Penyesuaian Dosis pada

Pasien dgn Gangguan

Ginjal
Kelompok 4

Program Studi Profesi Apoteker

Fakultas Farmasi
Universitas Padjadjaran

Kelompok 4

Nurrizki Sulistiyani (260112140532)

Suchinda Fer Harti(260112140534)
Hedi Hermansyah (260112140536)
Viktoria Fransiska Anu
(260112140538)
Retno Diah K (260112140540)
KELAS B

Anatomi dan Fisiologi Ginjal

Ginjal : sepasang organ

berbentuk kacang yg
terletak di bagian ventral
dinding perut bagian dorsal,
di bawah diafragma.
Tiap tubulus ginjal &
glomerulusnya membentuk
satu kesatuan (nefron)
Setiap ginjal pada manusia
mengandung sekitar 1 juta
nefron, masing-masing
mampu membentuk urin.

Fungsi Ginjal

Sbg pengatur volume &

komposisi kimia darah serta
lingkungan dalam tubuh dgn
mengekskresikan solut & air
secara selektif
Ekskresi produk buangan :
produk sampingan dari hasil
metabolisme
Pengaturan homeostatis :
menjaga keseimbangan cairan,
elektrolit, & keseimbangan asambasa
Biosintesis & metabolisme
hormon

Penyakit Gagal Ginjal

GAGAL GINJAL

Penyakit Ginjal

Penyakit pd ginjal dapat

A
F
U
menyebabkan
:

Secara keseluruhan pasien

akan mempunyai pertimbangan
khusus dalam perhitungan dosis.

Stage Gagal Ginjal Berdasarkan

Kreatinin Klirens
Kelompok

1
2
3
4
5

Deskripsi Fungsi

Klirens Kreatinin

Ginjal

(mL/menit)

Normal

80-120

Gagal Ginjal Ringan

50-80

Gagal Ginjal Sedang

30-50

Gagal Ginjal Berat

<30

Gagal Ginjal teramat

Melakukan dialisis

Gangguan Ginjal

Kerusakan/degenerasi fungsi ginjal

akan mempengaruhi profil
farmakokinetik obat

Penyesuaian dosis pd pasien dgn

penurunan fungsi ginjal harus dibuat
berdasarkan perubahan
farmakodinamik & farmakokinetik dr
obat pd tiap individu pasien

Perubahan Parameter
Farmakokinetik pd Pasien dgn
Gangguan Ginjal
Absorpsi

Contoh Perubahan Profil Farmakokinetik pada

Keadaan Gangguan Fungsi Ginjal (Dabigatran)

t
meningkat ~
peningkatan
kerusakan
ginjal
Onset
bertambah ~
peningkatan
kerusakan
ginjal

Penyesuaian Dosis pada Pasien dengan

Gangguan Fungsi Ginjal
LFG > 50
Metabolitnya
Eliminasi
Obat

Contoh Obat-Obat yg Perlu Disesuaikan Dosisnya

pd Pasien Gangguan Ginjal (Murna dkk, 2007)
Obat yang Membutuhkan Penyesuaian Dosis
Antihipertensi
Semua ACE Inhibitor (Captopril, Enalapril, Lisinopril,
Ramipril), Semua -Bloker (Asebutolol, Atenolol,
Bisoprolol), Diuretik (Amilorid, Spironolakton,
Tiazid)
Antidiabetes
Acarbosa, Klorpropramid (lebih baik dihindari),
Glyburid (Clcr < 50 mL/menit), Metformin (dihindari
jika kreatinin serumnya >1,4 mg/dL)
Antifungi
Flukonazol, Itraknazol

Obat yang Tidak Membutuhkan Penyesuaian

Dosis
Diuretik (Furosemid, Metalazon, Torsemid)

Glipzid

Ketokonazol, Mikonazol

Antivirus
Acyclovir, Valacyclovir
Antibiotik
Gol. Carbapenem, Gol. Sefalosporin, Klaritromisin,
Gol. Penisillin, Gol. Kuinolon, Gol. Sulfa, Tetrasiklin

Antihiperlipidemia
Gol, Statin
Obat Lain
Allopurinol, Famotidin, Gabapentin,
Metoklorpramid, Ranitidin

Ceftriaxon, Cefuroxim, Cefoperazon, Azitromisin,

Eritromisin, Dikloksasilin, Nafsilin, Penisilin VK,
Moxifloxacin, Trovafloxacin, Doksisiklin,
Kloramfenikol, Klindamisin, Linezolid
Atorvastatin

Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol

Penyesuaian Dosis pada Pasien

dengan Gangguan Fungsi Ginjal

Penyesuaian Dosis Antibiotik pada

Pasien dengan Gangguan Fungsi Ginjal
(Kemenkes RI, 2011)
Jika ClCr obat yg tereliminasi melalui ginjal 40-60 m

KASUS I
Pasien (R) (umur 75 tahun, BB 50 kg, tinggi 165
cm) mengalami gagal ginjal kronik dgn komplikasi
DM & pielonefritis kronis, dirawat di RSAM
Bukittinggi pd pertengahan Oktober 2011 selama
15 hari. Obat yg menjadi permasalahan adalah
penggunaan ceftriaxone 2x1g/hari yg diberikan
oleh dokter jaga (dokter umum). Karena merasa
adanya kejanggalan, kemudian dokter konsulen
penyakit dalam meminta bantuan apoteker untuk
menghitung penyesuaian dosis obat tsb.

Fraksi dalam
Kreatinin
pasien:
bentuk
12,9
tidak berubah (fe) = 65%
Data literatur
Ceftriaxone:
laboratorium:
Dosis lazim 1-2 g/ hari, Dosis maksimal 4 g/hari

Pemecahan kasus

= 30,09
mL/menit

sis lazim 1-2 g/ hari, Dosis maksimal 4 g/hari.

tuk dosis harian 1 g/hari, penyesuaiannya adalah:

Untuk dosis harian 2 g/hari, penyesuaiannya adalah:

Untuk dosis maksimal 4 g/hari, penyesuaian dosisnya adalah:

Kesimpulan: Dosis
harian setelah
disesuaikan menjadi
0,31 0,62 g/hari,
Dosis maksimal 1,24
g/hari.

KASUS II
Seorang pasien laki laki (RM) (umur 50
tahun, BB 70 kg, & TB sekitar 160 cm )
didiagnosa mengalami pneumonia. Hasil
pemeriksaan kreatinin serumnya 3,5
mg/dL & harus diberi gentamisin.
Sediaan yg tersedia Gentamerck dgn
kandungan gentamisin sulfat setara
gentamisin 80 mg/2 ml injeksi. Hitunglah
dosis gentamisin untuk pasien RM tsb

Protein binding < 30%

Fraksi d
T eliminasi: dewasa 1,5 3 jam
Ekskresi: urin dalam bentuk tidak berubah
Infeksi serius: 3mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis tiap 8 jam
Distribusi: Lebih utama ke cairan ekstraseluler, bersifat hidrofilik
T maks IM: 30 90 menit; IV 30 menit setelah diinfus selama 30 me
Absorbsi: IV: cepat
Pada keadaan kritis: dosis dapat dinaikkan sampai 5mg/kgBB/h
Dosis lazim pada pasien dengan keadaan ginjal normal:
Data Farmakokinetik Gentamisin (

Perhitungan
klirens
kreatinin pasien
ClCr = (140-Umur) x
CrCl(normal)
BB Kg
=
72 x Scr
ClCr = (140-50) x 70
Kg
72 x 3,5
mg/dL
ClCr = 90 x 70 Kg
=
252
ClCr = 25 mL/min

(140-umur) BB
72 x SCr

(140-50) 70
72 x 1,5

71,29 mL/menit

Dosis lazim gentamisin 1mg/kg BB setiap

8 jam. Oleh karena itu, untuk pasien dgn
BB 70 kg, dosis lazimnya adalah 70 mg
setiap 8 jam, penyesuaiannya adalah

Kesimpulan : berikan gentamisin pada

pasien sebanyak 0,91 mg setiap 8 jam.
Karena konsentrasi larutan gentamisin yg
tersedia 40mg/mL, maka gentamisin yg
diberikan pada pasien RM adalah 0,02 mL.

KASUS III

Seorang pasien laki laki (A), 40 tahun dgn

BB 60 kg diberikan tetrasiklin hidroklorida
(Acromisin V) karena mengalami gonorrhea.
Klirens kreatinin stabil pada pasien ini
adalah 40mL/menit. Hitunglah dosis yg tepat
untuk pasien ini.

Data Farmakokinetik :
T eliminasi: dewasa 9,9 jam
Fraksi dalam bentuk tidak berubah (fe) = 0,48
Dosis : 500 mg tiap 6-8 jam selama 15 hari

Pemecahan kasus

Kesimpulan :
Dosis untuk pasien = 500mg x 0,712 = 356 mg (diberikan 3 kali sehari)

KASUS IV

HT adalah perempuan 35 tahun, dgn BB 75 kg,

mengalami luka infeksi S. aureus & gagal ginjal
kronis. Kreatinin serumnya saat ini adalah 3,7
mg/dL, dan telah stabil sejak masuk RS. Hitunglah
dosis vankomisin untuk pasien ini.

Data Farmakokinetik Vankomisin (Clinical drug data)

Protein binding 30% 10%.
T eliminasi: dewasa 5.6 1.8 jam
Fraksi dalam bentuk tidak berubah (fe) = 0,97
Dosis lazim pada pasien keadaan ginjal normal 2 g/ hari

dibagi dalam 2-4 dosis

Pemecahan kasus:
Perhitungan klirens kreatinin
ClCr = (140-Umur) x BB Kg x 0,85
72 x Scr
ClCr = (140-35) x 75 x 0,85
72 x 3,7 mg/dL
ClCr = 105 x 75 x 0,85
266,4
ClCr = 25 mL/min

Kesimpulan :
Dosis untuk pasien = 1000 mg x 0,272 = 272 mg (diberikan 2
kali sehari)

Terapi

KASUS V

Data Pasien
Nama : Tn. H (47 thn) BB : 69 kg TB : 170 cm
Keluhan : Mual, nyeri, muntah, sering terbangun u/
buang air kecil namun sedikit-sedikit, lidah kering
dan kulit kering.
Data Klinik dan Laboratorium Pasien
Data

Normal

Hasil Lab Pasien

Terapi

Dosis

Rute

IVFD NaCl

20 tts/menit

Inf

Gentamisin

3 mg/kg perhari
terbagi setiap 8 jam
sekali

IV

TD

100-120/70-80 mmHg

160/100 mmHg

Nadi

80-100 kali/menit

95 kali/menit

RR

20 kali/menit

24 kali/menit

Suhu

370C

380C

HB

12,0-14,0 g/dL (P)

13,0-16,0 g/dL (L)

13,0 g/dL

HCT

37-47%

37%

SGOT

5-34 U/L

35 U/L

SGPT

11-60 U/L

21 U/L

K% uremia

K% normal

Creatinin

0,6-1,1 mg/dL

1,8 mg/dL

a = 2,0 % jam

30,0 % jam

43 ml/menit/1,73m

b = 0,28 % jam

GFR

Data farmakokinetik Gentamisin :

Dosis: 3 mg/kg perhari dgn 3 dosis terbagi
t normal : 2,3 jam
K% = tetapan laju eliminasi

Pemecahan Kasus
Loading dose atau penyesuaian dosis awal
Untuk menghitung penurunan dosis awal, maka terlebih dahulu menentukan
Indeks Body Weight (IBW)
=
pasien.
IBW = 45,5 + (2,3 x (TB/2,5 60)) kg
= 45,5 + (2,3 x (170/2,5 60)) kg
= 63,9 kg
IBW lebih kecil dari berat badan, sehingga yg digunakan dalam perhitungan selanjutnya yaitu nilai IBW.

Menentukan Clcr
ClCr = (140-Umur) x BB Kg

72 x Scr
ClCr = (140-47) x 63,9
72 x 1,8 mg/dL
ClCr = 93 x 63,9
129,6
ClCr = 45,85 mL/min

Menghitung K% uremia
K%uremia = a+b.Clcr
= 2,0 % jam + 0,28 % jam x 45,85
= 2,0 % jam + 0,128 % jam
= 2,128 % jam

= 4,89 mg

Kesimpulan : Gentamisin diberikan 4,89 mg sebanyak 3 kali sehari

melalui IV dan selanjutnya diberikan maintenance dose

Untuk menghitung maintenance dose,

menggunakan persamaan Giusti
Hayton

Sediaan Gentamisin : 1njeksi 40 mg/ml (ampul 1 ml).

Perhitungan :

uk memperoleh gentamisin 33,12 mg, dapat diperoleh dgn cara mengambil 0,8 ml sediaan gentamisin dalam ampul 1m

KASUS VI
Mr. A (Umur 65 tahun, BB 72 kg)
mempunyai kadar kreatinin serum 3
mg/dL. Dosis penjagaan cefazolin adalah
1200 mg tiap 6 jam untuk pasien dGn
fungsi ginjal normal. Hitung adjustment
interval pemberian obat untuk Mr. A dgn
asumsi Cl kreatinin normal 100 mL/menit.
(fe cefazolin = 0,80)

Penyelesaian
Penyesuaian interval pemberian
obat tanpa mengubah dosis :

Kesimpulan : Pasien
dapat diberikan
cefazolin sebanyak
1200 mg tiap 15 jam.

KASUS VII
Ms. B (umur 40 tahun, BB 55 kg) dgn
kreatinin serum 1,75 mg/dL diberi
cefuroxim u/ pengobatan infeksinya. Dosis
lazim cefuroxim untuk seorang pasien
dewasa dgn fungsi ginjal normal adalah
1000 mg tiap 8 jam.
Diketahui Clcr normal diasumsikan 100
mL/menit. Fraksi dosis ekskresi tidak
berubah dalam urin (fe) untuk cefuroxim
adalah 0,92.

Penyelesaian
Penyesuaian interval pemberian obat
tanpa mengubah dosis :

Kesimpulan : pasien dapat

diberikan cefuroxim
sebanyak 1000 mg tiap 19
jam.

KASUS VIII
Ms. C (Usia 53 tahun, BB 62 kg) dgn
konsentrasi serum kreatinin sebesar
1,85 mg/dL didiagnosis terkena ISPA.
Diberikan gentamisin i.v dengan
Cmaxss = 9 mg/L dan Cminss = 2 mg/L
(diinfus lebih dari 1 jam)

Penyelesaian

Kesimpulan : Gentamisin dengan dosis 113,73

diberikan setiap 12 jam sebagai infus selama 1 jam.

mg

KASUS IX
Ms. D diberikan vankomisin 1200 mg setiap 48
jam untuk pengobatan luka infeksi pasca
operasi (infus lebih dari 1 jam). Nilai Cmax ss dan
Cminss (Cmaxss diukur 1 jam setelah infus
berakhir) masing-masing sebesar 22,4 mg/L
dan 2,5 mg/L. Pasien mengalami peningkatan
sel darah putih & menggigil. Oleh karena itu,
dosis regimen dimodifikasi sehingga kadar
Cmaxss dan Cminss sebesar 30 mg/L dan 7 mg/L
untuk menjaga konsentrasi obat 3-5x diatas MIC

Penyelesaian

Kesimpulan : Dosis baru vankomisin sebesar 1500 mg

setiap 36 jam sekali (diberikan dalam infus selama 1 jam).

KASUS X
Mr E merupakan penderita gagal ginjal, dgn
persentasi fungsi ginjal 20%. Mr E memerlukan
pengobatan menggunakan tikarsilin untuk
pengobatan infeksi yg disebabkan oleh Pseudomonas
dgn dosis 3 gram tiap 4 jam pada orang normal.
Bagaimana adjustment dose untuk Mr. E ? (Dik : fe
tikarsilin = 0,86)
Q = 1 fe (1 Kf)
= 1 0,86 (1 0,2)
= 1 0,86(0,8) = 0,312

Interval pemberian

Daftar Pustaka

Dipiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G C., Matzke, G . R., Wells, B. G., and Posey. L M., 2008,
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th Edition, Mc Graw Hill Companies, Inc.,
New York
Drug Dosage Ajustments in Chronic Kidney Disease : The Pharmacists Role. 2012.
Saskatchewan Drug Information Services, College of Pharmacy and Nutrition.Volume 29, Issue
No. 3
Guyton, M.D., and Hall, J.E. 2006. Textbook of Medical Physiology 11th edition. Elsevier
Saunders.
Kemenkes RI. 2011.Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk Terapi Antibiotik
Murna Y Myrna, et al. 2007. Drug Dosing Ajustments in Patiens with Chronic Kidney Disease.
American Academy of Family Physician ; 75(10):1487-1496
Hakim, L. 2011. Farmakokinetika Klinik. Bursa Ilmu. Jogjakarta.
Lacy. 2009. Drug information handbook. Lexi comp. Amerika.
Matzke GR, Comstock TJ. 2006. Influence of renal function and dialysis on drug disposition. In :
Burton ME, Shaw LM, Schentag JJ, Evans WE (eds) Applied pharmacokinetics and
pharmacodynamics : principles of therapeutic drug monitoring, 4th edn. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, pg. 187212.
Saskatchewan Drug Information Services, College of Pharmacy and Nutrition.Volume 29, Issue
No. 3
Setiawati, A. 2012. Drug Use in Patients with Renal Failure. Dept. of Pharmacology &
Therapeutics Faculty of Medicine, University of Indonesia. Jakarta
Shargel, L & Andrew B. C. Yu, 2012, Biofarmasetika dan Farmakokinetika Terapan, Airlangga
University Press, Surabaya.
Subekti, N.B., 2009, Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta, pp.725-729.