DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
Definisi: pengalaman emosional dan sensasi yang tidak menyenangkan yang muncul dari
kerusakan jaringan secara aktual atau potensial atau menunjukan kerusakan yang menyerang
secara mendadak atau pelan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dengan durasi nyeri kurang dari 6 bulan (Asosiasi studi Nyeri Internasional).
Batasan karakteristik:
a. Laporan secara verbal atau non verbal
b. Fakta dari observasi
c. Gerakan melindungi
d. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
e. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Faktor yang berhubungan : agen injuri fisik
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
Definisi : keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh
atau satu atau lebih ekstremitas.
Batasan karakteristik :
a. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
b. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
c. Kesulitan berbalik (belok)
d. Perubahan gaya berjalan (misalnya penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan,
langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)
e. Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
f. Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)
g. Pergerakan yang lambat
Faktor yang berhubungan :
a. Kerusakan persepsi sensori
b. Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
c. Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
e. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
f. Kolaborasikan dengan dokter dengan memberikan analgesik untuk mengurangi nyeri
Administrasi analgesik (Analgesic Administration)
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
b. Cek riwayat alergi
c. Kolaborasikan dengan dokter dalam menentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
d. Kolaborasikan dengan dokter dalam menentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
e. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
f. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
g. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
h. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
NOC :
a. Perpindahan sendi: aktif (Joint movement : active)
b. Tingkat mobilitas (Mobility level)
c. Perawatan diri: aktivitas sehari-hari (Self care : ADLs)
d. Perpindahan kerja (Transfer performance)
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan perawatan selama 2 minggu pasien mampu:
a. Meningkatkan aktivitas fisik (skala 4)
b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas (Skala 4)
c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
(Skala 4)
d. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker) (Skala 4)
NIC :
Terapi latihan: ambulasi (Exercise therapy : ambulation)
a. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
b. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
c. Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik ambulasi
d. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
e. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan aktivitas sehari-hari secara mandiri sesuai
kemampuan
f. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Manajemen
energi (Energy management)
a. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas
b. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
c. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
d. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
e. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Terapi aktivitas (Activity therapy)
a. Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain dalam merencanakan program latihan yang
tepat
b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
c. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
d. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda dan krek
e. Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
3. Retensi urin berhubungan dengan hambatan dalam refleks berkemih
NOC:
a. Ketahanan urine (Urinary continence)
b. Eliminasi urine (Urinary elimination)
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan perawatan selama 5 x 24 jam pasien:
a. Mampu mengatur pengeluararan urin (Skala 3)
b. Mampu mengosongkan urine seluruhnya (skala 4)
NIC:
Pelatihan pada kandung kemih (Urinary bladder training)
a. Tetapkan awal dan akhir jadwal waktu untuk toileting
b. Ingatkan pasien untuk miksi pada interval telah yang ditentukan
c. Gunakan kekuatan sugesti misalnya dengan mendengarkan air mengalir untuk membantu
pasien dalam mengosongkan urin
Retensi urin (Urinary retention)
a. Lakukan penilaian berkemih yang komprehensif berfokus pada inkontinensia (contoh
pengeluaran kemih, pola pengeluaran urin, fungsi kognitif).
b. Jaga privasi untuk eliminasi
c. Gunakan kateter kemih dengan tepat
d. Monitor intake dan output cairan
e. Pantau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi
4. Inkontinensia urin total berhubungan dengan trauma atau penyakit yang
mempengaruhi saraf medula spinal
NOC:
a. Ketahanan urine (Urinary Continence)
b. Eliminasi urine (Urinary Elimination)
c. Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa (Tissue integrity: Skin & Muccous
membranes)
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan perawatan selama 5 x 24 jam pasien:
a. Mampu menahan pengeluaran urin sampai tepat dieliminasikan (Skala 3)
b. Mampu mengatur pengeluararan urin (Skala 3)
c. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi,
pigmentasi) (Skala 3)
NIC:
Perawatan ketidaktahanan urine (Urinary incontinence Care)
a. Identifikasi banyak faktor yang menyebabkan inkontinensia (seperti
pengeluaran urine, fungsi kognitif, obat-obatan)
b. Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi, volume, warna urin
c. Instruksikan kepada pasien untuk minum minimal 1500 cc air per hari
d. Monitor efektivitas obat-obatan
Manajemen penekanan (Pressure management)
a. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
b. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
c. Monitor akan adanya kemerahan