Anda di halaman 1dari 22

BAB I

REKAM MEDIK
I.

II.

IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. IN

Rekam Medik

: 020176

Umur

: 24 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Terukis

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

MRS

: 2 Maret 2015 pukul 21.30 WIB

ANAMNESIS (Autoanamnesis tanggal 3 Maret 2015 pukul 08.00 WIB


di bangsal kebidanan)
Keluhan utama:
Hamil muda dengan mual dan muntah berlebihan sejak 1 hari SMRS
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh mual dan
muntah yang awalnya hanya terjadi pada pagi hari saja setelah bangun tidur
dengan frekuensi 4x/hari, os masih bisa makan dan minum seperti biasa
tanpa dimuntahkan. Os masih bisa beraktivitas sehari-hari tanpa gangguan.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh mual dan
muntah dengan frekuensi lebih dari 10x/hari, banyaknya tiap muntah
gelas aqua, isi apa yang dimakan, darah (-). Os muntah setiap kali makan
dan minum. Os juga mengeluh badan lemas, nyeri ulu hati, bibir terasa
kering, penurunan nafsu makan, dan kepala pusing sehingga menganggu
aktivitas sehari-hari lalu os dibawa ke RSUD Martapura. Os mengaku hamil
12 minggu dan tidak ada permasalahan dalam kehidupan rumah tangganya
maupun dalam pekerjaan.

Riwayat reproduksi : Menarche umur 13 tahun, haid teratur, siklus 28


hari, lamanya 6 hari, banyaknya 2x ganti pembalut,
hari pertama haid terakhir 5 Desember 2014,
taksiran persalinan 12 September 2015.
Riwayat perkawinan : 1 kali, lamanya 2 tahun.
Riwayat obstetri

: G1P0A0
Keadaaan Anak

Tahun

Partus

o.
1. Hamil

Ditolong
oleh

Lahir
Nifas Lain-lain
Mati
Hidup

2015

ini
Riwayat penyakit yang pernah diderita :
R/ gastritis disangkal
R/ kencing manis disangkal
R/ darah tinggi disangkal
R/ penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit kelurga :
R/ Penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat kontrasepsi

:-

Riwayat operasi

:-

Riwayat antenatal

: Selama hamil periksa ke bidan 1x, dengan


keluhan tidak menstruasi selama 1 bulan,
dilakukan pregnancy test dengan hasil (+)

Riwayat sosial ekonomi : Pasien merupakan ibu rumah tangga, sedangkan


suami bekerja sebagai swasta. Tidak ada
kesulitan dalam memenuhi kebutuhan hidup
sehari-hari. Kesan status ekonomi: Sedang
Riwayat gizi

: Berat badan sebelum hamil 56 kg, tinggi badan


154 cm. BMI : 23,61 (Kesan: normoweight)

III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 3 Maret 2015 pukul 08.30 WIB)

Status Present
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 120 kali/menit, isi dan tegangan kurang

Frekuensi pernafasan

: 22 kali/menit

Suhu

: 36,5 oC

Berat badan

: 58 kg

Tinggi badan

: 154 cm

Status Generalis
Kepala
Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata


sedikit cekung

Telinga

: Sekret -/-, hiperemis -/-

Hidung

: Sekret -/-, hiperemis -/-

Mulut

: Mukosa bibir kering, sianosis (-)

Leher
JVP

: (5-2) cmH2O

KGB

: Pembesaran KGB (-)

Tiroid

: Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax
Jantung

: HR 120x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris

Palpasi:

: Nyeri tekan epigastrium(+), hati dan lien tidak


teraba, cubitan kulit kembali <2 detik

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Ekstremitas
Edema pretibia: (-/-)
Ekstremitas hangat, CRT <2 detik
Status Obstetri
Pemeriksaan luar: Abdomen datar, FUT teraba setinggi simfisis pubis
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ultrasonografi: Tidak dilakukan
Laboratorium (tanggal 3 Maret 2015)
Darah Lengkap
Hb

: 10,3 gr/dl

Leukosit

: 5.400/mm3

Eritrosit

: 4,4 juta/mm3

Trombosit

: 171.000/mm3

Hematokrit

: 38%

Kimia Darah
BSS

: 184 mg/dl

Ureum

: 18 mg/dl

Kreatinin

: 0,4 mg/dl

SGOT

: 22 mg/dl

SGPT

: 26 mg/dl

Urin rutin
Warna urin

: Kuning jernih

Kejernihan

: Jernih

Berat jenis

: 1,030

PH

: 6,0

Protein:

:-

Bilirubin

:-

Reduksi

:-

Keton

:-

Silinder
Leukosit

: 3-4/LPB

Eritrosit

: 1-2/LPB

Epitel

:+

Kristal oxalat : Bakteri


V.

:-

DIAGNOSIS KERJA
G1P0A0 hamil 12 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I

VI.

PENATALAKSANAAN
- Observasi tanda vital ibu
- Bed rest
- IVFD NaCl kocor 2 kolf RL: D5%: 2:1 gtt xx/menit
- Vitamin B6 3x1 tab
- Injeksi ondansetron 3x4 mg IV
- Injeksi ranitidin 2x50 mg IV

VII. PROGNOSIS
Ibu

: Dubia ad bonam

Janin : Dubia ad bonam

FOLLOW UP
3 Maret 2015
08.00 S : mual dan muntah berkurang
O : TD : 100/70mmHg
HR : 92 kali/menit
T

: 36,9 oC

Status general : dalam batas normal


A: G1P0A0 hamil 12 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I
P: - IVFD RL: D5%: 2:1 gtt xx/menit
- Vitamin B6 3x1 tab
- Injeksi ondansetron 3x4 mg IV
- Injeksi ranitidin 2x50 mg IV
4 Maret 2015
08.00 S : mual dan muntah (-)
O : TD : 120/80mmHg
HR : 84 kali/menit
T

: 36,7 oC

Status general : dalam batas normal


A: G1P0A0 hamil 12 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I
P: - Boleh pulang
- Vitamin B6 3x1 tab
- Metoklopramid 3x10 mg
- Ranitidin 2x150 mg

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Hiperemesis gravidarum adalah kondisi mual dan muntah yang berat
dalam kehamilan dan sukar dikendalikan. Hingga kini, penyebab pasti
hiperemesis gravidarum belum diketahui, meskipun peningkatan kadar human
chorionic gonadotropin (hCG) tampaknya berperan besar. Dalam mendiagnosis
hiperemesis gravidarum, penyebab-penyebab lain mual dan muntah pada
kehamilan harus disingkirkan terlebih dahulu. Tata laksana yang komprehensif
meliputi perubahan pola makan, resusitasi cairan, dan tata laksana farmakologis.
Keberhasilan dalam penatalaksanaan hiperemesis gravidarum tergantung pada
diagnosis yang tepat, deteksi komplikasi, serta penanganan kondisi-kondisi yang
menyertai seperti dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam-basa,
serta defisiensi nutrisi pada ibu hamil. Hiperemesis gravidarum dapat
menyebabkan asupan nutrisi dan oksigen yang diterima janin berkurang sehingga
tumbuh kembang janin akan terganggu.
ETIOLOGI / FAKTOR PREDISPOSISI
Sekitar 50-90% perempuan hamil mengalami keluhan mual dan muntah.
Keluhan ini biasanya disertai dengan hipersalivasi, sakit kepala, perut kembung,
dan rasa lemah pada badan. Keluhan-keluhan ini secara umum dikenal sebagai
morning sickness. Istilah ini sebenarnya kurang tepat karena 80% perempuan
hamil mengalami mual dan muntah sepanjang hari.1
Apabila mual dan muntah yang dialami mengganggu aktivitas sehari-hari
atau menimbulkan komplikasi, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum.
Komplikasi yang dapat terjadi adalah ketonuria, dehidrasi, hipokalemia, dan
penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau 5% berat badan.1 Mual dan muntah
pada kehamilan biasanya dimulai pada kehamilan minggu ke-9 sampai ke-10,
memberat pada minggu ke-11 sampai ke-13 dan berakhir pada minggu ke-12
sampai ke-14. Hanya pada 1-10% kehamilan gejala berlanjut melewati minggu

ke-20 sampai ke-22. Pada 0,3-2% kehamilan terjadi hiperemesis gravidarum yang
menyebabkan ibu harus ditatalaksana dengan rawat inap. Hiperemesis gravidarum
jarang menyebabkan kematian, tetapi angka kejadiannya masih cukup tinggi.
Hampir 25% pasien hiperemesis gravidarum dirawat inap lebih dari sekali.
Terkadang, kondisi hiperemesis yang terjadi terus-menerus dan sulit sembuh
membuat pasien depresi. Pada kasus-kasus ekstrim, ibu hamil bahkan dapat
merasa ingin melakukan terminasi kehamilan.2
Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan hiperemesis gravidarum
antara lain hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya, berat badan
berlebih, kehamilan multipel, penyakit trofoblastik, nuliparitas dan merokok.
Etiologi dan patogenesis emesis dan hiperemesis gravidarum berkaitan erat
dengan etiologi dan pathogenesis mual dan muntah pada kehamilan. Penyebab
pasti mual dan muntah yang dirasakan ibu hamil belum diketahui, tetapi terdapat
beberapa teori yang mengajukan keterlibatan faktor-faktor biologis, sosial dan
psikologis. Faktor biologis yang paling berperan adalah perubahan kadar hormon
selama kehamilan. Menurut teori terbaru, peningkatan kadar human chorionic
gonadotropin (hCG) akan menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen,
yang dapat merangsang mual dan muntah. 3 Perempuan dengan kehamilan ganda
atau mola hidatidosa yang diketahui memiliki kadar hCG lebih tinggi daripada
perempuan hamil lain mengalami keluhan mual dan muntah yang lebih berat. 3-5
Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan cara
menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos lambung. 4
Penurunan kadar thyrotropin-stimulating hormone (TSH) pada awal kehamilan
juga berhubungan dengan hiperemesis gravidarum meskipun mekanismenya
belum jelas.4,5 Hiperemesis gravidarum merefleksikan perubahan hormonal yang
lebih drastis dibandingkan kehamilan biasa.
DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis hiperemesis gravidarum dimulai dengan menegakkan
diagnosis kehamilan terlebih dahulu

4,6

Pada anamnesis dapat ditemukan keluhan

amenorea, serta mual dan muntah berat yang mengganggu aktivitas sehari-hari.

Pemeriksaan obstetrik dapat dilakukan untuk menemukan tanda-tanda kehamilan,


yakni uterus yang besarnya sesuai usia kehamilan dengan konsistensi lunak dan
serviks yang livid. Pemeriksaan penunjang kadar b-hCG dalam urin pagi hari
dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan. Tabel 1 menjelaskan hal-hal
yang perlu diperhatikan untuk membedakan beberapa kondisi mual dan muntah
dalam kehamilan.
Tabel 1. Definisi-Definisi Mual dan Muntah dalam Kehamilan
Emesis gravidarum
Mual dan muntah dikeluhkan melewati 20

Hiperemesis gravidarum
Mual dan muntah mengganggu aktivitas

minggu pertama kehamilan


Tidak mengganggu aktivitas sehari-hari
Tidak menimbulkan komplikasi

sehari-hari
Mual dan muntah menimbulkan
komplikasi ketonuria, dehidrasi,
hipokalemia, penurunan berat badan

Menyingkirkan Penyebab Hiperemesis Lain


Keluhan muntah yang berat dan persisten tidak selalu menandakan
hiperemesis

gravidarum.

Penyebab-penyebab

lain

seperti

penyakit

gastrointestinal, pielonefritis, dan penyakit metabolik perlu dieksklusi.1 Satu


indikator sederhana yang berguna adalah awitan mual dan muntah pada
hiperemesis gravidarum biasanya dimulai dalam delapan minggu setelah hari
pertama haid terakhir. Karena itu, awitan pada trimester kedua atau ketiga
menurunkan kemungkinan hiperemesis gravidarum. Demam, nyeri perut atau
sakit kepala juga bukan merupakan gejala khas hiperemesis gravidarum.
Pemeriksaan ultrasonografi perlu dilakukan untuk mendeteksi kehamilan ganda
atau mola hidatidosa.3 Diagnosis banding hiperemesis gravidarum antara lain
ulkus peptikum, kolestasis obstetrik, perlemakan hati akut, apendisitis akut, diare
akut, hipertiroidisme dan infeksi Helicobacter pylori. Ulkus peptikum pada ibu
hamil biasanya adalah penyakit ulkus peptikum kronik yang mengalami
eksaserbasi sehingga dalam anamnesis dapat ditemukan riwayat sebelumnya.
Gejala khas ulkus peptikum adalah nyeri epigastrium yang berkurang dengan
makanan atau antasid dan memberat dengan alkohol, kopi atau obat antiinflamasi

nonsteroid (OAINS). Nyeri tekan epigastrium, hematemesis dan melena dapat


ditemukan pada ulkus peptikum. Pada kolestasis dapat ditemukan pruritus pada
seluruh tubuh tanpa adanya ruam, ikterus, warna urin gelap dan tinja berwarna
pucat disertai peningkatan kadar enzim hati dan bilirubin.1,4,7 Pada perlemakan hati
akut ditemukan gejala kegagalan fungsi hati seperti hipoglikemia, gangguan
pembekuan darah, dan perubahan kesadaran sekunder akibat ensefalopati
hepatik.4-7 Keracunan parasetamol dan hepatitis virus akut juga dapat
menyebabkan gambaran klinis gagal hati.
Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengalami demam dan nyeri
perut kanan bawah. Nyeri dapat berupa nyeri tekan maupun nyeri lepas dan lokasi
nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia kehamilan karena uterus yang semakin
membesar. Apendisitis akut pada kehamilan memiliki tanda-tanda yang khas,
yaitu tanda Bryan (timbul nyeri bila uterus digeser ke kanan) dan tanda Alder
(apabila pasien berbaring miring ke kiri, letak nyeri tidak berubah).4 Meskipun
jarang, penyakit Graves juga dapat menyebabkan hiperemesis. Oleh karena itu,
perlu dicari apakah terdapat peningkatan FT4 atau penurunan TSH. Kadar FT4
dan TSH pada pasien hiperemesis gravidarum dapat sama dengan pasien penyakit
Graves, tetapi pasien hiperemesis tidak memiliki antibodi tiroid atau temuan klinis
penyakit Graves, seperti proptosis dan pembesaran kelenjar tiroid. Jika kadar FT4
meningkat tanpa didapatkan bukti penyakit Graves, pemeriksaan tersebut perlu
diulang pada usia gestasi yang lebih lanjut, yaitu sekitar 20 minggu usia gestasi,
saat kadar FT4 dapat menjadi normal pada pasien tanpa hipertiroidisme. 3,6
Pemberian propiltiourasil pada pasien hipertiroidisme dapat meredakan gejalagejala hipertiroidisme, tetapi tidak meredakan mual dan muntah. Sebuah studi lain
yang menarik menemukan adanya hubungan antara infeksi kronik Helicobacter
pylori dengan terjadinya hiperemesis gravidarum. Pada studi tersebut, sebanyak
61,8% perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum menunjukkan hasil tes
deteksi genom H. pylori yang positif,3 namun studi tersebut masih kontroversial.
Sebuah studi lain di Amerika Serikat mendapatkan tidak terdapat hubungan antara
hiperemesis gravidarum dengan infeksi H. pylori.8
Menentukan Derajat Hiperemesis Gravidarum

10

Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi


hiperemesis gravidarum tingkat I, II dan III. Hiperemesis gravidarum tingkat I
ditandai oleh muntah yang terus-menerus disertai dengan penurunan nafsu makan
dan minum. Terdapat penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama
isi muntahan adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan
dapat keluar darah jika keluhan muntah terus berlanjut. Frekuensi nadi meningkat
sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Pada pemeriksaan
fisis ditemukan mata cekung, lidah kering, penurunan turgor kulit dan penurunan
jumlah urin.4 Pada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan semua
yang dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang
hebat. Frekuensi nadi berada pada rentang 100-140 kali/menit dan tekanan darah
sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang
ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin. 4 Hiperemesis gravidarum
tingkat III sangat jarang terjadi. Keadaan ini merupakan kelanjutan dari
hiperemesis gravidarum tingkat II yang ditandai dengan muntah yang berkurang
atau bahkan berhenti, tetapi kesadaran pasien menurun (delirium sampai koma).
Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan dalam
urin ditemukan bilirubin dan protein.3,4
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan utama hiperemesis gravidarum adalah rehidrasi dan
penghentian makanan peroral. Pemberian antiemetik dan vitamin secara intravena
dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan. Penatalaksanaan farmakologi
emesis gravidarum dapat juga diterapkan pada kasus hiperemesis gravidarum.
Tata Laksana Awal
Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap di rumah sakit dan
dilakukan rehidrasi dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian
pemberian makanan per oral selama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika
dibutuhkan. Penambahan glukosa, multivitamin, magnesium, pyridoxine, atau
tiamin perlu dipertimbangkan.1,3 Cairan dekstrosa dapat menghentikan pemecahan

11

lemak.7 Untuk pasien dengan defisiensi vitamin, tiamin 100 mg diberikan sebelum
pemberian cairan dekstrosa. Penatalaksanaan dilanjutkan sampai pasien dapat
mentoleransi cairan per oral dan didapatkan perbaikan hasil laboratorium.1,3

12

Pengaturan Diet
Untuk pasien hiperemesis gravidarum tingkat III, diberikan diet
hiperemesis I. Makanan yang diberikan berupa roti kering dan buah-buahan.
Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam setelah makan. Diet
hiperemesis kurang mengandung zat gizi, kecuali vitamin C, sehingga diberikan
hanya selama beberapa hari.4 Jika rasa mual dan muntah berkurang, pasien
diberikan diet hiperemesis II. Pemberian dilakukan secara bertahap untuk
makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan.
Diet hiperemesis II rendah dalam semua zat gizi, kecuali vitamin A dan D. 4 Diet
hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Pemberian

13

minuman dapat diberikan bersama makanan. Diet ini cukup dalam semua zat gizi,
kecuali kalsium.4
Terapi Alternatif
Terapi alternatif seperti akupunktur dan jahe telah diteliti untuk
penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan. Akar jahe (Zingiber
officinale Roscoe) adalah salah satu pilihan nonfarmakologik dengan efek yang
cukup baik. Bahan aktifnya, gingerol, dapat menghambat pertumbuhan seluruh
galur H. pylori, terutama galur Cytotoxin associated gene (Cag) A+ yang sering
menyebabkan infeksi. Empat randomized trials menunjukkan bahwa ekstrak jahe
lebih efektif daripada plasebo dan efektivitasnya sama dengan vitamin B6. Efek
samping berupa refluks gastroesofageal dilaporkan pada beberapa penelitian,
tetapi tidak ditemukan efek samping signifikan terhadap keluaran kehamilan. 15,17
Dosisnya adalah 250 mg kapsul akar jahe bubuk per oral, empat kali sehari. Terapi
akupunktur untuk meredakan gejala mual dan muntah masih menjadi kontroversi.
Penggunaan acupressure pada titik akupuntur Neiguan P6 di pergelangan lengan
menunjukkan hasil yang tidak konsisten dan penelitiannya masih terbatas karena
kurangnya uji yang tersamar. Dalam sebuah studi yang besar didapatkan tidak
terdapat efek yang menguntungkan dari penggunaan acupressure,4 namun The
Systematic Cochrane Review mendukung penggunaan stimulasi akupunktur P6
pada pasien tanpa profilaksis antiemetik. Stimulasi ini dapat mengurangi risiko
mual.18 Terapi stimulasi saraf tingkat rendah pada aspek volar pergelangan tangan
juga dapat menurunkan mual dan muntah serta merangsang kenaikan berat
badan.15,19
Penatalaksanaan pada Kasus Refrakter
Jika muntah terus berlangsung (persisten) pada tata laksana yang
maksimal, kita harus kembali ke proses diagnosis dan mencari adanya penyebab
lain seperti gastroenteritis, kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum,
pielonefritis dan perlemakan hati.20 Nutrisi enteral harus dipikirkan jika terdapat
muntah yang berkepanjangan, namun harus diingat bahwa total parenteral
nutrition (TPN) selama kehamilan meningkatkan risiko sepsis dan steatohepatitis,

14

terutama akibat penggunaan emulsi lipid. Oleh karena itu, TPN sebaiknya hanya
diberikan pada pasien dengan penurunan berat badan signifikan (>5% berat
badan) yang tidak respon dengan antiemetik dan tidak dapat ditatalaksana dengan
nutrisi enteral.1,20
Evaluasi Keberhasilan Terapi
Tujuan terapi emesis atau hiperemesis gravidarum adalah untuk mencegah
komplikasi seperti ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan
lebih dari 3 kg atau 5% berat badan.1 Jika sudah terjadi komplikasi, perlu
dilakukan tata laksana terhadap komplikasi tersebut. Penilaian keberhasilan terapi
dilakukan secara klinis dan laboratoris. Secara klinis, keberhasilan terapi dapat
dinilai dari penurunan frekuensi mual dan muntah, frekuensi dan intensitas mual,
serta perbaikan tanda-tanda vital dan dehidrasi. Parameter laboratorium yang
perlu dinilai adalah perbaikan keseimbangan asam-basa dan elektrolit.
KOMPLIKASI
Muntah yang terus-menerus disertai dengan kurang minum yang
berkepanjangan dapat menyebabkan dehidrasi. Jika terus berlanjut, pasien dapat
mengalami syok. Dehidrasi yang berkepanjangan juga menghambat tumbuh
kembang janin.4 Oleh karena itu, pada pemeriksaan fisik harus dicari apakah
terdapat abnormalitas tanda-tanda vital, seperti peningkatan frekuensi nadi (>100
kali per menit), penurunan tekanan darah, kondisi subfebris, dan penurunan
kesadaran. Selanjutnya dalam pemeriksaan fisis lengkap dapat dicari tanda-tanda
dehidrasi, kulit tampak pucat dan sianosis, serta penurunan berat badan. Selain
dehidrasi, akibat lain muntah yang persisten adalah gangguan keseimbangan
elektrolit seperti penurunan kadar natrium, klor dan kalium, sehingga terjadi
keadaan alkalosis metabolik hipokloremik disertai hiponatremia dan hipokalemia.
Hiperemesis gravidarum yang berat juga dapat membuat pasien tidak
dapat makan atau minum sama sekali, sehingga cadangan karbohidrat dalam
tubuh ibu akan habis terpakai untuk pemenuhan kebutuhan energi jaringan.
Akibatnya, lemak akan dioksidasi. Namun, lemak tidak dapat dioksidasi dengan
sempurna dan terjadi penumpukan asam aseton-asetik, asam hidroksibutirik, dan

15

aseton, sehingga menyebabkan ketosis. Salah satu gejalanya adalah bau aseton
(buah-buahan) pada napas.6,9 Pada pemeriksaan laboratorium pasien dengan
hiperemesis gravidarum dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan
hematokrit, hiponatremia dan hipokalemia, badan keton dalam darah dan
proteinuria.9 Robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung dapat terjadi
bila muntah terlalu sering. Pada umumnya robekan yang terjadi kecil dan ringan,
dan perdarahan yang muncul dapat berhenti sendiri. Tindakan operatif atau
transfusi darah biasanya tidak diperlukan.2,3 Perempuan hamil dengan hiperemesis
gravidarum dan kenaikan berat badan dalam kehamilan yang kurang (<7 kg)
memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi dengan berat badan lahir
rendah, kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan nilai APGAR lima menit
kurang dari tujuh.
PROGNOSIS
Gardsby melaporkan semua wanita dengan mual dan muntah pada
kehamilan merasakan awal terjadinya sebelum usia kehamilan 9 minggu. Jumlah
tersebut menurun 30% pada kehamilan 10 minggu, turun lagi 30% pada
kehamilan 12 minggu, dan menjadi 30% pada kehamilan 16 minggu. Sepuluh
persen mengalami mual dan muntah setelah 16 minggu dan hanya 1% tetap
mengalaminya setelah usia kehamilan 20 minggu. Dengan penanganan yang baik
prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Sebagian besar penyakit
ini dapat membaik dengan sendirimya pada usia kehamilan 20-22 minggu, namun
demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat membahayakan jiwa ibu
dan janin.6

16

BAB III
ANALISIS KASUS
Ny. IN umur 24 tahun, datang ke UGD RSUD Martapura dengan keluhan
mual dan muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit yang awalnya hanya
terjadi pada pagi hari saja setelah bangun tidur dengan frekuensi 4x/hari. Sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh mual dan muntah dengan frekuensi
lebih dari 10x/hari, banyaknya tiap muntah gelas aqua, isi apa yang dimakan.
Os muntah setiap kali makan dan minum. Os juga mengeluh badan lemas, bibir
terasa kering, dan kepala pusing sehingga menganggu aktivitas sehari-hari. Os
mengaku hamil 12 minggu dan tidak ada permasalahan dalam kehidupan rumah
tangganya maupun dalam pekerjaan. Riwayat reproduksi: menarche umur 13
tahun, haid teratur, siklus 28 hari, lamanya 6 hari, banyaknya 2x ganti pembalut,
hari pertama haid terakhir 5 Desember 2014, taksiran persalinan 12 September
2015. Riwayat perkawinan: 1 kali, lamanya 2 tahun. Os tidak pernah
menggunakan kontrasepsi dan mempunyai riwayat operasi sebelumnya. Selama
hamil periksa ke bidan 1x, dengan keluhan tidak menstruasi selama 1 bulan,
dilakukan pregnancy test dengan hasil (+).
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik kemungkinan pasien
mengalami hiperemesis gravidarum grade I. Berdasarkan anamnesis pasien ini
hamil 12 minggu dan ditemukan gejala mual dan muntah yang berat, dimana
keluhan tersebut sampai menganggu aktivitas sehari-hari dan menimbulkan
komplikasi dehidrasi karena kehilangan cairan akibat muntah dan kekurangan
cairan yang diminum. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kriteria hiperemesis
gravidarum grade I seperti denyut nadi 120x/menit, isi dan tegangan kurang,
tekanan darah 90/60 mmHg, mata cekung, mukosa bibir kering, dan nyeri
epigastrium. Mual dan muntah pada kehamilan biasanya dimulai pada kehamilan
minggu ke-9 sampai ke-10, memberat pada minggu ke-11 sampai ke-13 dan
berakhir pada minggu ke-12 sampai ke-14. Hanya pada 1-10% kehamilan gejala
berlanjut melewati minggu ke-20 sampai ke-22. Apabila mual dan muntah yang

17

dialami mengganggu aktivitas sehari-hari atau menimbulkan komplikasi, keadaan


ini disebut hiperemesis gravidarum. Komplikasi yang dapat terjadi adalah
ketonuria, dehidrasi, hipokalemia, dan penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau
5% berat badan. Faktor biologis yang paling berperan dalam patofisiologi
hiperemesis gravidarum adalah perubahan kadar hormon selama kehamilan.
Peningkatan peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (hCG) akan
menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen, yang dapat merangsang mual
dan muntah. Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan cara
menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos lambung.
Keluhan muntah yang berat dan persisten tidak selalu menandakan
hiperemesis

gravidarum.

Penyebab-penyebab

lain

seperti

penyakit

gastrointestinal, pielonefritis, dan penyakit metabolik perlu dieksklusi. Satu


indikator sederhana yang berguna adalah awitan mual dan muntah pada
hiperemesis gravidarum biasanya dimulai dalam delapan minggu setelah hari
pertama haid terakhir. Karena itu, awitan pada trimester kedua atau ketiga
menurunkan

kemungkinan

hiperemesis

gravidarum.

Diagnosis

banding

hiperemesis gravidarum antara lain ulkus peptikum, kolestasis obstetrik,


perlemakan hati akut, apendisitis akut, hipertiroidisme. Ulkus peptikum pada ibu
hamil biasanya adalah penyakit ulkus peptikum kronik yang mengalami
eksaserbasi sehingga dalam anamnesis dapat ditemukan riwayat sebelumnya.
Gejala khas ulkus peptikum adalah nyeri epigastrium yang berkurang dengan
makanan atau antasid dan memberat dengan alkohol, kopi atau obat antiinflamasi
nonsteroid (OAINS). Nyeri tekan epigastrium, hematemesis dan melena dapat
ditemukan pada ulkus peptikum. Pasien ini mengeluh nyeri ulu hati dan
ditemukan tanda nyeri tekan epigastrium tapi tidak ditemukan gejala dan tanda
yang lain pada pasien sehingga kemungkinan ulkus peptikum dapat disingkirkan
karena nyeri epigastrium juga dapat ditemukan pada pasien dengan hiperemesis
gravidarum. Pada kolestasis dapat ditemukan pruritus pada seluruh tubuh tanpa
adanya ruam, ikterus, warna urin gelap dan tinja berwarna pucat disertai
peningkatan kadar enzim hati dan bilirubin. Pada perlemakan hati akut ditemukan
gejala kegagalan fungsi hati seperti hipoglikemia, gangguan pembekuan darah,

18

dan perubahan kesadaran sekunder akibat ensefalopati hepatik. Pada pasien ini
tidak ditemukan gejala dan tanda seperti di atas, hasil laboratorium untuk fungsi
hati juga menunjukkan hasil yang normal sehingga kemungkinan kolestasis dan
perlemakan hati dapat disingkirkan. Pasien dengan apendisitis akut biasanya
mengalami demam dan nyeri perut kanan bawah. Nyeri dapat berupa nyeri tekan
maupun nyeri lepas dan lokasi nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia
kehamilan karena uterus yang semakin membesar. Apendisitis akut pada
kehamilan memiliki tanda-tanda yang khas, yaitu tanda Bryan (timbul nyeri bila
uterus digeser ke kanan) dan tanda Alder (apabila pasien berbaring miring ke kiri,
letak nyeri tidak berubah). Pada pasien ini tidak ditemukan gejala dan tanda
seperti di atas sehingga kemungkinan apendisitis dapat disingkirkan. Meskipun
jarang, penyakit Graves juga dapat menyebabkan hiperemesis. Oleh karena itu,
perlu dicari apakah terdapat peningkatan FT4 atau penurunan TSH. Kadar FT4
dan TSH pada pasien hiperemesis gravidarum dapat sama dengan pasien penyakit
Graves, tetapi pasien hiperemesis tidak memiliki antibodi tiroid atau temuan klinis
penyakit Graves, seperti proptosis dan pembesaran kelenjar tiroid. Jika kadar FT4
meningkat tanpa didapatkan bukti penyakit Graves, pemeriksaan tersebut perlu
diulang pada usia gestasi yang lebih lanjut, yaitu sekitar 20 minggu usia gestasi,
saat kadar FT4 dapat menjadi normal pada pasien tanpa hipertiroidisme.
Pemberian propiltiourasil pada pasien hipertiroidisme dapat meredakan gejalagejala hipertiroidisme, tetapi tidak meredakan mual dan muntah. Pada pasien ini
tidak ditemukan gejala penyakit hipertiroid seperti mudah lelah, gugup,
peningkatan nafsu makan, penurunan berat badan, senang berada di tempat yang
dingin, sering berkeringat serta tidak ditemukan tanda seperti takikardi,
pembesaran kelenjar tiroid, tremor, tangan basah, fibrilasi atrial sehingga
kemungkinan penyakita graves dapat disingkirkan. Pemeriksaan ultrasonografi
perlu dilakukan untuk mendeteksi kehamilan ganda atau mola hidatidosa. Pada
pasien ini tidak dilakukan USG tapi fundus uteri membesar sesuai dengan usia
kehamilan sehingga kemungkinan mola hidatidosa dapat disingkirkan.
Pasien ini ditatalaksana dengan rehidrasi dengan cairan NaCl 0,9% 2 kolf,
lalu dilanjutkan dengan RL: D5%: 2:1 gtt xx/menit dan observasi tanda vital ibu.

19

Hal ini dilakukan karena penatalaksanaan utama pada kasus hiperemesis


gravidarum yakni rehidrasi untuk mencegah mekanisme kompensasi yaitu
vasokonstriksi

dan

gangguan

perfusi

uterus.

Selama

terjadi

gangguan

hemodinamik, uterus termasuk organ non vital sehingga pasokan darah berkurang
Rehidrasi dilakukan dengan menggunakan larutan kristaloid seperti RL atau NaCl
0,9%. Bed rest dilakukan karena istirahat yang cukup dan pembatasan aktifitas
fisik dapat memberikan perbaikan pada kondisi pasien hiperemesis. Dilakukan
modifikasi diet, diet yang diberikan adalah makanan dalam porsi kecil namun
sering, diet tinggi karbohidrat, rendah protein dan rendah lemak, hindari
suplementasi besi untuk sementara, hindari makanan yang emetogenik dan berbau
sehingga menimbulkan rangsangan muntah. Vitamin B6 3x1 tab juga diberikan
karena berperan dalam sintesis DNA dan berperan penting dalam proses
metabolisme. Vitamin B6 merupakan koenzim yang berperan dalam metabolisme
lipid, karbohidrat dan asam amino. Pemberian pyridoxin cukup efektif dalam
nmengatasi keluhan mual dan muntah. Injeksi ondansetron 3x4 mg IV yang
merupakan antiemetik yang berfungsi sebagai antagonis selektif reseptor 5HT3,
blok terhadap reseptor serotonin di perifer pada saraf vagus terminal dan di sentral
pada daerah CTZ yang dapat menurunkan keluhan mual dan muntah. Injeksi
ranitidin 2x50 mg IV untuk mengurangi produksi asam lambung yang dapat
memicu timbulnya mual dan muntah.

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Jueckstock JK, Kaestner R, Mylonas I. Managing hyperemesis
gravidarum: a multimodal challenge. BMC Medicine. 2010;8:46.
2.

Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Berard A. Nausea and vomiting of


pregnancy: what about quality of life? BJOG. 2008;115:1484-93.

3. Niebyl JR. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med.


2010;363:1544-50.
4. Siddik D. Kelainan gastrointestinal. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, editors. Ilmu kebidanan. 4th Ed. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008.p.814-28.
5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spon CY.
Williams Obstetric. 22nd ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2005.
6. Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam
Physician. 2003;68(1):121-8.
7. Ogunyemi DA, Fong A. Hyperemesis Gravidarum. Medscape; 2010.
Available from: [http://emedicine.medscape.com, diakses 5 April 2015
pukul 09.30 WIB] .
8. Lee RH, Pan VL, Wing DA. The prevalence of Helicobacter pylori in the
hispanic population affected by hyperemesis gravidarum. Am J Obstet
Gynecol. Sept 2005;193(3 Pt 2):1024-7.
9. Miller AWF, Hanretty KP. Vomiting in pregnancy. In: Miller AWF,
Hanretty KP, editors. Obstetrics Illustrated. 5th Ed. London: Churchill
Livingstone; 1998. p. 102-3.
10. ACOG Practice Bulletin: Nausea and Vomiting of Pregnancy. Obstet
Gynecol. 2004;103(2):803-14.
11. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting
of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol.
2004;24:530-3.

21

12. Bsat FA, Hoffman DE, Seubert DE. Comparison of three out patient
regimens in the management of nausea and vomiting in pregnancy. J
Perinatol. 2003;23:531-5.
13. Srensen HT, Nielsen GL, Christensen K, Tage-jensen U, Ekbom A, Baron
J, et al. Birth outcome following maternal use of metoclopramide. Br J
Clin Pharmacol. 2000;49:264-8.
14. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4): CD000145.
15. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting
of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol.
2004;24:530-3.
16. Heazell AE, Langford N, Judge JK. The use of levomepromazine in
hyperemesis gravidarum resistant to drug therapy - a case series. Reprod
Toxicol. 2005;20:569-72.
17. Magee LA, Mazzotta P, Koren G: Evidence-based view of safety and
effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of
pregnancy (NVP). Obstet Gynecol. 2002;186:S256.
18. Duggar CR and Carlan SJ. The efficacy of methylprednisolone in the
treatment of hyperemesis gravidarum: A randomized doubleblind
controlled study. Obstet Gynecol. 2001;97:45S.
19. Hansen WF, Yankowitz J. Pharmacologic therapy for medical disorders
during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2002;45:136.
20. Vaisman N, Kaidar R, Levin I, Lessing JB. Nasojejunal feeding in
hyperemesis gravidarum: a preliminary study. Clin Nutr. 2004; 23:53.

22