ini dapat dijadikan acuan bagi
pengelola rumah sakit dan unsur terkait dalam melaksanakan perencanaan,
pembiayaan dan pelaksanaan setiap jenis pelayanan.
Adapun SPM untuk jenis layanan rekam medis berdasarkan ketentuan Depkes
adalah sebagai berikut :

Tabel 2.1 Standar Pelayanan Minimal menurut Departemen Kesehatan


No
1.

Jenis Layanan
Rekam Medik

Indikator
1.

Kelengkapan pengisian rekam medik

Standar
100%

24 jam setelah selesai pelayanan


2.

Kelengkapan informed consent setelah

100%

mendapatkan informasi yang jelas


3.

Waktu penyediaan dokumen rekam

10 menit

medik pelayanan rawat jalan


4.

Waktu penyediaan dokumen rekam

15 menit

medik pelayanan rawat inap

Sumber : Keputusan Menteri Kesehatan No.129/Menkes/SK/II/Tentang Standar


Pelayanan Minimal Tahun 2008

2.5

MUTU REKAM MEDIS


Mutu rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan

kesehatan yang diberikan. Rekam medis yang bermutu juga diperlukan untuk
persiapan evaluasi dan audit medis terhadap pelayanan medis secara retrospektif
terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat-syarat dari mutu rekam medis ini,
maka tenaga medis maupun pihak rumah sakit akan sukar membela diri di pengadilan
bila terdapat tuntutan malpraktik oleh pihak pasien.
Mutu rekam medis yang baik adalah rekam medis yang memenuhi indikatorindikator mutu rekam medis sebagai berikut :

19

kelengkapan isian resume medis


keakuratan
tepat waktu
pemenuhan persyaratan aspek hukum

Uraian indikator-indikator diatas adalah sebagai berikut :


a. Kelengkapan isian rekam medis
Rekam medis pasien yang lengkap yakni mulai dari identitas sampai dengan
resume.
b. Keakuratan
Adalah ketepatan catatan suatu rekam medis, dimana semua data pasien yang
ditulis harus dengan teliti, cermat, seksana dan sesuai dengan keadaan yang
sesungguhnya.
c. Tepat Waktu
Rekam medis yang yang baik harus diisi dan dikembalikan ke sub bagian
rekam medis tepat waktu sesuai standart yang ada.
d. Memenuhi persyaratan aspek hukum
Rekam medis harus memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes
749a/89; Huffman 1994) yaitu :
Tidak ditulis dengan pensil
Tidak da penghapusan
Coretan, ralat harus sesuai dengan prosedur, tanggal dan tadna tangan
Tulisan jelas, terbaca
Ada tandatangan dan nama petugas
Ada tanggal dan waktu pemeriksaan
Ada lembar persetujuan

2.6

PERENCANAAN BERKAS REKAM MEDIS YANG INAKTIF


Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis diatur berdasarkan Surat

Keputusan Nomor : YM.00.03.3.3683 tanggal 16 Agustus 1991 tentang jadwal


retensi/lama penyimpanan rekam medis. Pemusnahan rekam medis mengacu kepada
Surat Edaran Dirjen Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60 tahun 1995 tentang petunjuk
teknis pengadaan formulir rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di
rumah sakit. Berikut ini adalah jadwal retensi/lamanya penyimpanan rekam medis.

20

Pada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebuit tidak digunakan lagi. Apabila tidak tersedia tempat
penyimpanan rekam medsi aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam
medis yang aktif seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru dan pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda keluar,
untuk, mencegah pencarian yang berlarut-larut pada saat diperlukan. Rekam medis
yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain yang terpisah dari bagian rekam medis
atau dibuat microfilm. Jika digunakan microfilm, rekam medis aktif dan tidak aktif
dapat disimpan bersamaan, karena penyimpanan microfilm tidak banyak memakan
tempat. (Dep.Kes, 1991 :30).
Sebagian besar rekam medis selalu menghadapi masalah kurangnya ruang
penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyipanan
untuk rekam medis yang baru. Patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif
atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis
yang baru. Suatu rumah sakit menentukan 5 tahun adalah batas umur untuk rekam
medis aktif, sedangkan di rumah sakit lain rekam medis yang berumur 2 tahun sudah
dinyatakan tidak aktif, karena sangat terbatasnya ruang penyimpanan.
2.7

PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS


Sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan bahwa untuk

Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis
maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:
1.

Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun


sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.

2.

Setelah 5 tahun pasien tidak lagi berkunjung maka rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

3.

Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam


jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.

21

4.

Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan
rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:
1.

Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien


berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis
dapat dimusnahkan.

2.

Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh
dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan. Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut
dapat dibuka dengan ketentuan:
a.
b.
c.
d.
e.

Untuk kepentingan kesehatan pasien.


Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.
Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.
Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak
menyebutkan identitas pasien.

3.

Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan


sarana pelayanan kesehatan.

4.

Sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita


dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non
rumah sakit. Dokter, dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan
harus menjaga kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam
medis sesuai ketentuannya

22