Anda di halaman 1dari 13

TUGAS UJIAN AKHIR

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)


SMF Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:

Prasetya Hadi Nugraha

12100112050

Preseptor:
Linda, dr., Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RS MUHAMMADIYAH BANDUNG
2014

1. Diagnosis Banding sesak


Pada organ saluran nafas:
kongenital (co: laryngomalacia, laryngeal atresia, laryngeal web,
laryngocele and cyst of the larynx, subglottic hemangioma, and
laryngeal cleft)

mengorok dan nafasnya berisik sejak beberapa saat setelah


kelahiran
suara inspirasi bernada tinggi "croup"
Transient takipnea on newborn
gangguan nafas yang timbul beberapa saat setelah lahir, durasi
terjadi dalam 1-2 jam
Bronchopulmonary dysplasia
terdapat riwayat menggunakan ventilator sesaat setelah lahir atau
lahir prematur
Bronchiolitis
secara klinis terdapat 1 atau lebih dari hal-hal berikut: batuk,
takipnea, kesulitan bernafas, hypoxia
rewel, makannya buruk, muntah
Auskultasi: wheezing dan crackles
Bronchiectasis
batuk kronis dengan produksi sputum
ronki atau wheezing pada auskultasi paru
dikonfirmasi menggunakan resolusi tinggi CT Scan
Aspirasi pneumonia
Mengorok
Tersedak
Pneumonia
batuk, demam, sesak
auskultasi paru: crackles atau penurunan suara nafas
radiografi dada: infiltrate, hilar adenopathy, pleural effusion
Neoplasma
kesulitan meningkatkan berat badan
benjolan disekitar leher atau dada
Gangguan pada dinding dada ( yaitu pada pectus excavatum, pectus
carinatum, pneumothorax
terdapat riwayat trauma
Gangguan sirkulasi paru (yaitu pada pulmonary embolis, pulmonary
edema)
sesak tiba-tiba & sakit dada bertambah parah bila olahraga, batuk
berdahak, tanpa disertai dengan penybab jantung dan paru
Astma
Chest tightness
Auskultasi: wheezing
Memiliki keturunan astma/alergi

Pada organ jantung:


Ventrikular septal defect
mitral stenosis
tetralogy of fallot
tricuspid atresi
primary pulmonary hypertension

sesak timbul setelah didahului oleh aktifitas fisik atau menangis


dengan atau tanpa kebiruan disekitar mulut
cepat lelah ketika menete
Endokarditis
demam
sesak
dengan atau tanpa bengkak di perut
auskultasi terdapat murmur
Myxoma
Panas
Kehilangan berat badan
Anemia
peningkatan WBC
penurunan jumlah platelet
raynaud phenomenon
Pada organ saluran cerna
ameabic liver disease
didahului oleh makan makanan kotor, diare, demam
dengan atau tanpa disertai dengan ascites
dengan atau tanpa disertai sesak setelah berkatifitas
Pada organ saluran kemih:
Nephrotic Syndrome
bengkak di seluruh tubuh
urin berbuih
Berat badan meningkat
Nephritic syndorm
terdapat darah dalam urin
bengkak di wajah, kelopak mata, tangan, kaki, perut
batuk berdahak
pendangan kabur
sakit sendi dan otot
malaise
Dehidrasi
pengeluaran urin sedikit atau tidak ada
lemas badan
haus atau sampai dengan tidak mau minum
Pada Hematologi:
Methememoglobinemia
terdapat penyakit keluarga dengan penyakit yang sama
riwayat mengkonsumsi obat
Anemia
mudah lelah, lemah, lesu

pusing berputar

Kelainan metabolik:
DKA
riwayat gampang lapar, haus, banyak makan
penurunan kesadaran
kusmaull breath
sering kencing
bau mulut seperti bau buah
sakit perut
2. ANAMNESIS
Identitas pasien
Nama: An. R
Jenis kelamin: perempuan
Tempat dan tanggal lahir: bandung, 13-05-13
Umur: 1 tahun, 1 bulan
Nama Ayah: Tn. I
Umur Ayah: 38 tahun
Pekerjaan Ayah: Swasta
Pendidikan Ayah: SMA
Nama Ibu: Ny. R
Umur Ibu: 34 tahun
Pekerjaan Ibu: guru
Pendidikan ibu: D2
Alamat: Kopo
KELUHAN UTAMA: Sesak
DD:

organ saluran nafas


o kongenital
o bronkopulmonary displasia
o bronchiolitis
o bronchiectasis
o aspirasi pneumonia
o pneumonia
o pneumothorax
o pulmonary emboli
o asma
organ jantung
o kongenital

o endokarditis
organ saluran cerna
o ameabic liver disease
organ saluran kemih
o nehrotic syndrome
o nephritic syndrome
o dehirdrasi
Hematologi
o methemoglobinemia
o anemia
kelainan metabolik
o DKA
gizi
o marasmus
o kwashiorkor
o anemia def besi
o kekurangan vit A

KELUHAN TAMBAHAN: Demam, batuk


DD demam < 7 hari:
infeksi saluran pernafasan

rhinopharingolaringitis
sinusitis
croup
bronhiectasis
bronchiolitis
pneumonia

tulang

mastoiditis

telinga

OMA

jantung

endokarditis

saluran cerna

GEA
Leptospirosis

Saluran kemih

ISK

Sistemik

Demam Dengue
Malaria

demam ruam
DD batuk:
infeksi: virus/bakteri
alergi: asma
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Os dibawa orang tuanya karena keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak
terlihat timbul secara tiba-tiba, secara terus menerus. Saat sesak os terlihat
bernafas cepat dan menete sedikit-sedikit. Keluhan sesak dari hari ke hari
terlihat semakin bertambah parah terlihat dengan nafas os yang bertambah
cepat. Keluhan bertambah parah bila os ditidurkan terlentang atau setelah
batuk-batuk dan bertambah ringan bila os digendong ibunya.
DD:
organ saluran pernafasan:

kongenital
bronkopulmonary displasia
bronchiolitis
bronchiectasis
aspirasi pneumonia
pneumonia
pneumothorax
pulmonary emboli
asma

organ saluran cerna

ameabic liver disease

organ saluran kemih

nehrotic syndrome
nephritic syndrome
dehirdrasi

Hematologi

methemoglobinemia
anemia

kelainan metabolik

DKA

gizi

marasmus
kwashiorkor
anemia def besi
kekurangan vit A

Keluhan sesak disertai dengan demam dan batuk yang muncul secara
bersamaan yaitu sejak 1 hari SMRS. Demam timbul secara tiba-tiba, terus
menerus. Temperatur tubuh os ketika diukur mencapai 38C, tidak ada waktuwaktu tertentu dimana suhu tubuh lebih tinggi. Demam turun, tidak mencapai
normal, setelah diberikan obat penurun panas namun tidak lama kemudian
demam kembali tinggi. Batuk timbul secara tiba-tiba, terus menerus di
sepanjang hari, seperti berdahak namun tidak dapat dikeluarkan, batuk tidak
seperti menggonggong, tidak dipengaruhi oleh cuaca, tidak membaik setelah
diberikan obat batuk berdahak.
DD sesak
organ saluran pernafasan:

kongenital
bronkopulmonary displasia
bronchiolitis
bronchiectasis
aspirasi pneumonia
pneumonia
pneumothorax
pulmonary emboli
asma

organ saluran cerna

ameabic liver disease

organ saluran kemih

nehrotic syndrome
nephritic syndrome
dehirdrasi

Hematologi

methemoglobinemia
anemia

kelainan metabolik

DKA

gizi

marasmus
kwashiorkor
anemia def besi
kekurangan vit A

DD demam < 7 hari:


infeksi saluran pernafasan

rhinopharingolaringitis
sinusitis
croup
bronhiectasis
bronchiolitis
pneumonia

tulang

mastoiditis

telinga

OMA

saluran cerna

GEA
Leptospirosis

Saluran kemih

ISK

Sistemik

DD
Malaria

demam ruam
DD batuk:
infeksi: virus/bakteri

Demam tanpa disertai pilek dengan atau tanpa berbau, keluar cairan dari
telinga, mencret, muntah, mengangis ketika berkemih, menggigil, riwayat
berpergian ke daerah pantai, gejala kuning, riwayat lingkungan tempat tinggal
di daerah banjir, benjolan di belakang telinga, ruam-ruam di kulit. Orang tua
os menyangkal keluhan sesak disertai dengan riwayat infeksi pernafasan dan
batuk berulang yang lama, tersedak, mengorok, riwayat terbentur di dada,
mengi, bengkak di perut, nyeri dada yang tiba-tiba dan tidak membaik bila
istriahat namun memburuk bila batuk atau tarik nafas, bengkak di tubuh,
riwayat mencret dan muntah sebelumnya, didahului dengan makan makanan
kotor, urin berbuih, berat badan meningkat, darah dalam urin, pandangan
kabur, BAK sedikit, tampak haus atau bahkan dengan tidak mau minum,
didahului dengan mengkonsumsi obat tertentu, gampang lelah, lemah, lesu,
pusing berputar, riwayat gampang lapar, riwayat gampang lapar, haus,
banyak makan, penurunan kesadaran, nafas dalam dan cepat, sering
kencing, bau mulut seperti bau buah. Os juga tidak dikeluhakan adanya
penurunan kesadaran atau sering terlihat mengantuk dan tidak kejang.
DD sesak
organ saluran pernafasan:

kongenital
bronkopulmonary displasia
bronchiolitis
pneumonia

marasmus
kwashiorkor
anemia def besi
kekurangan vit A

gizi

DD demam < 7 hari:


infeksi saluran pernafasan

bronchiolitis
pneumonia

Sistemik

DD

DD batuk:
infeksi: virus/bakteri
Ibu os sempat membawa os ke puskesmas untuk keluhannya ini dan
diberikan obat uap, antibiotik, obat penurun panas, dan obat batuk namun
keluhan justru bertambah parah sehingga ibu pasien membawa os ke RSMB.
Di RSMB os diberikan oksigen, uap, obat batuk, obat penurun panas,
antibiotik. Sekarang os telah di dirawat di RSMB hari perawatan ke 2.
Keluhan sesak, demam, dan batuk masih ada namun telah berkurang.
2. RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA YANG DITURUNKAN
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit turunan seperti
penyakit jantung bawaan, kelainan bawaan pada saluran pencernaan, asma,
tumor di saluran pernafasan.
3. RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit turunan
RIWAYAT PRIBADI
1. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Os adalah anak dari satu-satunya kehamilan ibunya, sampai sekarang ini
tidak ada riwayat keguguran. Selama kehamilan os memeriksakan kandungan
ke dokter dan juga bidan. Nutrisi ibu saat mengandung os cukup baik dan ibu
juga mengkonsumsi vitamin. Tidak ada riwayat trauma, demam atau dirawat
selama kehamilan.
Ketika persalinan os cukup bulan (yaitu 9 bulan), ditulong oleh bidan,
secara spontan, letak kepala, tidak ada partus lama dan tidak ada ketuban
pecah dini. Berat badan lahir os 2500 g. Panjang badan, ibu os lupa. Tidak
harus mendapatkan pertolongan nafas setelah lahir, os langsung menangis,
tidak ada penyakit bawaan, tidak ada penyakit kuning.
DD sesak

bronchiolitis
pneumonia

marasmus
kwashiorkor
anemia def besi
kekurangan vit A

gizi

DD demam < 7 hari:


infeksi saluran pernafasan

bronchiolitis
pneumonia

DD batuk:
infeksi: virus/bakteri
2. RIWAYAT MAKANAN
0-6 bulan: ASI + susu formula
6-12 bulan: ASI + susu formula + bubur susu
12 - sekarang: ASI + susu formula + bubur susu + makanan keluarga
makananya selalu tercukupi dan os selalu menghabiskan makanannya
3. PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN
motorik kasar:
o angkat kepala: 3 bulan
o telungkup jadi terlentang 5 bulan
o berdiri dengan dibantu 9 bulan
o belum bisa berdiri sendiri
motorik halus;
o menggenggam dan menjangkau benda yang dalam

jangkauannya: 6 bulan
o bermain & menumpuk kubus : 10 bulan
bicara:
o mengeluarkan suara gembira bernada tinggi: 6 bulan
o bubbling: 1 tahun
o belum bisa memanggil ayah pada ayah atau ibu pada ibu
Sosial
o senyum sosial: 4 bulan
o mengenal anggota keluarga dan takut orang asing: 7 bulan

o cemburu/bersaing: 10 bulan
4. VAKSINASI
Dasar:

BCG + pada umur 1 bulan, skar +


Hepatitis B: I/II/III/IV pada umur: 0,2,3,4 bulan
Polio: 0/I/II/III pada umur: 1,2,3,4 bln
DPT: I/II/III pada umur: 2,3,4 bln
Campak: I pada umur 9 bulan

5. RIWAYAT PENYAKIT DULU


Os pernah mengalami keluhan yang sama 2 mg SMRS. Kemudian diobati di
puskesmas dengan uap, antibiotik, obat penurun panas sehingga sembuh.
Tidak ada riwayat keluhan sesak yang dirasakan os sesaat setelah lahir
6. SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Pasien tinggal sekamar
dengan orang tuanya. Org tua os menyangkal di rumahnya banyak barang
bekas, banyak genangan air, atau jarang menguras bak mandi. Ayah pasien
memiliki kebiasaan merokok dan sedang mengalami batuk 1 minggu saat
pasien mengalami keluhan sesak. Tidak ada keluarga atau tetangga os yang
sedang terkena demam dengue. Penghasilan keluarga 1,5-2 jt/bln.
DD sesak

bronchiolitis
pneumonia

marasmus
kwashiorkor
anemia def besi
kekurangan vit A

gizi

DD demam < 7 hari:


infeksi saluran pernafasan

bronchiolitis
pneumonia

Sistemik

Demam Dengue

DD batuk:
infeksi: virus/bakteri
n.b. nanti pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan untuk
antropometri, screening head to toe (termasuk tanda-tanda vital), mencoret
dd yang tersisa (yg distabilo merah). Lalu pemeriksaan penunjang dilakukan
untuk mencoret dd yang tersisa setelah dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik, hingga akhirnya tegak diagnosis kerja.