Diagnosis dan Tatalaksana

Asma Anak
Helmi M Lubis, dr, SpAK
Ridwan M Daulay, dr, SpAK
Gabriel Panggabean, dr, SpA
Wisman Dalimunthe, dr, SpA
Rini S Daylay, dr, M.KedPed, SpA
Dep. I. Kes. Anak FK-USU/RS H.Adam Malik Medan

A
S
M
A
1

Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
klasifikasi

Episodik
jarang

Tentukan
derajat dan
Atasi segera

Episodik
sering

Persisten

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)

Reliever (+)
Controller (+)

Reliever (+)
Controller (+)

PERKEMBANGAN DEFINISI ASMA

Obstruksi saluran respiratorik yang reversibel

1950-an secara spontan atau setelah pengobatan

1960-an

Penyakit episodik, obstruksi akibat meningkatnya

respons bronkus terhadap stimuli (hiperreaktif
bronkus)

1970-an

Keadaan kronik ditandai bronkospasme berulang akibat

penyempitan lumen saluran respiratorik sebagai
respons terhaap stimuli yang tidak menyebabkan
penyempitan yang sama pada orang lain.
PENCEGAHAN BRONKOSPASME
WHO, 1975

1990-an

Inflamasi kronis: Lesi inflamasi di saluran respiratorik

infiltrat seluler, edema, kerusakan epitel, bahkan
fibrosis.
PENGGUNAAN ANTI-INFLAMASI

2002

Inflamasi kronik saluran respiratorik

Banyak sel dan elemen seluler berperan

(sel mast, eosinofil, limfosit T)

Pada orang rentan, inflamasi kronik

episodik wheezing berulang, batuk, sesak
nafas, rasa dada tertekan

Berhubungan dengan penyempitan saluran

respiratorik yang luas dan bervariasi

irreversibel sebagian atau teratasi
spontan/ pengobatan
GINA, 2002

Definisi sangat lengkap
penerapan klinis

sulit dan tidak praktis terutama untuk bayi
dan anak

DEFINISI OPERASIONAL
International Pediatric Consensus Statement on the
Management of Childhood Asthma
1989:

Suatu keadaan wheezing episodik dan/atau batuk yang

mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan
sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan

1992:
International Pediatric Asthma Consensus Group
Arch Dis Child 1992;67:240-8.

1998:

Wheezing berulang dan/atau batuk persisten yang

mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan
sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan
Warner dkk. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-7

INDONESIA (UKK RESPIROLOGI IDAI)

PNAA 2004
Wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik sebagai
berikut : timbul secara episodik dan/atau kronik,
cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal),
musiman, adanya faktor pencetus diantaranya aktivitas
fisik, dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun
dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma atau
atopik lain pada pasien/keluarganya sedangkan sebab
sebab lain sudah disingkirkan.

Diagnosis Asma
Batuk dan atau mengi berulang dengan
karakteristik episodik, nokturnal (variabilitas),
reversibel (dapat sembuh sendiri dengan atau
tanpa pengobatan) ditambah atopi

PNAA, 2004:
Entry point diagnosis asma:

Wheezing berulang
dan / atau
batuk kronik (persisten)

Cost ?
Availability ?

Inflamasi
Deskuamasi epitel
Hiperplasi
kelenjar mukus

Mucus plug

Penebalan
membrana basalis

Edema
Hipertrofi dan konstriksi
otot polos
Barnes PJ

Infiltrasi netrofil dan

eosinofil

Inflamasi pada asma

Inflamasi akut

Respons
steroid

Inflamasi kronis

Perubahan struktur

Waktu

Barnes PJ

Gambaran inflamasi
Normal

Asma

Pathogenesis
Environment :Allergen exposure
Pollution
Diet

Genetic susceptibility
Viral infections
Tobacco Smoke

Chronic allergic inflammation

(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)

Chronic allergic inflammation

(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)
Deposition & Remodeling
of airway collagen, elastin
and proteoglycans

Angiogenesis of
Bronchial Vasculature

Hyperplasia & Hypertrophy of :

airway smooth muscle
Myofibroblast
Goblet cells
Epithelium
Glands

AIRWAY WALL THICKENING

AIRWAY WALL THICKENING

Narrowing, decreased
Distensibility :
Fixed obstruction

Inner wall thickening :

Amplification of ASM
shortening

Smooth muscle thickening :

ASM shortening
Against Elastic loads

Outer wall thickening :

Airway-parenchymal
interdependence

Pare et al. Cyba Foundation symposium 206, 1997

Resume
Environment

Genetic susceptibility

Chronic allergic inflammation

(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)

Remodelling

AIRWAY WALL THICKENING

A
S
M
A
1

Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
klasifikasi

Episodik
jarang

Tentukan
derajat dan
Atasi segera

Episodik
sering

Persisten

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)

Reliever (+)
Controller (+)

Reliever (+)
Controller (+)

Pencetus

Asma
Pencetus

?????

Serangan

Tungau
Debu rumah
Asap
Makanan

A
S
M
A
1

Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
klasifikasi

Episodik
jarang

Tentukan
derajat dan
Atasi segera

Episodik
sering

Persisten

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)

Reliever (+)
Controller (+)

Reliever (+)
Controller (+)

Serangan Asma
(Eksaserbasi asma)
Episode perburukan yang progresif dari
gejala sesak nafas, batuk, wheezing, rasa
dada tertekan, atau berbagai kombinasi
gejala tersebut.
Penurunan PEF atau FEV1
indikator
yang dipercaya

Patofisologi serangan asma

Pencetus
b.konstriksi, edem, sekresi

obstruksi jalan napas

ventilasi
tidak seragam

atelektasis

ventilasi-perfusi
tidak padu padan

p
surfaktan

hipovent.alv

asidosis
v.konstriksi
pulmonal

PaCO2
PaO2

hiperinflasi
paru
gangguan
compliance
p
kerja napas

A
S
M
A
1

Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
klasifikasi

Episodik
jarang

Tentukan
derajat dan
Atasi segera

Episodik
sering

Persisten

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)

Reliever (+)
Controller (+)

Reliever (+)
Controller (+)

Pembagian Serangan Asma

Serangan Ringan
Serangan Sedang
Serangan Berat
Ancaman henti napas

Penilaian derajat serangan

Parameter
Aktivitas
(bayi)

Ringan

Sedang

Berat

Bicara

Berjalan
(menangis
keras)
Kalimat

Berbicara
Istirahat
(menangis
(berhenti
lemah)
makan)
Penggal klm. Kata-kata

Posisi

Bisa baring

Kesadaran

Mungkin
teragitasi
Tidak ada

Lebih suka
duduk
Biasanya
teragitasi
Tidak ada

Sianosis
Mengi

Sedang,
akhir eksp.
Sesak napas Minimal

Duduk bertopang lgn.

Biasanya
teragitasi
Ada

Nyaring,
Terdengar
eksp. + insp. tanpa steto.
Sedang
Berat

Ancaman
gagal napas

Bingung

Sulit / tidak
terdengar

Otot bantu
napas
Retraksi

Biasanya ya Ya

Laju napas

Biasanya
tidak
Dangkal, ret.
interkostal
Takipnu

Gerakan
paradok
Sedang, +
Dalam, +
Dangkal /
ret.sup.stern nps.cpg.hdg hilang
Takipnu
Takipnu
Menurun

Laju nadi

Normal

Takikardi

Takikardi

Pulsus
Tidak ada
Ada
Ada
paradoksus (<10 mmHg) 10-20 mmHg >20 mmHg
PEF / FEV1 (% nilaiduga / % nilai ter- baik)
-pra b.dilat.
>60%
40-60%
<40%
>80%
60-80%
<60%
-pasca b.dil
SaO2
>95%
91-95%
<90%
PaO2

Normal

>60 mmHg

<60 mmHg

PaCO2

<45 mmHg

<45 mmHg

>45 mmHg

Bradikardi
Tidak ada
(Otot lelah)

Derajat serangan asma

Ringan
Sedang
11.7%

3.9%
Berat

84.4%

Algoritma serangan asma

Klinik / IGD
Nilai derajat serangan
Tatalaksana awal
nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit
nebulisasi ketiga + antikolinergik
Serangan ringan
(nebulisasi 1x,
respons baik

bertahan 1-2 jam,

boleh pulang
gejala timbul lagi
serangan sedang

Serangan sedang
(nebulisasi 2-3x,
repons parsial)
berikan O2

nilai ulang sedang Ruang

Rawat Sehari
pasang infus

Serangan berat
(nebulisasi 3x,
respons buruk)
O2 sejak awal
pasang infus
nilai ulang berat,
Ruang Rawat Inap
foto Ro toraks

Boleh pulang
bekali -agonis
(hirupan / oral)
jika ada obat
pengendal, teruskan
inf.virus (+),
steroid oral
24-48 jam kontrol proevaluasi

Rng. Rawat Sehari

Oksigen teruskan

steroid oral
nebulisasi / 2 jam
8-12 jam klinis stabil boleh pulang
12 jam tetap belum

baik rawat inap

Catatan:
Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi 1x,
langsung -agonis + antikolinergik
Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dgn
adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali.
Untuk serangan sedang dan terutama berat, O2 2-4L/mnt
diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi

Ruang Rawat Inap

Oksigen teruskan
atasi dehidrasi &
asidosis jika ada
steroid IV tiap
6-8 jam
nebulisasi/1-2 jam
aminofilin IV awal,
lanjutkan rumatan
nebulisasi 4-6x
baik, interval 4-6 j
24 jam stabil
boleh pulang
dengan steroid &
aminofilin IV tetap
tidak baik ICU

Tujuan tatalaksana
serangan asma
Menghilangkan gejala secara cepat
dan tepat
Mengurangi hipoksemia
Fungsi paru kembali normal
Pasca serangan: evaluasi ulang

Serangan Asma
Nebulisasi 1-2 x
Respons baik

Pulang
Bronkodilator

Respons baik
Pulang

Respons parsial
RRS
Oksigen
Nebulisasi
Steroid oral
IVFD

Respons buruk

Rawat Inap
Oksigen
Nebulisasi
IVFD
Steroid sistemik
Rehidrasi
Aminofilin

Pengobatan Asma (dahulu)

Figure. Jet nebulizer

Cara penggunaan nebulizer

Cara menentukan sisa obat MDI

Mengapa tidak respons???

Dehidrasi
Asidosis metabolik
Atelektasis

Serangan Berat

Respons buruk pasca nebulisasi

Oksigen
Jalur parenteral: Atasi dehidrasi dan asidosis
Steroid IV
Aminofilin IV lnisial, lalu rumatan
Nebulisasi
Foto toraks
Baik: PULANG
Respons tidak baik: RAWAT INTENSIF

Oksigen
Mutlak diberikan pada keadaan
serangan berat
Pada serangan berat terjadi hipoksemia

Nebulisasi (serangan berat)

2 agonis dan ipratropium bromida Vs 2
agonis sendiri: hasil lebih baik:

jumlah perawatan berkurang

Scoring gejala berkurang
Peningkatan fungsi paru
Kerja obat lebih lama
Mengurangi durasi & jumlah pengobatan sebelum
meninggalkan IGD
(Schuh S. et al. J Pediatr 1995; 126:639-45)
(Zorc JJ. et al. Pediatr 1999; 103:703-52)

 agonis + ipratropium bromida

Belum sepakat (berguna)
Serangan asma ringan
Serangan asma sedang

Sepakat
Serangan asma berat

IVFD
Mengatasi dehidrasi
Minum kurang karena sesak
Muntah

Koreksi asam basa, elektrolit

Pemberian obat-obat parenteral

Steroid
Sistemik (Intravena atau oral)
Antiinflamasi
Kontroversi: penggunaan nebuliser
 Dosis tinggi (1600-2000ug)
 Serangan berat kurang dianjurkan

Aminofilin
Inisial: 6-8 mg/kgBB IV selama 10-20
menit
Berikan rumatan 0,5-1 mg/kgBB/jam
Perlu monitor kadar aminofilin
Hati-hati safety margin sempit

Penggunaan obat lain

Adrenalin: ada dosis maksimal, efek dan
Salbutamol SC: harus hati-hati
MgSO4: tidak berbeda bermakana
Steroid inhaler: dosis sangat tinggi (16002000 mg)
Antibiotik: Tidak digunakan
Mukolitik: Tidak dianjurkan pada serangan
berat

TATALAKSANA SERANGAN ASMA

RINGAN
Nebulisasi
Observasi 1-2 jam

PULANG
Obat rutin,
reliever dan/atau
controller
PNAA, 2002

SEDANG

RRS
Oksigen
Nebulisasi
IVFD
Steroid oral

BERAT
O2, steroid
Nebulisasi
Hidrasi
Aminofilin
R
ICU (?)

A
S
M
A
1

Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
klasifikasi

Episodik
jarang

Tentukan
derajat dan
Atasi segera

Episodik
sering

Persisten

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)

Reliever (+)
Controller (+)

Reliever (+)
Controller (+)

Klasifikasi Penyakit Asma

Asma episodik jarang
Asma episodik sering
Asma Persisten

A
S
M
A
1

Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
klasifikasi

Episodik
jarang

Tentukan
derajat dan
Atasi segera

Episodik
sering

Persisten

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)

Reliever (+)
Controller (+)

Reliever (+)
Controller (+)

Asma Episodik Jarang

75% populasi asma anak

Episode yang terjadi <1x per 46 minggu,
wheezing setelah aktivitas berat,
Tanpa gejala diantara episode serangan
Fungsi paru yang normal diantara serangan
Terapi profilaksis tidak dibutuhkan

A
S
M
A
1

Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
klasifikasi

Episodik
jarang

Tentukan
derajat dan
Atasi segera

Episodik
sering

Persisten

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)

Reliever (+)
Controller (+)

Reliever (+)
Controller (+)

Asma Episodik Sering

20% populasi asma

Serangan lebih sering
wheezing pada aktivitas sedang
dapat dicegah dengan pemberian 2-agonis
Gejala terjadi kurang 1x/minggu
Fungsi paru diantara serangan normal atau
hampir normal
Perlu controller (pengendali)

A
S
M
A
1

Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
klasifikasi

Episodik
jarang

Tentukan
derajat dan
Atasi segera

Episodik
sering

Persisten

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)

Reliever (+)
Controller (+)

Reliever (+)
Controller (+)

Asma Persisten

5% anak asma
Episode akut yang sering,
wheezing pada aktivitas ringan
diantara interval gejala membutuhkan 2agonis lebih dari 3 kali/minggu baik karena
terbangun malam hari maupun dada
terasa berat pada pagi hari
Perlu controller (pengendali)

Derajat penyakit asma

Parameter klinis,
kebutuhan obat,
dan faal paru

Asma episodik jarang

Asma episodik sering

Asma persisten

Frekuensi serangan

< 1x /bulan

> 1x /bulan

Sering

Lama serangan

< 1 minggu

1 minggu

Hampir sepanjang tahun

tidak ada remisi

Diantara serangan

Tanpa gejala

Sering ada gejala Gejala siang dan malam

Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu

Pemeriksaan fisis
di luar serangan

Normal

Obat pengendali

Tidak perlu

Mungkin terganggu Tidak pernah normal

Perlu, steroid

Perlu, steroid

Uji Faal paru

PEF/FEV1 <60%
PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80%
(di luar serangan)
Variabilitas 20-30%
Variabilitas faal paru
(bila ada serangan)

>15%

< 30%

< 50%

Setiap pasien asma

Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan
derajat serangan misal:
 Asma episodik jarang di luar serangan
 Asma episodik jarang dengan serangan
sedang
 Asma episodik sering dengan serangan berat
 Asma episodik sering di luar serangan
 Asma persisten dengan serangan berat
 Derajat penyakit tidak bergantung derajat
serangan

A
S
M
A
1

Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
klasifikasi

Episodik
jarang

Tentukan
derajat dan
Atasi segera

Episodik
sering

Persisten

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)

Reliever (+)
Controller (+)

Reliever (+)
Controller (+)

Tujuan tatalaksana asma

Gejala kronik minimal (idealnya tidak ada)

Serangan akut minimal (jarang)
Kunjungan ke UGD tidak pernah
Penggunaan 2-agonis minimal
Aktivitas tidak terhambat
Uji fungsi paru normal (mendekati)
Efek samping obat minimal

tujuan akhir.

Meningkatkan Kualitas Hidup

Tatalaksana asma
Penghindaran
alergen

Farmako
terapi

BIAYA

Imuno
terapi

Pendidikan

GINA, 2002

Cost ?
Availability ?

Tatalaksana Asma
Penghindaran alergen

Pharmaco
therapy

BIAYA

Patient
Education

Immuno
therapy

Penanganan Utama

Penghindaran alergen
Berlaku untuk semua klasifikasi asma:
Asma episodik jarang, episodik sering,
dan persisten
Hindari pencetus: tungau debu rumah
Jauhi binatang peliharaan
Dilakukan sebelum dan selama
pengobatan farmakologik
GINA, 2002

Penghindaran

Tatalaksana Asma
Allergen
avoidance

Pharmaco
therapy

BIAYA

Pendidikan
pasien/kel

Immuno
therapy

Pendidikan pasien/keluarga
Mendididik pasien dan atau keluarga
mengetahui tentang asma
Meningkatkan kepatuhan
Petunjuk praktis tatalaksana di rumah
Hubungan pasien-keluarga-dokter
GINA,2002

Tatalaksana Asma
Allergen
avoidance

Farmakoterapi

BIAYA

Patient
Education

Immuno
therapy

Farmakoterapi
Obat serangan (reliever):
b2 agonis
: inhaler,
nebulized, oral
Efinefrin
: subkutan
Teofilin/aminofilin
: oral, I.V.
Antikolinergik (ipratropium br) : inhaler
Steroid
: oral, I.M.
Obat pengendali (controller):
Steroid
: inhaler
LABA
: inhaler, oral
Antileukotrien
: oral
PNAA, 2002

A
S
M
A
1

Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
klasifikasi

Episodik
jarang

Tentukan
derajat dan
Atasi segera

Episodik
sering

Persisten

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)

Reliever (+)
Controller (+)

Reliever (+)
Controller (+)

Kapan??
Klasifikasi

Pengendali
(Controller)
tidak

Pelega
(Reliever)
Ya

Asma episodik
sering

Ya

Ya

Asma
persisten

Ya

Ya

Asma episodik
jarang

TREATING ASTHMA
with Bronchodilators alone

is like

Painting over rust

!!!

PUTIH

KUNING

MERAH
BIRU

Medikamentosa

Bronkodilator
Antiinflamasi
Antiremodeling
Anti IgE

Bronkodilator
Short Acting Beta-2 Agonist (SABA)
Untuk Reliever (serangan asma)

Long Acting Beta-2 Agonist (LABA)

Untuk controller (pengendali)

Anti-inflamasi

Antihistamin
Disodium Cromoglycate (DSCG)
Kortikosteroid
Anti PDE 4 (Phosphodiesterase)

Long-term placebo-controlled trial of ketotifen in the

management of preschool children with asthma
Loftus BG, Price JF
J Allergy Clin Immunol 1987; 79:350-5

The results suggest that:

Ketotifen has no place in the management

of young children with frequent asthma

Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as

maintenance therapy in children with asthma:
a systematic review.
Tasche MJA, Uijen JHJ, Bernsen RMD, de Jongste JC, van der Wouden JC.
Thorax 2000; 55:913-20

Insufficient evidence that DSCG has a

beneficial effect as maintenance treatment
in children with asthma

Kortikosteroid

Memperbaiki pengendalian asma pada anak

Bukti-bukti penelitian:


meningkatkan PEF (pagi dan sore)

meningkatkan FEV1 (pagi dan sore)

mengurangi variasi diurnal FEV1

mengurangi gejala

menurunkan frekuensi serangan asma

mengurangi pengunaan obat pelega (2 agonis)

Meningkatkan kualitas hidup

FEV1, forced expiratory volume in 1 second

PEF, peak expiratory flow

Longterm
management

Low dose steroid

Medium dose
steroid

Low dose steroid

+ LABA

Low dose steroid

+ ALTR

Low dose steroid

+TSR

High dose
steroid

Medium dose
steroid + LABA

Medium dose
steroid + ALTR

Medium dose
steroid + TSR

ORAL
STEROID

Gambaran patologi sebelum dan

sesudah pengobatan steroid

Laitinen LA et al, J Allergy Clin Immunol 1992

Perbaikan epitel pasca steroid

sebelum

sesudah
P Howarth, 1999

Longterm steroid

Efek samping

Suara parau
Iritasi farings
Kandidiasis
Sakit kepala
Gangguan pertumbuhan??

Tatalaksana Asma
Allergen
avoidance

Pharmaco
therapy

BIAYA

Patient
Education

Imunoterapi

Imunoterapi

Dikenal sebagai desensitisasi

Masih kontroversial
Pencetusnya multifaktorial
Sudah ditinggalkan

Kesimpulan:
prevalensi asma anak
klasifikasi asma: episodik jarang, episodik
sering, persisten
Serangan asma: ringan, sedang, dan
berat
tatalaksana asma anak: kontroversi
telah ada pedoman nasional penanganan
asma anak

Kendala
Aspek tenaga medis
Persepsi salah
Kehilangan pasien

Aspek obat-obatan
Ketersediaan
Distribusi
Harga

Aspek komunitas
Berbahaya
Adiksi
Sosio-kultur

Penunjang
Algoritme sulit
Kendala alat penunjang

Dampak positif terapi inhalasi

Keuangan keluarga

INHALASI

ORAL

Kualitas hidup
Kualitas terapi

Pasien

Ke dokter lain
Ke luar negeri
(Mutu dokter anak
Indonesia )

Asma stabil
Patient Get Patient
(cerita mulut ke mulut)

A
S
M
A

Serangan Asma
Pencetus
Serangan teratasi
(Tenang)

Tentukan
derajat dan
Atasi segera

Tentukan
klasifikasi

Episodik jarang

Episodik sering

Persisten

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)

Reliever (+)
Controller (+)

Reliever (+)
Controller (+)

Godly.asx