Formulir Pendataan Mahasiswa Baru

1 of 5

http://akad.unimed.ac.id/profile_new.php?action=print

BIODATA CALON MAHASISWA UNIMED

TAHUN 2015
Data Calon Mahasiswa
Jalur
Nama Mahasiswa
Fakultas
Program Studi

:
:
:
:

UND. DIK
RINI RATNA SARI
ILMU PENDIDIKAN
PENDIDIKAN GURU PENDIDIKAN ANAK USIA
DINI
PEKAN BARU
17-01-1997
PEREMPUAN
LAINN
Islam
JAWA
WNI
RUMAH KOST
RUMAH KOST
082277779705
Kakak/Abang : 0
Adik : 1
SENI

Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Agama
Suku Bangsa
Kewarganegaraan
Rencana Tempat Tinggal Selama Kuliah
Alamat Tempat Tinggal Selama Kuliah
Nomor HP
Jumlah Saudara
Kegemaran (Hobby)
Prestasi Yang Pernah Dimiliki
Terdaftar Sebagai Anggota PARPOL /
Organisasi Berafiliasi dengan PARPOL
Status Perkawinan
Sumber Biaya Kuliah
Alat Transportasi yang Digunakan
Mahasiswa

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: TIDAK

: LAJANG
: ORANG TUA
: JALAN KAKI

Data Sekolah
Asal SLTA
Alamat Asal SLTA
Tahun Tamat SLTA
Nilai Rata-rata UN
Nilai Rata-rata Ijazah/SKHU

:
:
:
:
:

SMAN 1 BATANG ONANG

JL. BATANG
2015
76,01
54,87

Data Latar Belakang Keluarga

1. Ayah
Nama
Nomor Telepon/HP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penghasilan Gaji

:
:
:
:
:
:
:

MURDIWANTO
KISARAN
15-06-2015
SD
LAINNYA
Rp. 1.800.000,00

6/6/2015 9:36 AM

Formulir Pendataan Mahasiswa Baru

2 of 5

Penghasilan Lainnya

http://akad.unimed.ac.id/profile_new.php?action=print

: Rp. 0,00

2. Ibu
Nama
Nomor Telepon/HP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penghasilan Gaji
Penghasilan Lainnya
Jumlah Tanggungan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

HARINI
INDRA PURA
07-06-2015
SD
WIRASWASTA
Rp. 0,00
Rp. 0,00
3

3. Keadaan Tempat Tinggal

Alamat Orang Tua
Jalan/Desa
Propinsi
Kabupaten/Kota
Kode Pos

:
: RIAU
: ROKAN HULU
: 28558

Kapasitas Listrik Terpasang

Sumber Air Yang Digunakan
Jumlah Pajak Bumi dan Bangunan Yang
Dibayarkan Tahun 2013
Jumlah Pajak Kendaraan Bermotor Yang
dibayarkan Tahun 2013
Kepemilikan Rumah
Bentuk Rumah

:
: SUMUR
: Rp.

Jumlah Alat Transportasi Yang Dimiliki

: Mobil
:
Sepeda Motor :
Beca
:

Jumlah Orang Yang Tinggal Dalam Satu

Rumah

: Rp.
:
:

Sepeda
Lain-lain
: 4

:
:

Data Akademik
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
Fakultas
Program Studi
Uang Kuliah Per Semester (UKT)

:
:
:
:

1151113022
ILMU PENDIDIKAN
PENDIDIKAN GURU PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
Rp. 1.400.000,00

CATATAN :
SILAHKAH MEMBAYAR UANG KULIAH DI BANK BNI 46 TERDEKAT DENGAN MENUNJUKKAN NIM ANDA.

PERNYATAAN
SAYA BERSEDIA MEMBAYAR UANG KULIAH YANG TELAH DITETAPKAN UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
SEBAGAIMANA TERSEBUT DI ATAS.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA PERBUAT DENGAN SEBENARNYA. JIKA DATA INI TIDAK BENAR, MAKA HAK

6/6/2015 9:36 AM

Formulir Pendataan Mahasiswa Baru

3 of 5

http://akad.unimed.ac.id/profile_new.php?action=print

SAYA SEBAGAI MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MEDAN BERSEDIA DICABUT DAN TIDAK AKAN MENUNTUT
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN SECARA HUKUM.
Medan, 06 Juni 2015
Mengetahui,
Orang Tua/Wali

Materai
6000
(____________________)

RINI RATNA SARI

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Pekerjaan

Bapak
Ibu
Bapak
Ibu

:
:
:
:

MURDIWANTO
HARINI
LAINNYA
WIRASWASTA

Orangtua Dari
Nama
: RINI RATNA SARI
Nomor SBMPTN : 4150269551
Program Studi
: PENDIDIKAN GURU PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
Menerangkan Bahwa :
1. Penghasilan per bulan yang diperoleh dari pekerjaan yang kami miliki adalah :
a.Bapak (Suami)
Gaji
: Rp. 1.800.000,00
Penghasilan
: Rp.
0,00
a.Ibu (Istri)
Gaji
: Rp.
0,00
Penghasilan
: Rp.
0,00
Total Penghasilan (a+b)
: Rp. 1.800.000,00

2. Penghasilan tersebut merupakan penghasilan yang kami peroleh dari pekerjaan yang kami cantumkan pada
lembar biodata proses registrasi anak kami sebagai calon mahasiswa Universitas Negeri Medan.

3. Saya menjamin bahwa data penghasilan tersebut di atas adalah benar dan jika dikemudian hari terbukti tidak
benar bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Negeri Medan.

6/6/2015 9:36 AM

Formulir Pendataan Mahasiswa Baru

4 of 5

http://akad.unimed.ac.id/profile_new.php?action=print

Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam proses registrasi calon
mahasiswa baru Universitas Negeri Medan.

Mengetahui,
Kepala Unit Kerja/Bendahara/Lurah *

Medan, 06 Juni 2015

Yang Membuat Pernyataann
Materai
6000

(____________________)

(____________________)

Catatan * :
1. Untuk pekerjaan PNS/TNI/Polri/dll.pernyataan diketahuiKepala unit atau Benadahara.
2. Untuk pekerjaan sebagai karyawan perusahaan ditandatangani oleh Kepala Unit, kepala bagian keuangan, atau
bendahara
3. Untuk jenis pekerjaan wiraswata dan pekerjaan non-formal lainnya diketahui oleh Lurah/Kepala Desa.

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
NIM
Program Studi
Alamat Rumah

:
:
:
:

RINI RATNA SARI

1151113022
PENDIDIKAN GURU PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
DESA SIMANGAMBAT DOLOK KEC. BATANG ONANG KAB. PADANG LAWAS
UTARA SUMATERA UTARA 22762

dengan ini berjanji bahwa:

1. Saya bersedia memenuhi segala kewajiban saya seperti membayar segala biaya pendidikan,
melaksanakan registrasi akademik, dan penyelesaian studi sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
oleh pihak Unimed (tidak terlambat membayar uang kuliah).
2. Saya bersedia menerima sanksi yang diberikan Unimed jika saya terlambat memenuhi semua kewajiban

6/6/2015 9:36 AM

Formulir Pendataan Mahasiswa Baru

5 of 5

http://akad.unimed.ac.id/profile_new.php?action=print

saya.
3. Saya bersedia mentaati semua peraturan yang berlaku sebagai mahasiswa Universitas Negeri Medan
(Unimed), seperti tertuang dalam peraturan Universitas Negeri Medan No. 01440/K.10/PP/2000 tentang Tata
Tertib Kehidupan Kampus Unimed dan Keputusan Rektor No. 209/K.10.Kep/KP/2000. Tentang Ketentuan
Pelaksanaan Tata Tertib Kehidupan Kampus Unimed.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, apabila saya melakukan pelanggaran sesuai
pernyataan di atas saya bersedia menerima segala sanksi yang diberikan Unimed sesuai dengan undangundang dan peraturan yang berlaku di Universitas Negeri Medan.

Medan, 06 Juni 2015

Yang Membuat Pernyataan
Materai
6000

RINI RATNA SARI

6/6/2015 9:36 AM