ABSTRAK

TUJUAN: tarif Lifetime dari upaya bunuh diri di antara pasien dengan
gangguan bipolar dibandingkan dengan tarif selama periode 2 tahun
pengobatan intensif dengan farmakoterapi dan dengan salah satu dari
dua intervensi psikososial ajuvan. METODE: Subjek memasuki studi
selama episode suasana hati akut. Subyek diobati dengan
farmakoterapi terutama lithium dan dengan baik psikoterapi khusus
untuk gangguan bipolar, yang termasuk bantuan dalam regularizing
rutinitas sehari-hari, atau nonspesifik, manajemen klinis intensif yang
melibatkan kunjungan rutin dengan dokter empatik. Data pada upaya
bunuh diri sebelum diperoleh secara retrospektif dari wawancara
dengan metode NIMH-Life-Chart. Data pada upaya bunuh diri selama
percobaan klinis dikumpulkan secara sistematis seluruh protokol.
HASIL: Tingkat usaha bunuh diri adalah 1,05 per 100 orang-bulan
sebelum pasien masuk persidangan. Pasien mengalami penurunan tiga
kali lipat di tingkat usaha bunuh diri selama fase pengobatan akut
(sampai stabilisasi pasien dicapai, ditentukan oleh penyelesaian 4
minggu selama pasien memiliki skor rata-rata 7 pada 17-item
Hamilton Depression Rating Scale dan 7 pada Bech-Rafaelsen Mania
Skala) dan pengurangan 17,5 kali lipat selama pengobatan
pemeliharaan. Analisis regresi Poisson loglinier pemodelan hubungan
antara tingkat yang diamati dan tahap protokol tiga (pretreatment,
akut, dan pemeliharaan) menunjukkan bahwa pengurangan yang
signifikan dalam fase akut dan pemeliharaan, dibandingkan dengan
fase pretreatment. Tidak ada pasien dengan satu atau lebih usaha
bunuh diri sebelum memasuki sidang mencoba bunuh diri selama
protokol. KESIMPULAN: Sebuah program perawatan dalam lingkungan
klinis secara maksimal mendukung dapat secara signifikan mengurangi
perilaku bunuh diri pada pasien berisiko tinggi dengan gangguan
bipolar.
Tidak ada populasi pasien berisiko lebih besar morbiditas dan mortalitas dari
individu yang menderita gangguan bipolar (1) terkait bunuh diri. Diperkirakan
25% sampai 50% dari semua individu dengan gangguan bipolar akan membuat
usaha bunuh diri (2). Sifat progresif, episodik, dan kronis depresi bipolar
menimbulkan masalah unik dan menentukan kebutuhan untuk fokus klinis
melanjutkan bunuh diri tidak hanya selama episode depresi akut tetapi juga
selama perawatan klinis pencegahan dan pemeliharaan.

Bukti konvergen dari studi naturalistik telah menyarankan efektivitas profilaksis

lithium dalam mencegah bunuh diri (3), dan laporan terakhir dan ulasan telah
mengkonfirmasi hubungan ini (07/04). Setelah penghentian profilaksis lithium,
risiko bunuh diri bagi seorang individu telah dilaporkan untuk meningkatkan 16
kali lipat (8). Namun, satu studi menemukan penurunan yang signifikan dari

risiko bunuh diri hanya ketika lithium diberikan dalam konser dengan perawatan
suportif: tanpa program pengobatan tambahan pendidikan dan / atau psikologis,
lithium dibuktikan tidak ada perlindungan terhadap bunuh diri (9). Oquendo dan
Mann (10) telah menulis baru-baru tentang pentingnya faktor psikososial dalam
mengidentifikasi dan mengelola risiko bunuh diri pada pasien dengan gangguan
bipolar. Namun, untuk pengetahuan kita, tidak ada data mengenai efek pada
bunuh diri baik perawatan psikososial yang lebih umum atau mereka yang
secara khusus menargetkan bunuh diri di gangguan bipolar.

Untuk sebagian besar paruh kedua abad ke-20, perawatan psikososial umumnya
dipandang sebagai berlebihan dalam pengobatan pasien dengan gangguan
bipolar. Hanya dalam dekade terakhir bahwa upaya serius untuk
mengembangkan dan mempelajari perawatan psikososial-petunjuk berdasarkan
untuk pasien dengan gangguan bipolar telah dilakukan (11-13). Namun, para
peneliti telah menganalisis efektivitas intervensi ini hanya untuk mengurangi
tingkat syndromal kekambuhan dan untuk meningkatkan fungsi psikososial.
Namun, intervensi psikososial dapat secara tidak langsung mengurangi risiko
bunuh diri. The pertinacity dari bunuh diri waran eksplorasi lebih lanjut.

Kami melaporkan efek pengobatan psikososial pada tingkat usaha bunuh diri di
kalangan 175 pasien dengan gangguan bipolar I yang diikuti selama rata-rata 1,4
tahun. Kebanyakan mata pelajaran yang dijelaskan dalam laporan ini diobati
dengan lithium (N = 166 dari 175) selama masa studi. Selain itu, semua mata
pelajaran yang diterima salah satu dari dua tingkat intervensi psikososial yang
dijelaskan di bagian Metode.
METODE
Subyek
Kelompok studi terdiri dari 175 pasien dengan gangguan bipolar yang masuk
Pemeliharaan Terapi dalam program Bipolar Disorder antara 15 Agustus 1991,
dan 28 November 2000 (14). Subjek antara usia 18 dan 65, bertemu Kriteria
Penelitian diagnostik untuk gangguan bipolar atau gangguan manik
schizoaffective, mengalami episode afektif akut, dan memiliki 17-item Hamilton
Depression Rating Scale skor 15 atau Mania Skala Bech-Rafaelsen (15 ) skor
15. Kriteria eksklusi meliputi gangguan bipolar bersepeda cepat (empat atau
lebih episode afektif per tahun), diagnosis seumur hidup skizofrenia atau
gangguan kepribadian antisosial, obat saat ini atau penyalahgunaan alkohol
(kecuali terbatas pada episode afektif), dan kehamilan.

Prosedur

Subyek diperlakukan akut dengan kombinasi farmakoterapi dan salah satu dari
dua tingkat intervensi psikososial. Farmakoterapi dipandu oleh algoritma, tujuan
akhir dari yang memasukkan jumlah pasien maksimum yang mungkin ke fase
pengobatan pemeliharaan saat mereka menerima lithium sendirian. Subyek
yang tidak bisa mentolerir lithium atau yang memiliki kondisi medis yang tidak
kompatibel dengan penggunaannya (misalnya, ginjal atau penyakit
kardiovaskular yang signifikan) menerima divalproex atau carbamazepine.
Subyek terlihat mingguan di fase pengobatan akut, dua mingguan untuk 3 bulan
pertama fase pengobatan pemeliharaan, dan kemudian bulanan untuk sisa 21
bulan. Lithium, divalproex, atau konsentrasi carbamazepine plasma dinilai pada
setiap kunjungan.

Selain menerima farmakoterapi, subjek secara acak ditugaskan untuk

pengobatan dengan baik terapi ritme interpersonal dan sosial atau manajemen
klinis intensif, sesuai dengan desain protokol (14). Terapi ritme interpersonal dan
sosial adalah psikoterapi khusus untuk gangguan bipolar yang menambahkan
komponen menargetkan keteraturan dalam ritme sosial untuk psikoterapi
interpersonal yang depresi unipolar. Pasien mengatasi masalah interpersonal
yang berkaitan dengan gejala suasana hati, belajar untuk mengatur rutinitas
sosial sehari-hari mereka (yaitu, siklus tidur-bangun, kebiasaan olahraga, waktu
makan), memodifikasi potensi pemicu episode afektif, dan mengatasi masalah
interpersonal saat ini. Manajemen klinis intensif, sebaliknya, adalah intervensi
psikososial spesifik tapi aktif. Ini melibatkan kunjungan rutin dengan dokter
empati yang memberikan psikoedukasi, membahas gejala, dan membantu
subjek untuk mengelola efek samping obat.

Lingkungan klinik keseluruhan terstruktur menjadi menarik dan memperhatikan

kebutuhan pasien dan mendorong kepatuhan terhadap semua aspek dari
protokol pengobatan. Subjek diikuti oleh tim terapis-dokter yang terdiri dari
terapis berpengalaman dan psikiater fakultas. Ada sangat sedikit omset di tim
pengobatan ini selama partisipasi studi subjek individu. Klinik ini
mempertahankan layanan penjawab 24 jam itu, minimal, menempatkan subjek
berhubungan dengan dokter terkait dengan protokol dan, dalam banyak kasus,
dengan satu atau anggota lain dari tim perawatan subjek sendiri setiap saat
pasien disebut layanan klinik. Setiap upaya telah dilakukan untuk menjadwal
ulang kunjungan terjawab, dan sesi krisis ekstra bisa dijadwalkan dalam konteks
protokol ketika dokter khawatir tentang keadaan klinis pasien.

Subyek dirawat di fase akut sampai stabil (didefinisikan oleh selesainya 4

minggu selama skor gejala rata-rata 7 pada 17-item Hamilton skala depresi dan
7 pada Bech-Rafaelsen Mania Skala) dan kemudian dipindahkan secara acak
untuk pengobatan pemeliharaan preventif dengan baik terapi ritme interpersonal
dan sosial atau manajemen klinis intensif. Pada tahap preventif setiap mata

pelajaran melanjutkan rejimen farmakoterapi yang telah menyebabkan

stabilisasi selama fase akut. Pembatasan kambuh, farmakoterapi tetap tidak
berubah sepanjang fase pemeliharaan 2 tahun penelitian.

Data pada upaya bunuh diri sebelum diambil dari protokol NIMH-Life-Chart (16)
yang diciptakan oleh penilai yang terlatih. Dalam persiapan untuk wawancara
Hidup-Chart, penilai dirangkum semua materi yang tersedia dari setiap grafik
medis sebelumnya, yang diperoleh pada saat awal penelitian subjek. Untuk
meningkatkan pelajaran 'recall selama wawancara Hidup-Chart, garis waktu
individu, ditandai dengan peristiwa mungkin untuk meningkatkan recalltermasuk ulang tahun, peringatan, perubahan tempat tinggal atau pekerjaan, dll,
serta peristiwa diperoleh dari tinjauan paten' grafik sebelumnya -were dibuat
dari onset penyakit bipolar subjek dengan tanggal wawancara. Setelah pasien
telah merespon pengobatan episode indeks, wawancara Hidup-Chart
dijadwalkan. Subjek bertanya secara rinci tentang onset dan offset episode,
perawatan yang diterima, rawat inap, dan peristiwa kehidupan (termasuk upaya
bunuh diri) selama periode bunga. Karena pentingnya perilaku bunuh diri pada
populasi ini, query pada topik ini sangat berhati-hati. Sebuah usaha bunuh diri
didefinisikan sesuai dengan model Mann et al. (17) sebagai tindakan yang
merusak diri sendiri yang cukup serius untuk memerlukan evaluasi medis dan
yang dilakukan dengan maksud untuk mengakhiri hidup seseorang. Panjang
wawancara Hidup-Chart bervariasi tergantung pada panjang penyakit subjek dan
jumlah kejadian dilaporkan, tetapi biasanya berlangsung 3-6 jam. Wawancara
lagi dibagi menjadi dua dan, kadang-kadang, tiga sesi.

Universitas biomedis Ulasan kelembagaan dewan Pittsburgh menyetujui semua

prosedur perekrutan, penilaian, dan pengobatan. Semua mata pelajaran yang
bertemu inklusi dan eksklusi kriteria disediakan persetujuan tertulis setelah
menerima keterangan lengkap penelitian dan memiliki kesempatan untuk
mengajukan pertanyaan.

Analisis Statistik
Analisis regresi Poisson loglinier tertimbang (18) digunakan untuk memodelkan
hubungan antara jumlah diamati dari percobaan bunuh diri dan tahap protokol
(pretreatment, akut, perawatan). Analisis dilakukan dengan menggunakan
prosedur GENLOG SPSS 10.0 (SPSS, Inc, Chicago) dan prosedur GENMOD dari
SAS 8,0 (SAS Institute, Inc, Cary, NC).
KESIMPULAN
Sembilan puluh delapan perempuan dan 77 laki-laki berpartisipasi dalam studi.
Usia rata-rata adalah 35,1 tahun (SD = 10,5) dan tingkat pendidikan rata-rata
14,8 tahun (SD = 1,9). Sembilan puluh persen (N = 158) yang Amerika Eropa,

dan 42,3% (N = 74) yang tunggal, 36,0% (N = 63) menikah, 20,6% (N = 36)
bercerai atau terpisah, dan 1,1% (N = 2) menjadi janda.

Selama fase pengobatan akut, 92 pasien (52,6%) yang didominasi dirawat

karena depresi, 40 (22,9%) untuk mania, dan 43 (24,6%) untuk campuran atau
bersepeda episode.

Karakteristik klinis dari subyek penelitian yang dilaporkan dalam Tabel 1. Dari
175 pasien, 166 (94,9%) diobati dengan lithium selama mayoritas protokol.
Tingkat lithium plasma rata-rata dalam mata pelajaran adalah 0,83 meq / liter
(SD = 0,22, kisaran 0,32-1,21 =).

Kami dihitung tingkat usaha bunuh diri sebelum mulai dari tanggal perkiraan
awal penyakit untuk masuk ke fase pengobatan akut. Periode dipertimbangkan
untuk perhitungan bulan berisiko bawah pengobatan adalah antara 15 Agustus
1991 dan 5 Desember 2000.

Tujuh puluh dua upaya diidentifikasi telah terjadi sebelum pasien masuk protokol.
Ini 72 upaya terjadi di 50 mata pelajaran, tidak ada satupun yang mencoba
bunuh diri selama protokol. Sebelas subyek melaporkan membuat beberapa
upaya: enam mata pelajaran melaporkan dua usaha, dua melaporkan tiga
upaya, dan tiga melaporkan lima upaya. Dari jumlah tersebut 72 upaya, lima
terjadi pada individu yang memakai lithium, tujuh pada individu mengambil
antidepresan, salah satu di individu mengambil obat psikotropika lainnya, dan 44
pada individu yang tidak mengambil obat untuk gangguan suasana hati mereka
pada saat usaha. Tiga upaya terjadi pada individu yang menerima pengobatan
psikososial saja. Untuk sisanya 12 upaya, data Hidup-Chart pada pengobatan
subjek yang hilang. Secara keseluruhan, empat upaya terjadi pada subyek yang
menerima baik pengobatan psikososial dan obat-obatan.

Lima upaya bunuh diri terjadi selama protokol, empat selama fase pengobatan
akut dan satu selama fase pemeliharaan. Pada saat upaya, tiga dari pasien
memakai lithium, satu telah berhenti mengambil lithium 2 hari sebelum usaha,
dan satu mengambil divalproex. Pada minggu sebelum usaha, tiga mata
pelajaran yang agak ke moderat tertekan (Hamilton skor skala depresi antara 14
dan 27), salah satu memiliki depresi yang rendah dan peringkat mania (Hamilton
skor skala depresi = 6, skor Skala Bech-Rafaelsen Mania = 0), dan satu pasien
telah dicampur gejala, dibuktikan dengan depresi dan mania peringkat relatif
berat (pada hari sebelum usaha bunuh diri: Hamilton nilai skala depresi = 22,
skor Skala Bech-Rafaelsen Mania = 21). Pada saat upaya bunuh diri, empat

pasien menerima manajemen klinis intensif pada fase akut dan satu menerima
terapi ritme interpersonal dan sosial dalam tahap pemeliharaan.

Empat puluh tujuh mata pelajaran gagal menyelesaikan fase akut, dan 20 gagal
menyelesaikan tahap pemeliharaan. Alasan pemutusan studi yang terminasi
terhadap nasihat medis (N = 35), gagal untuk menstabilkan dan / atau efek
samping tak tertahankan (N = 16), pemutusan dengan nasihat medis (N = 4),
dan alasan lain (misalnya, pindah dari kota) (N = 12).

Pada kelompok subjek seluruh, tingkat dasar 1,05 upaya per 100 pasien-bulan
dihitung untuk periode sebelum masuk penelitian. Selama fase akut, tingkat
usaha bunuh diri per 100 pasien-bulan adalah 0,31, penurunan tiga kali lipat
dalam periode ini singkat dibandingkan dengan periode sebelum memasuki
studi. Selama fase pemeliharaan, tingkat usaha per 100 pasien-bulan adalah
0,06 (pengurangan 17,5 kali lipat) (Gambar 1). Menggunakan regresi Poisson
loglinier untuk model hubungan antara jumlah usaha bunuh diri dan tahap
protokol (pretreatment, akut, perawatan), kami menemukan bahwa
pengurangan ini adalah signifikan baik dalam akut (2 = 5.70, df = 1, p <0,02)
dan dalam tahap pemeliharaan (2 = 8,28, df = 1, p = 0,004), dibandingkan
dengan fase pretreatment. Ketika kita membandingkan tingkat usaha bunuh diri
selama fase pemeliharaan dengan tingkat selama fase akut, perbedaannya tidak
signifikan pada p <0,05. Tingkat modus khusus yang 0,26 untuk pasien yang
menerima manajemen klinis intensif dan 0,07 untuk pasien yang menerima
terapi ritme interpersonal dan sosial, lagi dengan tidak ada perbedaan yang
signifikan. Secara keseluruhan, tingkat adalah 0,17 selama protokol, sesuai
dengan pengurangan enam kali lipat.
DISKUSI
Upaya ini untuk menguji dampak dari pengobatan psikososial dan lingkungan
klinik maksimal mendukung pada tingkat usaha bunuh diri pada individu dengan
gangguan bipolar dibatasi dalam beberapa cara. Kami mengakui bahwa inklusi
dan eksklusi kriteria penelitian mungkin telah menyebabkan bias seleksi
mendukung pasien dengan bentuk kurang rumit dari gangguan bipolar. Namun,
keterbatasan ini agak dikurangi oleh fakta bahwa kami memeriksa setiap pasien
sebagai subjek perbandingan sendiri. Keterbatasan kedua, sementara hasil yang
sangat memuaskan dari sudut pandang perawatan klinis, adalah tingkat rendah
dari upaya bunuh diri selama protokol itu sendiri, yang mengarah ke daya
rendah untuk analisis statistik. Keterbatasan ini adalah umum untuk banyak
penelitian, yang mengarah ke tiadanya data tentang perilaku bunuh diri non
fatal, seperti yang diklaim dalam Cochrane review terbaru (19) dari efek lithium
untuk pengobatan pemeliharaan gangguan mood. Kurangnya data yang dibuat
penulis menyimpulkan bahwa "tidak mungkin untuk menarik kesimpulan yang
berarti tentang tempat terapi lithium dalam pencegahan bunuh diri" (19).
Akhirnya, adalah mungkin bahwa metode Hidup-Chart, yang bergantung

sebagian pada ingat pelajaran ', bisa meremehkan jumlah sebenarnya usaha
bunuh diri sebelum masuk penelitian, gagal mewakili mematikan dari upaya
akurat, atau dengan cara lain bias analisis ini. Pada kenyataannya, sebagian
besar upaya dimasukkan dalam analisis kami didokumentasikan dalam grafik
medis, sehingga agak mengurangi kemungkinan bahwa mereka benar ditandai.
Kami menemukan penurunan konsisten dalam risiko usaha bunuh diri terkait
dengan kombinasi farmakoterapi (kebanyakan lithium) dan baik pengobatan
psikososial sangat terstruktur yang dirancang khusus untuk individu dengan
gangguan bipolar atau intervensi mendukung lebih umum ditawarkan dalam
konteks lingkungan klinik penelitian diarahkan terhadap perawatan yang optimal
pasien dengan kondisi ini. Penurunan ini lebih jelas selama fase pemeliharaan
dibandingkan selama fase akut. Dalam kajian mereka dari hasil 33 penelitian,
menghasilkan 13 kali lipat tingkat yang lebih rendah dari bunuh diri dan
melaporkan upaya selama pengobatan lithium jangka panjang daripada tanpa itu
atau setelah penghentian nya, Baldessarini dkk. (4) menyatakan bahwa
perlindungan terhadap bunuh diri yang ditawarkan oleh lithium substansial tapi
tidak lengkap dan bahwa evaluasi pengobatan alternatif diperlukan. Hasil kami
memberikan bukti awal bahwa manajemen klinis intensif atau psikoterapi
menambah efek lithium atau farmakoterapi lain yang sesuai. Pengaturan
penelitian kami adalah unik dalam bahwa pasien terlihat setidaknya bulanan,
dipantau untuk kepatuhan pengobatan, ditelusuri jika mereka melewatkan janji,
menerima obat tanpa biaya, dan memiliki akses ke layanan on-call 24 jam yang
dioperasikan oleh staf klinik. Dengan demikian, penelitian ini memungkinkan
pemeriksaan manfaat dari perawatan dalam kondisi optimal. Meskipun risiko
bunuh diri secara keseluruhan selama protokol rendah, perlu dicatat bahwa
empat dari lima usaha bunuh diri diamati terjadi antara subyek yang sedang
diikuti dengan manajemen klinis yang bertentangan dengan terapi ritme
interpersonal dan sosial, menunjukkan bahwa psikoterapi gangguan-spesifik
mungkin memiliki efek pada perilaku bunuh diri atas dan di atas efek
perlindungan dari lingkungan klinis sangat mendukung. Hal ini penting untuk
menggarisbawahi peran potensial untuk pencegahan bunuh diri ketika uji klinis
dilakukan dalam pengaturan klinis terstruktur. Pengaturan klinis seperti itu sering
memberikan darurat sistem 24 jam on-call untuk pasien dan berkelanjutan
"jaring pengaman" melalui perhatian beberapa anggota staf untuk keadaan klinis
masing-masing pasien. Pasien dididik tentang tanda-tanda peringatan dini dari
kekambuhan yang akan datang terbaik dapat mengambil keuntungan dari
lingkungan klinis ini. Singkatnya, kami percaya bahwa pengaturan studi seperti
yang di mana uji klinis ini dilakukan memberikan garis pertahanan pertama dan
bahwa psikoterapi gangguan spesifik ditambah dengan intervensi farmakologis
yang cukup memberikan garis pertahanan kedua. NIMH-didukung sistematis
Program Pengobatan Peningkatan yang sedang berlangsung di Bipolar Disorder
(G. Sachs, komunikasi pribadi, 2001) harus memberikan informasi tambahan
tentang hal ini dalam sebuah studi dengan daya yang memadai untuk menguji
pertanyaan penting ini.
Bahkan ini data awal memberikan beberapa bukti bahwa adalah mungkin untuk
mengurangi risiko tinggi perilaku bunuh diri terkait dengan gangguan bipolar

melalui pengobatan yang kuat. Harus hasil yang sama terjadi di Sistematis
Program Pengobatan Enhancement di Bipolar Disorder, temuan gabungan akan
memberikan argumen yang kuat untuk meningkatkan intensitas perawatan
untuk pasien dengan gangguan bipolar.

Menerima 8 Agustus 2001; revisi menerima 2 Februari 2002; diterima tanggal 5

Maret 2002. Dari Departemen Psikiatri, Western Psychiatric Institute dan Klinik,
University of Pittsburgh. Alamat permintaan cetak ulang Dr Frank, Western
Psychiatric Institute dan Klinik, 3811 O'Hara St., Pittsburgh, PA 15213;
franke@msx.upmc.edu (e-mail). Didukung oleh NIMH memberikan MH-29618 (Dr
Frank) dan MH-30915 (Dr. Kupfer) dan hibah tak terbatas dari Merck Laboratories
(Dr Frank). Para penulis mengucapkan terima kasih Patty Houck nasihat tentang
prosedur SAS untuk regresi Poisson tertimbang.
GAMBAR 1
Tingkat Upaya Bunuh Diri Pasien Dengan Bipolar Disorder Saya (N = 175)
Sebelum dan Selama akut dan Pemeliharaan Fase Perawatan Intensif Dengan
Farmakoterapi dan Psikoterapi ajuvan
Subyek direkrut selama episode suasana hati akut dan diobati terutama dengan
lithium (atau dengan divalproex atau carbamazepine jika lithium tidak sesuai)
dan dengan baik psikoterapi khusus untuk gangguan bipolar, yang termasuk
bantuan dalam regularizing rutinitas sehari-hari, atau nonspesifik, manajemen
klinis intensif. Fase pretreatment diperpanjang dari onset penyakit untuk respon
pasien terhadap pengobatan dari episode indeks. Fase akut diperpanjang dari
setelah respon pengobatan awal sampai pasien stabil (didefinisikan sebagai 4
minggu dari skor gejala rata-rata 7 pada 17-item Hamilton Depression Rating
Scale dan 7 pada Mania Skala Bech-Rafaelsen). Selama fase pemeliharaan,
pasien secara acak ke salah satu dari dua jenis psikoterapi ajuvan, dan rejimen
farmakoterapi yang menyebabkan stabilisasi dilanjutkan.