LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA

PARANOID ( F 20. 0 )
Disusun untuk memenuhi tugas
Dokter muda stase jiwa
Dokter pembimbing :
dr. Maria Rini I, Sp. KJ., M. Kes

Diajukan oleh:
Andri Fadmawati
J510155042

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
2015

LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. T
Umur
: 34 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Madiun
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Status Perkawinan
: Belum menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMP
Tanggal Masuk RS : 23 Maret 2015
Tanggal Pemeriksaan : 22 April 2015
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis pada 22
April 2015 dan alloanamnesis melalui ibu pasien Ny. S dan kakak ipar
pasien Tn. P pada 22 April 2015.
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk, merusak
tanaman milik tetangga, melempari tetangga dan keluarga dengan
batu.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Alloanamnesis
Berdasarkan hasil alloanamnesis yang dilakukan pada Ny.S
yang merupakan ibu pasien pada 22 april 2015 melalui telefon.
Ny.S mengatakan bahwa pasien dirumah mengamuk, merusak
tanaman milik tetangga, melempari tetangga dan keluarga dengan
batu kondisi ini dialami psien selama kurang lebih tiga hari
kemudian oleh keluarga pasien dibawa menuju RSJD Surakarta.
Menurut Ny. S pasien mengikuti sebuah kelompok beladiri sejak
tahun 2006 dan masih aktif sampai saat ini. Pasien juga
merupakan anak yang taat dalam beribadah bahkan dapat
menghabiskan waktu berjam-jam. Pasien mulai mengalami gejala
gangguan jiwa sejak tahun 2000 ketika akan ujian nasional
sehingga sekolah pasien dibangku SMA tidak sampai selesai.

Pasien juga suka membuang-buang barang yang berwarna merah

karena pasien tidak menyukainya. Meurut Ny. S hubungan pasien
dan tetangga sekitar baik-baik saja tidak pernah terjadi sebuah
masalah. Ketika dalam kondisi sehat pasien tampak seperti orang
normal dan dapat melakukan aktifitas-aktifitas seperti biasanya.
Tetapi ketika mulai sakit pasien akan mengamuk tidak hannya
kepada tetangga tapi juga keluarga. Menurut ibu pasien ketika
tekanan darah pasien naik maka pasien akan mengamuk, dalam
kondisi sehat pasien mengkonsumsi obat secara teratur namun
ketika mulai sakit maka pasien akan sulit minum obat. Bahkan
perlu rayuan terlebih dahulu dapat berupa rokok, uang, atau
barang lainnya.
Pada alloanamnesa yang dilakukan kepada kakak ipar
pasien diketahui pasien mulai mengalami gangguan jiwa sejak
SMA dikarenakan sikap kedua orang tua pasien yang sangat
keras. Orang tua pasien melarang pasien untuk bergaul bersama
dengan teman-temanya.
2. Autoanamnesis
Pemeriksaan dilakukan pada 22 April 2015 di bangsal
RSJD Surakarta. Pasien tampak memakai seragam biru, secara
umum penampilan pasien tampak sesuai umur dan jenis kelamin,
dengan perawatan diri yang baik. Pasein memperkenalkan diri
sebagai Tn. T berusia 34 tahun, selama pemeriksaan pasien
kooperatif, menjawab semua pertanyaan dengan spontan dan
baik.
Dalam pemeriksaan pasien mengaku bahwa dirinya diantar
ke RSJD karena merusak tanaman rambutan milik tetangganya.
Pasien melakukan hal tersebut karena merasa tetangganya telah
mengirim santet kepadanya. Pasien juga mengatakan bahwa
tetangganya selalu mengadu domba dirinya dan saudaranya
sehingga hubungan dengan saudaranya menjadi buruk, bahkan
saudara pasien sampai pernah akan membacok pasien dengan

celurit. Pasien mengatakan bahwa tetangganya pernah memaki

ibu pasien sehingga pasien memiliki rasa dendam kepada
tetangganya tersebut. Pasien mengaku belajar ilmu kebatinan di
ponorogo pada tahun 2005 ketika itu guru pasien memasukan jin
kedalam tubuhnya, pasien mengaku menolak hal tersebut tapi
karena tidak mampu melawan maka pasien akhirnya menerima jin
tersebut. Kemudian tidak berapa lama pasien pindah ketempat
guru

yang

lain

karena

merasa

guru

sebelumnya

yang

memasukkan jin adalah penyembah Nyi Roro Kidul sehingga

pasine tidak nyaman. Setelah pindah oleh guru yang baru pasien
di baiat kemudian di rukiyah untuk mengeluarkan jin yang ada
dalam tubuhnya. Bahkan pasien sampai dicekik agar jin tersebut
mau keluar.
Pasien mengakui bahwa tetangga kanan, kiri, dan depan
rumahnya tidak menyukai pasien karena pasien memiliki ilmu
putih sedangakan para tetangga menggunakan ilmu hitam. Pasien
mengaku sering diganggu oleh tetangganya tersebut bahkan
ketika akan beribadah, selain itu tetangga juga pernah mengambil
buku yang berisi ilmu pasien untuk diamalkan tetapi tetangganya
tersebut tidak mampu sehingga tetangga tersebut terus mencari
orang pintar untuk mengganggu pasien. Pasien mengaku pernah
bicara dengan jin yang menyamar mirip tetangganya tetapi
bergigi lancip.
Pasien juga mengaku saat ini masih mendengar suara-suara
namun sudah tidak dipedulikan lagi. Suara-suara tersebut kadang
seperti mengejek. Menurut pasien apabila dirinya akan sehat
maka tetangga pasien akan membacakan doa sehingga pasien
sakit kambali, tetangga pasien mengetahui kondisi pasien melalui
jin peliharaannya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien sudah pernah dirawat > 15 kali semenjak tahun 2000.

2. Riwayat gangguan medis

- riwayat trauma kepala
: disangkal
- riwayat kejang
: disangkal
- riwayat hipertensi
: disangkal
- riwayat DM
: disangkal
- riwayat asma/alergi
: disangkal
3. Riwayat penyalahgunaan zat
- merokok : pasien merokok
- alkohol
: disangkal
- narkotika : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Tidak ada kelainan selama masa kehamilan. Pasien lahir cukup
bulan. Kelahiran pasien dibantu oleh bidan setempat. Pasien diasuh
oleh ayah dan ibu kandung.
2. Riwayat masa anak-anak awal
Selama masa anak awal pasien dapat bermain dengan anak-anak
seumurannya.
3. Riwayat masa anak pertengahan
Pasien tidak pernah memiliki masalah, pasien dapat bergaul dengan
temn-temannya seperti anak lainnya.
4. Riwayat masa anak akhir
Pasien melanjutkan pendidikan sampai ke tingkat SMA namun
tidak selesai karena pasien mulai sakit ketika di kelas 3 SMA.
5. Riwayat masa dewasa
- riwayat pekerjaan
: pasien tidak bekerja
- riwayat perkawinan
: pasien belum pernah menikah
- riwayat pendidikan terakhir: pasien sekolah sampai kelas 3SMA
- riwayat agama
: pasien memeluk agama islam dan
- riwayat aktifitas sosial

taat dalam beribadah

: pasien adalah orang yang aktif

bergaul dengan teman-temanya.

6. Riwayat hidup sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama ibu dan ayahnya.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Kedua kakak
pasien telah menikah dan tinggal terpisah dari pasien.
Genogram :

Keterangan:
: meninggal dunia
: laki-laki
: wanita
: pasien
: tinggal bersama
III.

STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan : seorang laki-laki, tampak sesuai umur dan jenis
kelaminnya, berambut hitam pendek dengan perawatan diri yang
baik dengan ekspresi wajah yang menyeringai sesekali.
2. Kesadaran
: compos mentis ( E4 V5 M6 )
Kualitatif
: berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : normoaktif, pasien duduk
tenang ketika dilakukan pemeriksaan.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif (pasien menjawab semua
pertanyaan yang diberikan pemeriksa dengan spontan dan jelas)
5. Pembicaraan : volume suara sedang, intonasi jelas.
B. Alam Perasaan
1. Mood
: eutimik
2. Afek
: meningkat
3. Keserasian
: tidak serasi
4. Empati
: tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan
: SMP
2. Daya konsentrasi
: baik.
3. Orientasi
a. Orang
: baik
b. Tempat : baik
c. Waktu
: baik
d. Situasi
: baik
4. Perhatian
: baik, pasien melihat pemeriksa dan tidak mudah
teralihkan.
5. Daya ingat
a. Jangka panjang
b. Jangka sedang
c. Jangka pendek
d. Segera
6. Pikiran abstrak

: baik
: baik
: baik
: baik
: baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan,

minum dan mandi tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: auditorik (+)
2. Ilusi
: tidak didapatkan
3. Depersonalisasi
: tidak didapatkan
4. Derealisasi
: tidak didapatkan
E. Proses Pikir
1. Bentuk
: non realistis
2. Isi
: waham curiga (+), waham bizzard (+)
3. Arus
: koheren
F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
: baik
2. Uji daya nilai
: baik
3. Daya nilai realita
: terganggu
G. Tilikan
Tilikan derajat 1
H. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Fisik
1. Status Interna
Keadaan umum baik.
Tanda vital :
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 74 kali/menit
Frekuensi nafas
: 26 kali/menit
Suhu
: 36,2 oc
Kepala
: normochepal, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
ikterik, reflek pupil (+/+)
Thorax
: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen
: hati dan limpa dalam batas normal
Ekstermitas : tidak ditemukan kelainan
2. Status Neurologi
Reflek fisiologis
: dalam batas normal

Reflek patologis
V.

: dalam batas normal

IKHTISIAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien mulai mengalami gangguan kejiwaan pada tahun 2000 dan
diketahui sudah lebih dari 15 kali dibawa ke RSJD. Jika dalam kondisi
yang sehat pasien akan meminum obat dengan teratur tanpa dipaksa,
namun beberapa hari terakhir pasien tidak mau minum obat sehingga
mulai mengamuk lagi.
Dadri pemeriksaan status mental didapatkan: kesadaran kauntitatif
compos mentis, kualitatif berubah, mood eutimik, afek meningkat,
keserasian tidak serasi, dan empati tidak dapat diraba rasakan. Didapatkan
halusinasi visual, bentuk pikir non realistik, waham curiga, waham bizzard
dan tilikan derajat 1.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan prilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari dan hubungan sosial. Dengan demikian
pasien dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Ditemukan gejala berupa halusinasi auditorik dan visual, kondisi
ini dirasakan pasien sejak tahun 2000. Pasien juga diketahui mengamuk,
melempari tetangga dan keluarga dengan batu, juga membuang barangbarang dirumah yang berwarna merah. Didapatkan waham curiga dan
halusinasi auditorik.
Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak ditemukan kelainan
tidak ada riwayat trauma kepala dan kejang sehingga kelainan organik
dapat disingkirkan (F00-F09).
Pada kasus ini tidak ditemukan tipe kepribadian premorbid yaitu
pemalu dan senang menyendiri. Tidak ditemukan juga prilaku-prilaku
yang tidak bertanggung jawab, mannerisme, afek dangkal dan tidak wajar
sehingga diagnosis skizofrenia herbefrenik (F20.1) dapat disingkirkan.
Pasien juga tidak memiliki prilaku seperti stupor, negativisme, fleksibilitas
serea dan gejala seperti comand automatism sehingga diagnosis

skizofrenia katatonia (F20.2) dapat disingkirkan. Dalam kasus ini pasien

tidak memiliki gejala skizofrenia yang dominan dan gejala-gejala depresif
yang menonjol dalam kurun waktu 12 bulan terakhir sehingga diagnosis
depresi pasca skizofrenia (F20.4) dapat singkirkan. Tidak ditemukan juga
gejala negatif yang menonjol pada pasien dan tidak ditemukan riwayat satu
episode psikotik yang jelas dimasa lalu yang memenuhi kriteria diagnostik
skizofrenia sehingga diagnosis skizofrenia residual (F20.5) dapat
disingkirkan.

Maka

dapat

disimpulkan

diagnosisnya

adalah

F20

Skizofrenia.
Diagnosis Axis II
Berdasarkan riwayat hubungan interpersonal dan pemanfaatan
waktu belum ditemukan gangguan kepribadian
Diagnosis Axis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
Diagnosis Axis IV
Masalah dengan keteraturan minum obat.
Diagnosis Axis V
GAF 40-31 pasien memiliki gangguan dalam hubungan
VII.

VIII.

komunikasi dengan keluarga dan mengamuk.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I
: F 20.0 ( Skizofrenia Paranoid )
Axis II
: belum ada diagnosis
Axis III
: belum ada diagnosis
Axis IV
: masalah dengan dukungan keluarga
Axis V
: GAF 40-31
DD
: F 22.0 Gangguan Waham
F 23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
DAFTAR MASALAH
A. Gangguan Organik
Tidak ada kelainan.
B. Gangguan Psikologik
Adanya halusinasi auditorik, waham curiga, waham bizzard.
Tilikan derajat 1.
C. Gangguan Psikososial
Masalah dengan keteraturan minum obat.

IX.

RENCANA TERAPI
A. Medikamentosa
Resperidone 2 x 2mg
Halloperidrol 2 x 5mg
B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik
a. Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur jika
ingin sembuh
b. Membantu pasien untuk dapat menerima kenyataan dan
menghadapi masalah yang ada
2. Terhadap keluarga
a. Memberi pengertian mengenai gangguan jiwa yang dialami
pasien
b. Memberi saran agar keluarga memberikan kondisi yang
mendukung kesehatan pasien
c. Menyarankan akeluarga pasien

agar

turut

memantau

keteraturan pasien dalam mengkonsumsi obat.

X.

PROGNOSIS
Ciri prognosis baik
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan premorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga dengan gangguan mood
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif

+
+
+
+

Ciri prognosis buruk

Onset usia muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset perlahan dan tidak jelas
Riwyat sosial, seksual, premorbid yang jelas
Prilaku menarik diri dan austik
Tidak menikah, cerai, janda, duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negatif

+
+
+
+
+
-

Tanda dan gejala neurologis

Tidak ada emisi selama 3 tahun
Terjadi banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan
ad vitam
: ad bonam
ad sanam
: dubia ad malam
ad fungsionam: dubia ad malam

+
+