FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL MATERNITAS

Tanggal Masuk

: 30 Juni 2015

Ruang/Kelas

: Firdaus/II

Tanggal Pengkajian : 30 Juni 2015

A. Identitas
Nama Klien
: Ny.S
Umur
: 38 tahun
Suku/Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Ambarketawang, Gamping, Sleman
Status Perkawinan : Menikah
Lama : 14 tahun
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Klien mengeluh nyeri kepala dan nyeri di jalan lahir serta masih susah bergerak
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini :
Klien baru saja melahirkan anak ketiga pervaginam dengan VE pada pukul 05.50
disertai preeklampsia. Klien sekarang mengeluh nyeri kepala dan jalan lahir, susah
tidur karena memikirkan tekanan darahnya yang masih tinggi, serta susah bergerak
karena masih terasa nyeri.
3. Riwayat Kesehatan Lalu :
Klien mengatakan tekanan darahnya sering tinggi sejak usia kehamilan 7 bulan
namun tidak memeriksakan diri ke RS karena tidak tahu bahaya akan tingginya
tekanan darah bagi ibu hamil. Klien mengatakan sebelumnya tekanan darah tidak
pernah tinggi dan tidak punya riwayat kesehatan lain.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kondisi yang
sama dengan dirinya sekarang. Klien juga mengatakan tidak ada riwayat penyakit
seperti DM dan hipertensi di keluarganya
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
No
.
1.
2.

Tahun
2002
2006

Tempat
BPS
BPS

Penolon
g
Bidan
Bidan

Persalina
n
spontan
spontan

UK

JK

BBL

H/M

P
P

2000 H
1900 H

Masalah
Kehamilan
Tidak ada
Tidak ada

- Pengalaman Menyusui : Ya
- Waktu : pasca persalinan anak pertama dan kedua sampai berumur 2 tahun
6. Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan : normal
Tindakan : VE atas indikasi preeklampsia
Jenis Kelamin Bayi : Laki-laki BB/PB : 2880 gr/48 cm
Perdarahan
: Tidak ada perdarahan
Masalah dalam Persalinan : Preeklampsia sejak UK 7 bulan
7. Riwayat Kontrasepsi
Kontrasepsi :
Hormonal ( )
IUD/AKDR ( )
Alami ( )
Tidak ( )
Lama Penggunaan : 1 tahun
Keluhan : Tidak ada keluhan

Tubektokmi ( )

C. Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Gordon

1. Tanda-Tanda Vital :
Kesadaran
: Composmentis
TD : 180/80 mmHg Nadi : 90 x/menit Suhu : 36,8 oC

RR : 20 x/menit

2. Persepsi Terhadap Penyakit dan Manajemen Kesehatan :

Klien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan atau puskesmas. Jika sakit, klien
juga selalu berobat di puskesmas dan merasa puas dengan pelayanan kesehatan yang
diberikan.

3. Kognitif dan Perseptual :

Klien mengatakan tidak mengetahui bahwa tekana darah yang tinggi pada ibu hamil
bisa berbahaya bagi janin dan ibu sehingga selama ini tidak memeriksakan diri ke RS
atau spesialis kandungan. Klien mengatakan tidak mendapat informasi mengenai hal

tersebut dari tenaga kesehatan yang dikunjunginya. Klien juga mengatakan sudah
mengerti tentang ASI Eksklusif dan menyusui.

4. Persepsi Diri dan Konsep Diri :

Klien mengatakan dirinya adalah seorang istri dan ibu rumah tangga yang sekarang
memiliki 3 anak. Klien mengatakan puas dengan kondisinya saat ini dan menikmati
perannya sebagai istri dan ibu. Klien juga mengatakan bisa menjalankan tugasnya
sebagai istri dan ibu karena tidak bekerja diluar dan suami juga selalu siap membantu
mengasuh anak-anak mereka jika sedang tidak bekerja sementara klien tsedang
melakukan hal lain. Dalam proses persalinan pun, klien tidak didampingi suami
karena berbagi tugas untuk menjaga anak pertama dan kedua di rumah dan itu sudah
merupakan kesepakatan bersama.
5. Peran dan Hubungan :
Klien mengatakan bisa menjalankan perannya dengan baik dan merasa senang
dengan peran tersebut. Klien juga mengatakan hubungan dengan orang tua, suami,
tetangga, dan masyarakat baik.
6. Seksualitas dan Reproduksi :

7. Koping dan Mekanisme Stress :

Jika mengalami masalah, klien biasanya menenangkan diri terlebih dahulu kemudian
bercerita dengan suami untuk membantu mencarikan solusi.
8. Nilai dan Kepercayaan Terhadap Kehamilan :
Klien percaya kehamilan (anak) merupakan rejeki dari Allah. Tidak ada kepercayaan
khusus lain terkait kehamilan.
9. Kepala dan Leher :
Rambut
: Bersih, tidak berminyak, sedikit rontok sejak sebelum hamil
Mata
: Bersih, konjungtiva tidak anemis, reflek pupil bagus, diameter pupil
3mm
Hidung
: Hidung bersih, tidak ada riwayat polip
Mulut
: Mulut bersih, gigi bersih dan tidak ada yang berlubang, bibir tidak
kering
Telinga
: Telinga bersih dan tidak ada gangguan pendengaran
Leher
: Bersih, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
10. Dada :
Jantung
Paru-Paru

: bunyi regular S1 S2
: I :Tidak ada lesi, gerakan dada sama, tidak terlihat ictus cordis

P : Tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus sama kanan dan kiri, teraba
ictus cordis
P : Bunyi sonor
A : Vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
Payudara
: tidak ada bengkak dan kemerahan, ukuran sama, tidak ada luka,
teraba kencang, pigmentasi merata
Putting
: Puting menonjol ke luar
Pengeluaran ASI : Pengeluaran ASI sejak UK 9 bulan
11. Abdomen :
Involusi Uterus
Fundus Uteri
: 1 jari di bawah pusat
Kandung Kemih
: kosong
Diastasis Rektus Abdominis :
x
cm
Pigmentasi
: merata
Linea Nigrae
: ada linea nigrae
Striae
: tidak ada striae

Kontraksi : keras

12. Fungsi Pencernaan

Nutrisi dan Cairan :
Nafsu Makan : Baik
Antropometri : BB : 58 kg TB : 160 cm
Biochemical :
Klinis
:
Diet
: Laporan asuhan makan selama 2-3 hari terakhir : nafsu makan baik
selama 3 hari terakhir, makan 3 kali sehari
Asupan Cairan : sehari 1000

ml

cukup

13. Istirahat dan Kenyamanan

Pola Tidur : Kebiasaan Tidur, Lama : 6-8 jam, Frekuensi : 1 hari sekali pada saat
malam hari
Pola Tidur Saat Ini : tidak bisa tdur karena sakit
Keluhan Ketidaknyamanan :
Ya
Lokasi : kepala dan vagina
Sifat : kepala nyut-nyutan, vagina ditusuk
Intensitas : sering
14. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat Mobilisasi : tidak bisa bergerak karena sakit
Latihan/Senam : tidak pernah olahraga atau senam, sebatas aktivitas IRK saja
15. Ekstremitas
Varises : Tidak
Edema : Ya
Tanda Homan : -

Lokasi : kaki

16. Perineum dan Genital

Vagina : Integritas Kulit : ada jahittan post
Perineum : Episiotomi
Tanda-Tanda REEDA

R (Kemerahan)
: Tidak
E (Bengkak)
: Tidak
E (Echimosis)
: Tidak
D (Discharge)
: Tidak Ada
A (Aproximate)
: Baik
Kebersihan :
Lokhea : Jumlah
: 1 pampers
Jenis/Warna : rubra/kemerahan
Konsistensi : agak kental
Bau
: khas darah
Hemorrhoid : tidak ada hemoroid
17. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK :6-7 kali
BAK saat ini :6-7 kali
BAB : Kebiasaan BAB : 1 kali/hari
BAB saat ini : 1 kali/hari
D. Pemeriksaan Penunjang
Protein = +1
E. Terapi
Amoxcilin 3 x 1
As. Mefenamat 3 x 1
Livron 3 x 1
Nividipine 3 x 10 mg
Syntocinon

Nyeri : Tidak
Konstipasi : Tidak