Anda di halaman 1dari 5

DAPODIK SD MUHAMMADIYAH PROGRAM KHUSUS PRACIMANTORO

Nama

:

NIK

:

JK

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Nama Ibu Kandung

:

Alamat jalan

:

RT/RW

:

Dusun

:

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kode POS

:

Agama

:

Status Nikah

:

Nama Suami/Istri

:

NIP Suami/Istri

:

Pekerjaan Suami/Istri

:

NPWP

:

Kewarganegaraan

:

Status Kepegawaian

: ●PNS ●PNS Diperbantukan ●PNS Depag ●GTY/PTY ●GTT/PTT Prvinsi ●GTT/PTT Kab/Kota ●Guru Bantu Pusat ●Guru Honor Sekolah ●Tenaga Honor Sekolah ●CPNS ●LAINNYA

 

NIP

:

NIY/NIGK/NBM

:

NUPTK

:

Jenis PTK

: ●Gr. Kelas ●Gr. Mapel ●Gr. BK ●Gr. Inklusi ●Pengawas Sat. Pendidikan ●Pengawas PLB ●Pengawas Mapel ●Pengawas Bidang ●Tenaga Administrasi Sekolah ●Guru Pendamping ●Guru Magang ●Guru TIK ●Laboran ●Pustakawan ●Lainnya

:

No. SK Pengangkatan TMT Pengangkatan Lembaga Pengangkat SK CPNS TMT CPNS TMT PNS Pangkat/Golongan Sumber Gaji

:

: ●Pemerintah Pusat ●Pemerintah Propinsi ●Pemerintah Kab/Kota ●Ketua Yayasan ●Kepala Sekolah ●Komite Sekolah ●Lainnya :

:

:

:

: ●APBN ●APBD Prov ●APBD Kab/Kota ●Yayasan ●Sekolah ●Lembaga Donor ●Lainnya

 

Punya lisensi kepala sekolah Keahlian laboratorium Mampu menangani keb. Khusus:

:

:

Keahlian braile Keahlian bahasa isyarat

:

:

No Telp. Rumah No. HP email

:

:

:

ANAK

* ●Kandung ●Tiri ●Angkat ** ●Tdk Sklh ●PAUD ●TK/Sdrjat ●Putus SD ●SD/Sdrjt ●SMP/Sdrjt ●SMA/Sdrjt ** ●Pkt A ●Pkt B ●Pkt C ●D1 ●D2 ●D3 ●D4 ●S1 ●S2 ●S3 ●Non Formal ●Informal ●Lainnya

 

Nama anak

:

         

Status *

:

         

Jenjang **

:

         

NISN

:

         

Jenis Kelamin

:

         

Tempat Lahir

:

         

Tgl. Lahir

:

         

Tahun masuk

:

         

BEASISWA Jenis Beasiswa* Keterangan Tahun mulai Tahun akhir Masih menerima ( Ya / Tidak)

* ●Prestasi ●Pendidikan ●Unggulan ●Ikatan Dinas ●Peningkatan Karir ●Lainnya

 

:

         

:

         

:

         

:

         

:

         

BUKU

Judul buku

:

         

Tahun

:

         

Penerbit

:

         

DIKLAT

* ●Prajabatan ●Pratugas ●Perjenjangan ●Manajemen ●Teknis Profesi Pendidikan ●Teknis Program Pendidikan ●Teknis Umum/Adm dan Manajemen ●KML Kepramukaan * ●Fungsional Kependidikan ●Fungsional Non Kependidikan ●Bimtek PTK SD Satap ●Bimtek SMP Satap ●Bimtek SMA Satap ●KMD Kepramukaan ●Lainnya

Jenis Diklat * Nama Diklat Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Berapa jam

:

         

:

         

:

         

:

         

:

         

:

         

:

         
KARYA TULIS Judul : Th. Pembuatan : Publikasi : Keterangan : KESEJAHTERAAN Jenis Kesejahteraan *
KARYA TULIS
Judul
:
Th. Pembuatan
:
Publikasi
:
Keterangan
:
KESEJAHTERAAN
Jenis Kesejahteraan *
Nama
Penyelenggara
Dari tahun
Sampai tahun
Status ( ●Aktif ●Non Aktif)
* ●Asuransi ●Kesejahteraan ●Dana Pendiun ●Jamkesmas ●Jamsostek ●Lainnya
:
:
:
:
:
:
TUNJANGAN
* ●Profesi Guru ●Anak ●Istri/Suami ●Beras ●Umum PNS ●Khusus Guru/Dosen ●Medis ●Pegawai Non PNS ●Hari Tua
* ●Bantuan Peningkatan Kualifikasi Akademik ●Guru Daerah Khusus ●Fungsional Non PNS ●Pendidikan Khusus & Layanan Khusus ●Lainnya
Jenis tunjangan *
Nama tunjangan
Instansi
Sumber Dana
Dari tahun
Sampai tahun
Nominal (Rp)
Status (●Menerima ●Tidak
:
:
:
:
:
:
:
:
TUGAS TAMBAHAN
Jabatan PTK *
Jam/minggu
No. SK
TMT Tambahan
TST Tambahan
PENGHARGAAN
* ●Kepsek ●Kep. Perpus ●Tng Perpus ●Ka Laborat ●WAKASEK ●PLT Kepsek
:
:
:
:
:
* ●Sekolah ●Kecamatan ●Kab/Kota ●Prov ●Nasional ●Internasional ●Lainnya
** ●Satyalencana ●Lainnya
Tingkat Penghargaan *
Jenis penghargaan **
Nama
Tahun
Instansi
:
:
:
:
:
NILAI TEST Jenis test * Nama Penyelenggara Tahun Skor * ●TOEFL ●TOEIC ●UKBI ●TPA ●Lainnya
NILAI TEST
Jenis test *
Nama
Penyelenggara
Tahun
Skor
* ●TOEFL ●TOEIC ●UKBI ●TPA ●Lainnya
:
:
:
:
:
Riw. Gaji Berkala
Pangkat Gol *
No. SK
Tgl. SK
TMT KGB
Masa Kerja thn
Masa Kerja Bln
Gaji Pokok
* ●I/a ●I/b ●I/c ●I/d ●II/a ●II/b ●II/c ●II/d ●III/a ●III/b ●III/c ●III/d ●IV/a ●IV/b ●IV/c ●IV/d ●IV/e
:
:
:
:
:
:
:
Riw. Gaji Berkala
Pangkat Gol *
No. SK
Tgl. SK
TMT KGB
Masa Kerja thn
Masa Kerja Bln
Gaji Pokok
* ●I/a ●I/b ●I/c ●I/d ●II/a ●II/b ●II/c ●II/d ●III/a ●III/b ●III/c ●III/d ●IV/a ●IV/b ●IV/c ●IV/d ●IV/e
:
:
:
:
:
:
:
RIW. JAB. STRUKTURAL
Jabatan PTK
SK Struktural
TMT Jabatan
:
:
:
RIW. Kepangkatan
Pangkat/Gol
No. SK
Tgl SK
TMT Pangkat
Masa Kerja Thn
Masa Kerja Bln
:
:
:
:
:
:
RIW. Kepangkatan Pangkat/Gol No. SK Tgl SK TMT Pangkat Masa Kerja Thn Masa Kerja Bln
RIW. Kepangkatan
Pangkat/Gol
No. SK
Tgl SK
TMT Pangkat
Masa Kerja Thn
Masa Kerja Bln
:
:
:
:
:
:
RIW. PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Studi
Jenjang Pendidikan
Gelar Akademik
Satuan Pendidikan Formal
Fakultas
Kependidikan
Tahun Masuk
Tahun Lulus
NIM
Masih Kuliah
Semester
IPK
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
RIW. SERTIFIKASI
Jenis Sertifikasi *
Thn. Sertifikasi
Bidang Studi
NRG
Nomor Peserta
* ●Sertifikat Pendidikan (PSPL) ●Portofolio(PF) ●Pendidikan dan Pel Prof (PLPG) ●Lainnya Guru ●Lainnya Kepsek ●Lainnya Laboran ●Lainnya
:
:
:
:
:
RIW. JABATAN FUNGSIONAL
* ●Gr Madya,III/a ●Gr Madya TK I, II, I/b ●Gr Dwsa, III/c ●Gr Dewasa TK I, III/d ●Gr Pembina, IV/a ●Gr Pembina TK I, IV/b ●Gr Utama Muda,IV/c ●Gr Utama Madya, IV/d
* ●Guru Utama, IV/e ●Gr Pertama, III/a ●Gr Pertama, III/b ●Gr Muda, III/c ●Gr Muda, III/d ●Gr Madya, IV/a ●Gr Madya, IV/b ●Gr Madya, IV/c ●Gr Utama, IV/d ●Gr Utama, IV/e
Jabatan Fingsional
:
SK JabFung
:
TMT Jabatan
:
RIW. JABATAN FUNGSIONAL
* ●Gr Madya,III/a ●Gr Madya TK I, II, I/b ●Gr Dwsa, III/c ●Gr Dewasa TK I, III/d ●Gr Pembina, IV/a ●Gr Pembina TK I, IV/b ●Gr Utama Muda,IV/c ●Gr Utama Madya, IV/d
* ●Guru Utama, IV/e ●Gr Pertama, III/a ●Gr Pertama, III/b ●Gr Muda, III/c ●Gr Muda, III/d ●Gr Madya, IV/a ●Gr Madya, IV/b ●Gr Madya, IV/c ●Gr Utama, IV/d ●Gr Utama, IV/e
Jabatan Fingsional
:
SK JabFung
:
TMT Jabatan
: