Anda di halaman 1dari 18

1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Seorang wanita 40 tahun dirujuk ke klinik penyakit mulut untuk evaluasi
lesi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa bukal kiri, sudah ada selama 5-6 tahun.
Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma di daerah mulut tersebut. Pasien tidak
memiliki penyakit sistemik. Riwayat perawatan gigi sebelumnya adalah
pemeriksaan gigi rutin dan restorasi gigi belakang kiri atas.
Pemeriksaan ekstraoral tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan intraoral,
tampak lesi makula berwarna kehitaman, berukuran 0,5 cm x 0,3 cm, di mukosa
bukal kiri di regio gigi 26-27. Gigi molar pertama atas di dekat lesi menunjukkan
restorasi amalgam pada gigi molar pertama kiri atas (26) seperti tampak pada
gambar dibawah ini.
1.2 Tujuan
Mengetahui

tentang

Amalgam

Tattoo

dan

cara

perawatannya.
1.3 Rumusan Masalah
1. Bagaimana susunan kerangka konsep dalam menganalisis
kasus,

dengan

anamnesis,

merumuskan
tanda-gejala

keluhan
klinis,

utama
dan

pada
factor

etiologi/predisposisi penyakit, serta diagnosis dan diagnosis


banding dari kasus ini?
2. Bagaimana kerangka konsep dalam menganalisis kasus ini?
3. Bagaimana penjelasan ilmu kedokteran dasar terkait
dengan Amalgam Tattoo?
4. Bagaimana tanda dan gejala klinis Amalgam Tattoo?
5. Apa saja diagnosis banding dari Amalgam Tattoo?
6. Bagaimana mekanisme etiopatogenesis (patofisiologi)
Amalgam Tattoo?
7. Bagaimana cara

merencanakan

tatalaksana

Amalgam

Tattoo yang sesuai dengan kompetensi dokter gigi umum?


8. Apa saja pemeriksaan penunjang dan rujukan yang tepat
terkait dengan Amalgam Tattoo?
9. Apa saja aplikasi dari konsep bioetika humaniora dan
profesionalisme pada kasus ini?
1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Resume Kasus Amalgam Tattoo
Identitas Pasien :
Nama
Umur

: : 40 tahun

Jenis Kelamin

: Wanita

Identifikasi Masalah dan Keluhan

Lesi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa bukal kiri,

sudah ada selama 5-6 tahun


Restorasi gigi belakang kiri atas

Pemeriksaan Ekstra Oral

Tidak ditemukan kelaianan

Pemeriksaan Intraoral

Lesi makula kehitaman, ukuran 0,5 x 0,3 cm


Lesi terdapat pada mukosa bukal kiri regio gigi 26-27
M1 RA dekat lesi menunjukkan restorasi amalgam (26)

More Info

Pasien tidak memiliki riwayat trauma dan penyakit sistemik


Pasien selalu memeriksakan gigi secara rutin

Hipotesis dan Diagnosa


Amalgam Tattoo

2.2

KERANGKA KONSEP

ILMU
KEDOKTERAN
DASAR
Anatomi dan
Histologi Oral
Mukosa

DIAGNOSIS
BANDING
- Nevus
pigmentosus
- Lentigo
- Freckles
- Melanoma
- Normal
Pigmentation
- Other metal tattoo

ANAMNESIS
Ada lesi tidak sakit di
mukosa bukal kiri (selama
5-6 tahun)

ETIOLOGI
Adanya partikel
amalgam yang
masuk ke mukosa
oral

TANDA DAN GEJALA


KLINIS
Lesi makula berwarna
kehitaman, ukurannya
0,5x0,3 cm, di mukosa
bukal kiri di regio gigi 2627

FAKTOR
PREDISPOSISI

PATOGENESIS
AMALGAM TATTOO
Restorasi amalgam
masuk ke serat kolagen
dan dinding pembuluh
darahpewarnaan
kehitaman

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
- Pemeriksaan
histologis
- Pemeriksaan
radiografi

DIAGNOSIS
Amalgam Tattoo

EPIDEMIOLOGI
AMALGAM
TATTOO

PENATALAKSANAAN
- Pembedahan

2.3

RUJUKAN
Ilmu Kedokteran Dasar

Mukosa Oral
3

Istilah

membran

mukosa

digunakan

untuk

menggambarkan lapisan pada traktus gastrointestinal, jalur


napas, dan rongga tubuh lainnya yang berkomunikasi dengan
lingkungan luar. Di rongga mulut, lapisan ini disebut membran
mukosa mulut atau mukosa mulut atau mukosa mulut. Di bibir,
mukosa mulut ini bersambung dengan kulit, dan di faring,
mukosa mulut ini bersambung dengan lapisan mukosa yang
melapisi saluran pencernaan. Maka secara anatomis mukosa
mulut terletak diantara kulit dan mukosa gastrointestinal dan
menunjukkan sifat-sifat dari kedua bagian tersebut.
Fungsi mukosa mulut:
- Proteksi jaringan yang lebih dalam di rongga mulut
- Sebagai pelapis permukaan
- Sawar utama dari infeksi jaringan
- Organ sensori
- Aktivitas dan sekresi kelenjar
Jenis Mukosa Pada Rongga Mulut
Ada tiga jenis mukosa :
-

Masticatory mucosa :

Epitel dengan lapisan keratin

terdapat pada gingiva (gusi) dan hard palate. Lamina


propria memiliki papilla dan melekat langsung pada
-

jaringan tulang
Lining Epithelium : Epitel tidak berkeratin melapisi soft
palate, bibir bagian dalam, pipi, dan lantai rongga mulut.
Lamina propria memiliki papilla dan pada submucosa
didapatkan kelenjar ludah minur. X

Specialized mucosa terdapat pada papilla lingualis untuk


pengecap

2.4 Amalgam Tattoo


Definisi, Etiologi, dan Tanda Gejala Klinis
Amalgam Tattoo adalah suatu pigmentasi yang sering
terjadi pada bagian mukosa rongga mulut. Amalgam Tattoo
disebabkan oleh implantasi material amalgam pada jaringan di
rongga mulut. Amalgam Tattoo dapat terjadi dengan berbagai
cara sebagai berikut:
-

Terjadi pada saat pengisian amalgam. Abrasi dengan


mukosa dengan amalgam dapat menyebabkan partikel

amalgam masuk ke dalam jaringan mukosa.


Terjadi pada saat flossing. Partikel amalgam

mengontaminasi dental floss dan tersangkut di antara gigi.


Terjadi pada saat memoles amalgam.

dapat

Tekanan tinggi dari putaran yang sangat cepat dapat


mendorong

material

amalgam

ke

dalam

jaringan,

contohnya pada saat pembongkaran tambalan amalgam


-

yang sudah lama.


Pada saat gigi dengan tambalan amalgam diekstraksi.
Serpihan amalgam dapat masuk ke dalam soket ekstrasi
tanpa disadari.

Seiring berjalannya waktu, partikel amalgam akan tertanam di


jaringan lunak rongga mulut. Makrofag akan membersihkan
partikel eksogen dan partikel perak dalam amalgam akan
mewarnai serat kolagen pada mukosa.
Tanda dan Gejala Amalgam Tattoo
Amalgam tattoo dapat mengenai mukosa mana saja.
Namun, yang paling umum terkena adalah gingival, mukosa
alveolar, mukosa buccal, dan dasar mulut.
Lesi amalgam tattoo berbentuk macula dengan ukuran
lebih kecil dari 1 cm dan berwarna biru kehitam-hitaman. Bentuk
lesi amalgam tattoo irregular dan berbatas jelas. Lesi amalgam
tattoo bersifat asimptomatik.

Gambar. Amalgam tattoo pada mukosa alveolar.


6

2.5 Diagnosis Pembanding


a.

Oral Melanoacanthoma
Merupakan lesi melanositik, jinak, tidak lazim , dan unik

pada mukosa oral. Oral melanoacanthoma merupakan lesi


melanositik yang tidak berbahaya yang mungkin tiba-tiba muncul
dengan atau tanpa pembedahan. Biasanya pasien melaporkan
trauma yang akut atau riwayat iritasi yang kronis. Pasien juga
melaporkan kejadian rapid onset, yaitu timbul secara tiba-tiba
dan sangat cepat.
Tanda klinis oral melanoacanthoma adalah:

Lesi berbentuk macula atau plak, dengan cepat


melebar, batas tidak jelas, terpigmentasi gelap, dan

biasanya pada wanita kulit hitam.


Mayoritas terjadi pada decade ke-3 dan 4.
Biasanya berupa lesi soliter (hanya 1),

terkadang bilateral dan multifocal juga.


Ada yang asimptomatik, ada juga yang sakit.
50% terdapat pada mukosa bukal.
Ukuran bervariasi, dari kecil dan terlokalisir, hingga
besar

dan

difus

dengan

diameter

tetapi

beberapa

sentimeter.
Batasnya biasanya ireguler dan pigmentasinya tidak
rata.

Histopatologi oral melanoacanthoma berupa proliferasi


melanosit dendritik yang jinak pada epitel.
b.

Melanoma Malignant
Paling jarang terjadi, namun paling mematikan dari seluruh

kanker kulit. Biasanya akibat pemaparan sinar matahari yang


akut dan sering, terutama pada saat usia muda. Etiologi lainnya
adalah immunosupresi, adanya multiple cutaneous nevi, dan
7

riwayat melanoma dalam keluarga.


Tanda klinis melanoma malignant adalah:

Umumnya pada populasi kulit putih yang tinggal di

area dengan radiasi sinar UV yang tinggi.


Biasanya pada pasien usia 50 tahun ke atas.
Dapat terjadi di mana saja, tetapi paling sering pada

palatum.
Lesinya tidak memiliki cirri khas. Lesi berupa makula,
plaque-like, atau berbentuk massa, dengan batas
jelas atau ireguler, menampilkan bentuk dengan jelas

atau difus. Berwarna coklat, biru, atau hitam.


Tanda dan gejala tambahan mirip dengan malignansi
yang lain, yaitu ulserasi, sakit, gigi goyang atau
pengupasan

spontan,

resorpsi

akar,

bone

loss,

terkadang paresthesia atau anesthesia.


c.

Lentigo
Lentigo berupa lesi kecil terpigmentasi dengan batas
jelasm dapat berbentuk datar maupun menonjol dan
dikelilingi kulit normal. Tanda klinis berupa lesi dengan
ukuran <4mm, single, pada bibir bagian bawah, pada
gingival, mukosa bukal, palatum, atau pada lidah.

d.

Graphite Tatto
Graphite tattoo cenderung muncul pada palatum dan
memperlihatkan implantasi trauma dari timah.
Lesi biasanya macular, focal dan abu-abu kehitaman.
Insidensi biasanya muncul pada anak-anak pada usia
sekolah.

Secara

mikroskopis,

graphite

menyerupai

amalgam dalam jaringan walaupun pewarnaan special


dapat membedakan keduanya.
e.

Melanotic Macule

Bintik-bintik yang biasanya terdapat pada kulit atau


epithel muncul lebih banyak karena sintesis pigmen
melanin

oleh

penambahan

melanosit
jumlah

pada

pada

stratum

melanositnya.

basal
Pada

tanpa
kulit,

peningkatan melanogenesis dapat dihubungkan dengan


pemaparan actinic oleh karena itu epholide dapat muncul
pada batas vermilion dari bibir, dengan bibir bagian bawah
lebih sering terkena karena cenderung menerima paparan
sinar matahari daripada bibir atas. Lesi berupa macula dan
memiliki ukuran yang bervariasi dari diameter yang
berukuran cukup kecil sampai lebih dari 1 cm. ephodiles
pada bibir bersifat asimptomatik terjadi sama banyaknya
pada pria maupun wanita, jarang terlihat pada anak-anak.
Ephiles intraoral berupa macula melanotic, lesi ini
berbentuk oval atau irregular, berwarna cokelat bahkan
hitam dan cenderung terjadi pada gusi, palatum dan
mukosa bukal. Saat mencapa ukuran tertentu, ephiles tidak
akan membesar lagi.
Secara mikroskopis, lapisan epitel normal dapat
terlihat dan sel basal berisi banyak granula pigmen
melanin tanpa proliferasi melanosit. Melanin seringkali
meluas ke dalam skatum spinosum yang menebal. Lesi ini
didiagnosis sebagai menoacanthoma.
9

10

Macula

melanotic

menunjukkan

adanya

oral

tidak

proliferasi

berbahaya,

melanoit

dan

tidak
tidak

memiliki kecenderungan untuk menjadi melanoma. Jika lesi


ini sudah dihilangkan tidak dibutuhkan tndakan bedah lebih
lanjut.
f.

Nevi
Etiologi Lesi pigmentasi yang tersusun dari sel nevus
kadang2 disebut secara lebih spesifik nevus nevocellular
atau nevus melanocytic.
Nevi (mole) merupakan kumpulan sel nevus, kecuali
untuk cenderung menjadi sarang dan tidak punya dendrite,
secara sitologi identik dengan melanosit.
Ini

dapat

dijumpai

pada

epitel

atau

jaringan

pendukung , atau keduanya.Asal sel nevus secara lengkap


tidak diketahui, hanya dipercaya berasal dari sel pigmen
yang berimigrasi dari neural crest ke epithelium dan dermis
(submukosa) atau mereka tumbuh dari melanosit yang
berubah.
Gambaran klinik : Nevi kulit biasanya berbentuk
papula yang umum dijumpai pada populasi. Dapat muncul
disisi mana saja, yang mungkin terlihat setelah lahir dan
sepanjang masa kanak2. Intraoral nevi jarang dijumpai.
Kebanyakan oral lesi terlihat merupakan papula yang
meninggi,

seringnya

nonpigmented,

biasanya

pada

palatum. Sedikit sekali pada mukosa bukal, labial, gingival


alveolar ridge dan vermilion. Histopatologi : Beberapa
subtype ditemukan. Klasifikasi tergantung lokasi nevus
berada

dalam

epithelium

pada

pertemuan

jaringan

penghubung (junctional nevus); pada dermis (intradermal


nevus)

;submukosa

(intramukosal

kombinasi (compound nevus).


10

nevus);

pada

zona

11

Terapi : dikulit eksisi iritan atau lesi yang akan


menjadi melanoma; dimulut eksisi semua nevi untuk
mencegah melanoma.
2.6 Patogenesis Amalgam Tattoo
Penggunaan

amalgam

ini

dapat

melalui

prosedur

kedokteran gigi, dan pada beberapa prosedur yang menjadi


etiologi amalgam tattoo. Fragmen amalgam dapat masuk ke
mukosa oral, berikatan dengan protein ligan yang ada di epitel
oral,

kemudian

bermigrasi

ke

jaringan

ikat,

proses

patogenesisnya sesuai dengan ukuran dan komposisi dari


amalgam. Berdasarkan ukurannya, baik besar maupun kecil akan
dikenali oleh metalothioneins, sebuah protein yang mendeteksi
adanya logam yang masuk tubuh. Partikel berukuran besar akan
dikelilingi oleh HLA - DR yang ada pada makrofag, sedangkan
partikel kecil akan langsung didegradasi oleh HLA - DR, akan
tetapi partikel Hg akan dilepaskan sebagai residu dan dibawa
secara

sistemik

oleh

pembuluh

darah.

Sementara

itu,

patogenesis berdasarkan komposisinya disesuaikan dengan unsu


kimia nya. Amalgam terdiri dari unsur Cu (tembaga), Zn (seng),
Sn (timah), Ag (perak), Hg (raksa).

Unsur Cu dan Zn akan

dikenali oleh metalothioneins dan langsung didegradasikan oleh


HLA - DR, kemudian hilang. Unsur Sn, akan dikenali oleh
metalothioneins lalu dibawa oleh HLA -DR menuju aliran darah
dan ketika sampai ginjal akan diekskresi dan ketika tiba di hati
akan didetoksifikasi. Unsur Hg akan berikatan dengan protein
pada jaringan ikat, karena Hg ini tidak bisa berjalan sendiri,
kemudian masu aliran darah dan akan tetap ada dalam tubuh.
Sementara itu, unsur Ag akan didegradasi menjadi kation Ag +,
lalu dibawa ke jaringan ekstraseluler, dan meninggalkan pigmen
(makula), yang menjadi manifestasi klinis amalgam tattoo.

11

12

2.7 TREATMENT
Bila tidak mengganggu kenyamanan dan estetika, tidak
diperlukan treatment. Namun bila pada pemeriksaan biopsy,
keberadaan

amalgam

penderitanya

tattoo

misalnya

mengganggu

menimbulkan

kualitas

rasa

sakit

hidup
dan

menunjukkan tanda-tanda sel precancerous atau cancerous,


maka dapat dilakukan pencangkokkan bagian yang tertanam
fragmen amalgam dengan jaringan baru.
Di era yang sudah maju ini sekarang sangat terkenal dan
banyak diminati adalah menghilangkan tattoo dengan laser.
Cara Kerja Laser
Tahun

1983,

Anderson

dan

Parish

memperkenalkan

teoriselective photothermolysis yang menjelaskan selektivitas


sinar laser terhadap target di kulit berdasarkan perbedaan
panjang gelombang, durasi denyut dan fluence yang digunakan
akan diserap oleh kromofor yang berbeda di kulit (air, melanin,
hemoglobin).Sinar laser akan diserap kromofor, memicu reaksi
termal atau panas yang dapatmenghancurkan jaringan yang
menyerapnya.

Reaksi

termalhanya

terjadi

pada

kromofor

tersebut, tanpa hamburan panaske struktur di sekitarnya. Untuk


mencapai hal itu lebar denyutharus cukup panjang untuk
memanaskan jaringan targetsampai batas kerusakan, namun
tidak terlalu panjangsehingga merusak jaringan sekitarnya.
Durasi denyut adalahwaktu selama penyinaran dengan laser.
Durasi denyut yangideal untuk menghancurkan jaringan secara
selektif ditentukan oleh ukuran jaringan target. Jaringan yang
lebih kecil akan lebih cepat dingin setelah terpajan sinar laser.
Q-switched ruby(QS ruby) (694 nm) merupakan salah satu
sistem laser kuno, memancarkan sinar merah visible dengan
durasi denyut 25 dan 50 ns. Medium aktifnya adalah kristal
ruby(aluminium oxide). Terapi dengan laser ini menyebabkan lesi
memutih kemudian menghilang setelah 20 menit, dan dapat
12

13

menimbulkan krusta tipis yang menghilang dalam 10-14 hari.


Dispigmentasi sementara dapat terjadi pada kulit tipe gelap.
Laser Q-switched alexandrite (QS alexandrite) dengan
panjang gelombang 755 nm dan durasi 50-100 ns juga dapat
menimbulkan krusta. Seperti QS ruby, krusta akan menghilang
dalam

beberapa

minggu.

Dispigmentasi

merupakan

efek

samping yang sering terjadi. Laser ini aman digunakan pada kulit
namun perlu hati-hati

Q-switched ruby laser

2.8 Pemeriksaan Penunjang dan Rujukan


Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan histopatologis
Pada lamina propria, dapat ditemukan pigment granular
hitam atau coklat yang membungkus serabut elastik dan
membran basal dari kapiler superfisialis. Ini terdapat
didalam sitoplasma histiosit.

13

14

2. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan

radiologis

dibutuhkan

untuk

memeriksa

apakah benar ada partikel logam yang tertanam didalam


epitelial, namun bila tidak ditemukan adanya tanda logam
pada pemeriksaan radiologis, tidak menentukan bahwa
pasien bukan terkena amalgam tattoo karena seringkali
partikel logamnya terlalu kecil atau tersebar luas.

Rujukan
Penderita amalgam tattoo dapat dirujuk ke:
1. Spesialis

Konservasi

Gigi

untuk

mengganti

restorasi

amalgam dengan restorasi lain yang tidak menimbulkan


lesi pigmentasi seperti composite.
2. Spesialis Oral Medicine untuk prosedur penghilangan lesi
dengan laser.
2.9 Konsep Bioetika Humaniora dan Profesionalisme serta
14

15

Epidemiologi
Bioetika dan humaniora serta profesionalisme
1. Beneficience
Dalam kasus ini dokter gigi harus menegakkan diagnosa
Amalgam tattoo melalui anamnesi, tanda serta gejala.
2. Nonmaleficience
Dalam kasus ini dokter gigi harus mempunyai
kemampuan

untuk

dapat

melakukan

tatalaksana

Amalgam Tattoo serta dapat mencegah komplikasi serta


dapat merujuk dengan benar.
3. Autonomi
Dokter gigi harus menghargai hak pasien, memberikan
informasu

mengenai

penyakit

dan

tindakan

yang

dilakukan, serta meminta izin terhadap pasien sebelum


melakukan tindakan seperti pengisian informed consent.
4. Justice
Dokter gigi harus mampu memberikan edukasi pasien
mengenai faktor predisposisi kasus tersebut.

15

16

BAB III
PEMBAHASAN
Di kasus ini pasien memiliki:
Keluhan :

Lesi pigmentasi yang tidak sakit di mukosa bukal kiri,

sudah ada selama 5-6 tahun


Restorasi gigi belakang kiri atas

Pemeriksaan Ekstra Oral

Tidak ditemukan kelaianan

Pemeriksaan Intraoral

Lesi makula kehitaman, ukuran 0,5 x 0,3 cm


Lesi terdapat pada mukosa bukal kiri regio gigi 26-27
M1 RA dekat lesi menunjukkan restorasi amalgam (26)

Berdasarkan pemeriksaan, pasien ini menderita Amalgam


Tattoo yang disebabkan oleh restorasi yang ia miliki.
Tatalaksana bagi pasien ini tidak ada karena tidak mengganggu
estetik dari pasien tersebut. Untuk perawatan lebih lanjut, pasien
ini dapat dirujuk ke dokter gigi spesialis konservasi

gigi untuk

menggantikan restorasi amalgam tsb dengan menggunakan


16

17

komposit.

BAB IV
PENUTUP
Pasien perempuan berusia 40 tahun mengeluhkan adanya
lesi di mukosa bukal kiri dan telah ada sejak 5 bulan yang lalu,
lesi terasa tidak sakit.
Pada pemeriksaan extraoral tidak ditemukan kelainan. Pada
pemeriksaan intraoral ditemukan lesi kehitaman dengan ukuran
0,5 x 0,3 cm dan terdapat restorasi amalgam di daerah dekat
lesi.
Pasien didiagnosis menderita Amalgam Tattoo. Perawatan
yang diberikan dapat berupa penggantian restorasi dengan
komposit agar amalgam tattoo tidak menrusak fungsi estetik
pasien.

17

18

DAFTAR PUSTAKA
Dewi, A. A. Sagung Putra, I G. A. Elis Indira.2013. Penggunaan
Laser untuk
Terapi Lesi Pigmentasi pada Bidang Kosmetik. Denpasar.
Bagian

Ilmu

Kesehatan

Kulit

dan

Kelamin,

Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana/ Rumah Sakit Sanglah.

18