1

ANEMIA

A; PENGERTIAN
1; Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan
komponen darah, elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang
dibutuhkan untuk pembentukan sel darah merah, yang mengakibatkan
penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah (Doenges, 1999).

2; Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah

merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal (Smeltzer,
2002

935).

Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah

merah, kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells
(hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006).
Dengan demikian anemia bukan merupakan suatu diagnosis atau
penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit
atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan patotisiologis yang mendasar
yang diuraikan melalui anemnesis yang seksama, pemeriksaan fisik dan
informasi laboratorium.

B; ETIOLOGI
Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang
diperlukan untuk sintesis eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam

folat. Selebihnya merupakan akibat dari beragam kondisi seperti perdarahan,

kelainan genetik, penyakit kronik, keracunan obat, dan sebagainya.
Penyebab umum dari anemia:

1; Perdarahan hebat
2; Akut (mendadak)
3; Kecelakaan
4; Pembedahan
5; Persalinan
6; Pecah pembuluh darah
7; Penyakit Kronik (menahun)
8; Perdarahan hidung
9; Wasir (hemoroid)
10; Ulkus peptikum
11; Kanker atau polip di saluran pencernaan
12; Tumor ginjal atau kandung kemih
13; Perdarahan menstruasi yang sangat banyak
14; Berkurangnya pembentukan sel darah merah
15; Kekurangan zat besi
16; Kekurangan vitamin B12
17; Kekurangan asam folat

18; Kekurangan vitamin C

19; Penyakit kronik
20; Meningkatnya penghancuran sel darah merah
21; Pembesaran limpa
22; Kerusakan mekanik pada sel darah merah
23; Reaksi autoimun terhadap sel darah merah
24; Hemoglobinuria nokturnal paroksismal
25; Sferositosis herediter
26; Elliptositosis herediter
27; Kekurangan G6PD
28; Penyakit sel sabit
29; Penyakit hemoglobin C
30; Penyakit hemoglobin S-C
31; Penyakit hemoglobin E
32; Thalasemia (Burton, 1990)
C; PATOFISIOLOGI
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang
atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum tulang dapt terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, inuasi
tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah
merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus

yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak
sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa
factor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik
atau dalam sistem retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai
hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan
masuk dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah
(hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma
(konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan
ikterik pada sclera.
Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya
kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah
membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini
kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat
menghambat kerja organ-organ penting, Salah satunya otak. Otak terdiri dari
2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka otak akan seperti
komputer yang memorinya lemah, Lambat menangkap. Dan kalau sudah
rusak, tidak bisa diperbaiki (Sjaifullah, 1999).

D; PATOFISIOLOGI NURSING PATHWAY

Anemia
Viskositas darah menurun
Resistensi aliran darah perifer

Penurunan transport O2 ke jaringan

Hipoksia,pucat, lemah
Beban jantung meningkat
Kerja jantung meningkat
Payah jantung

E; KLASIFIKASI
Klasifikasi anemia berdasarkan pendekatan fisiologis:

a; Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah

disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:

1; Anemia aplastik
Penyebab:

a; agen neoplastik/sitoplastik

b; terapi radiasi
c; antibiotik tertentu
d; obat anti konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
e; benzene
f; infeksi virus (khususnya hepatitis)
Gejala-gejala anemia aplastik:

a; Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)

b; Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan
saluran cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan
saraf pusat.

c; Morfologis: anemia normositik normokromik

2; Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:

a; Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl

b; Hematokrit turun 20-30%
c; Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi.
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah
merah maupun defisiensi eritopoitin.

3; Anemia

pada

penyakit

kronis

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia

jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan

warna yang normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses

paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan.

4; Anemia defisiensi besi

Penyebab:

a; Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil,

menstruasi

b; Gangguan absorbsi (post gastrektomi)

c; Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis,
varises oesophagus, hemoroid, dll.)
Gejala-gejalanya:

a; Atropi papilla lidah

b; Lidah pucat, merah, meradang
c; Stomatitis

angularis,

sakit

di

sudut

mulut

Morfologi: anemia mikrositik hipokromia

5; Anemia megaloblastik
Penyebab:

a; Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat

b; Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor (anemia
gastrektomi) infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen
kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang
terinfeksi, pecandu alkohol.

b; Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah

disebabkan oleh destruksi sel darah merah:

1; Pengaruh obat-obatan tertentu

2; Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik
kronik

3; Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase

4; Proses autoimun
5; Reaksi transfusi
6; Malaria
Tanda dan Gejala

a; Lemah, letih, lesu dan lelah

b; Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
c; Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak
tangan menjadi pucat.

F; KOMPLIKASI
Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya,
penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek,
gampang flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga
menjadi gampang lelah, karena harus memompa darah lebih kuat. Pada
kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat ditangani dan berkelanjutan
dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir

dengan berat badan rendah, anemia bisa juga mengganggu perkembangan

organ-organ tubuh, termasuk otak (Sjaifullah, 1999).

G; PEMERIKSAAN PENUNJANG
1; Jumlah darah lengkap: hemoglobin dan hemalokrit menurun.
2; Jumlah eritrosit : menurun, menurun berat (aplastik); MCV (molume
korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun
dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik, peningkatan. Pansitopenia
(aplastik).

3; Jumlah retikulosit: bervariasi, misal: menurun, meningkat (respons

sumsum tulang terhadap kehilangan darah/hemolisis).

4; Pewarna sel darah merah: mendeteksi perubahan warna dan bentuk

(dapat mengindikasikan tipe khusus anemia).

5; LED: Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal:

peningkatan kerusakan sel darah merah: atau penyakit malignasi.

6; Masa hidup sel darah merah: berguna dalam membedakan diagnosa

anemia, misal: pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai
waktu hidup lebih pendek.

7; Tes kerapuhan eritrosit: menurun. SDP: jumlah sel total sama dengan sel
darah merah (diferensial) mungkin meningkat (hemolitik) atau menurun
(aplastik).

8; Jumlah trombosit: menurun caplastik; meningkat; normal atau tinggi

(hemolitik)

9; Hemoglobin elektroforesis: mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin.

10

10;

Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (hemolitik).

11;

Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia

sehubungan dengan defisiensi masukan/absorpsi

12;

Besi serum: tak ada; tinggi (hemolitik)

13;

TBC serum: meningkat

14;

Feritin serum: meningkat

15;

Masa perdarahan: memanjang (aplastik)

16;

LDH serum: menurun

17;

Tes schilling: penurunan eksresi vitamin B12 urine

18;

Analisa gaster: penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak

adanya asam hidroklorik bebas.

19;

Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi: sel mungkin tampak

berubah dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan
tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas, lemak sumsum dengan
penurunan sel darah (aplastik).

20;

Pemeriksaan andoskopik dan radiografik: memeriksa sisi perdarahan:

perdarahan GI (Doenges, 1999).

H; PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan
mengganti darah yang hilang:

1; Anemia aplastik:
a; Transplantasi sumsum tulang

11

b; Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)

2; Anemia pada penyakit ginjal

a; Pada paien dialisis harus ditangani dengan pemberian besi dan asam
folat

b; Ketersediaan eritropoetin rekombinan

3; Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan
penanganan

untuk

anemianya,

dengan

keberhasilan

penanganan

kelainan yang mendasarinya, besi sum-sum tulang dipergunakan untuk

membuat darah, sehingga Hb meningkat.

4; Anemia pada defisiensi besi

a; Dicari penyebab defisiensi besi
b; Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan
fumarat ferosus.

5; Anemia megaloblastik
a; Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila
difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor
intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.

b; Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus

diteruskan selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa
atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.

12

c; Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan

penambahan asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan
gangguan absorbsi.
6; PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
a; Pengkajian
1; Aktivitas/istirahat
Gejala:

keletihan,

kelemahan,

malaise

umum.

Kehilangan

produktivitas/; penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap

latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.
Tanda:takikardia/takipnae; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat.
Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya.
Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Tubuh tidak tegak. Bahu
menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang
menunujukkan keletihan.
2; Sirkulasi
Tanda: TD: peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan
nadi melebar, hipotensi postural. Disritmia: abnormalitas EKG, depresi
segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia.
Bunyi jantung: murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna): pucat pada
kulit dan membrane mukosa (konjungtiva, mulut, faring, bibir) dan
dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak
sebagai keabu-abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau
kuning lemon terang (AP). Sklera: biru atau putih seperti mutiara (DB).
Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan
vasokontriksi kompensasi) kuku: mudah patah, berbentuk seperti

13

sendok (koilonikia) (DB). Rambut: kering, mudah putus, menipis,

tumbuh uban secara premature (AP).
3; Integritas ego
Gejala:

Keyakinanan

agama/budaya

mempengaruhi

pilihan

pengobatan, misalnya penolakan transfusi darah.

Tanda: Depresi.
4; Eleminasi
Gejala:

Riwayat

pielonefritis,

gagal

ginjal.

Flatulen,

sindrom

malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena.

Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine.
Tanda: distensi abdomen.
5; Makanan/cairan
Gejala: penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani
rendah/masukan produk sereal tinggi. Nyeri mulut atau lidah,
kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia,
anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas
mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat,
tanah liat, dan sebagainya.
Tanda: lidah tampak merah daging/halus; defisiensi asam folat dan
vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit: buruk,
kering, tampak kisut/hilang elastisitas. Stomatitis dan glositis (status
defisiensi). Bibir: selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut
pecah.
6; Neurosensori
Gejala: Sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak
mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan

14

bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah;

parestesia tangan/kaki; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin.
Tanda: Peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis.
Mental: tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik:
hemoragis retina (aplastik). Epitaksis: perdarahan dari lubang-lubang
(aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan
posisi, tanda Romberg positif, paralysis.

7; Nyeri/kenyamanan
Gejala: nyeri abdomen samara: sakit kepala
8; Pernapasan
Gejala: riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan
aktivitas.
Tanda: takipnea, ortopnea, dan dispnea.
9; Keamanan
Gejala: riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia. Riwayat
terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan.
Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan
panas.

Transfusi

darah

sebelumnya.

Gangguan

penglihatan,

penyembuhan luka buruk, sering infeksi.

Tanda: demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati
umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik).
10; Seksualitas
Gejala: perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau

15

amenore.

Hilang

libido

(pria

dan

wanita).

Tanda: serviks dan dinding vagina pucat.

b; Diagnosa keperawatan
1; Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
2; Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna
makanan/absorpsi nutrien yang diperlukan untuk pembentukan sel
darah merah.
3; Kurang pengatahuan tentang anemia berhubungan dengan kurang
informasi.
4; Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb,
penurunan konsentrasi Hb dalam darah.
5; Kelemahan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.
6; Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan
sekunder tidak adekuat.
7; Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
c; Intervensi
1; Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
Tujuan: dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
Kriteria hasil :
a; melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas
sehari-hari)

16

b; menunjukkan penurunan tanda intolerasi fisiologis, misalnya nadi,

pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal.

INTERVENSI:
a; Kaji kemampuan ADL pasien.
R/: mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan.
b; Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan, gaya jalan dan
kelemahan otot.
R/: menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin
B12 mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera.

c; Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.

R/: manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk
membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.

d; Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara

bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan.
R/: meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen
tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru.
e; Gunakan teknik menghemat energi, anjurkan pasien istirahat bila
terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan
aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri).
R/: meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan
memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan. Meingkatkan
harga diri dan rasa terkontrol.

17

2; Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna
makanan/absorpsi nutrient yang diperlukan untuk pembentukan sel
darah merah.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil:
a; menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan
nilai laboratorium normal.
b; tidak mengalami tanda mal nutrisi.
c; Menununjukkan

perilaku,

perubahan

pola

hidup

untuk

meningkatkan dan atau mempertahankan berat badan yang

sesuai.
INTERVENSI:
a; Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan yang disukai.
R/: mengidentifikasi defisiensi, memudahkan intervensi.
b; Observasi dan catat masukkan makanan pasien.
R/: mengawasi masukkan kalori atau kualitas kekurangan
konsumsi makanan.

c; Timbang berat badan setiap hari.

R/: mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi
nutrisi.
d; Berikan makan sedikit dengan frekuensi sering dan atau makan
diantara waktu makan.

18

R/: menurunkan kelemahan, meningkatkan pemasukkan dan

mencegah distensi gaster.
e; Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan dan gejala
lain yang berhubungan.
R/: gejala GI dapat menunjukkan efek anemia (hipoksia) pada
organ.
f;

Berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik; sebelum dan

sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang
lembut. Berikan pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral
luka.
R/:

meningkatkan

nafsu

makan

dan

pemasukkan

oral.

Menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan

infeksi. Teknik perawatan mulut khusus mungkin diperlukan bila
jaringan rapuh/luka/perdarahan dan nyeri berat.
g; Kolaborasi pada ahli gizi untuk rencana diet.
R/: membantu dalam rencana diet untuk memenuhi kebutuhan
individual.
h; Kolaborasi; pantau hasil pemeriksaan laboraturium.
R/: meningkatakan efektivitas program pengobatan, termasuk
sumber diet nutrisi yang dibutuhkan.
i;

Kolaborasi ; berikan obat sesuai indikasi.

R/: kebutuhan penggantian tergantung pada tipe anemia dan atau
adanyan masukkan oral yang buruk dan defisiensi yang
diidentifikasi.

3; Kurang pengetahuan tentang anemia berhubungan dengan kurang

informasi

19

Tujuan : pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur

diagnostic

dan

rencana

pengobatan.

Kriteria hasil:
a; pasien

menyatakan

pemahamannya

proses

penyakit

dan

penatalaksanaan penyakit.
b; mengidentifikasi factor penyebab.
c; Melakukan tiindakan yang perlu/perubahan pola hidup.
INTERVENSI:
a; Berikan informasi tentang anemia spesifik. Diskusikan kenyataan
bahwa terapi tergantung pada tipe dan beratnya anemia.
R/: memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat
membuat pilihan yang tepat. Menurunkan ansietas dan dapat
meningkatkan kerjasama dalam program terapi.
b; Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostik.
R/:

ansietas/ketakutan

tentang

ketidaktahuan

meningkatkan

stress, selanjutnya meningkatkan beban jantung. Pengetahuan

menurunkan ansietas.
c; Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
R/: megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien
dan keluarga tentang penyakitnya.
d; Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya
sekarang.
R/: dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien
dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa
cemas.

20

e; Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan

nya.
R/: diet dan pola makan yang tepat

membantu proses

penyembuhan.
f;

Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang

telah diberikan.
R/: mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga
serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA
Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1999, Rencana Asuhan
Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien,
Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC: Jakarta
Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih
bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC: Jakarta
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa:
Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC: Jakarta.
Noer Sjaifullah H. M, (1999), Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, FKUI: Jakarta.
Price A. S, Wilson M. Lorraine, (2006), Patofisiologi, vol. 2, EGC: Jakarta