IDENTITAS PASIEN 3

Nama
: Ny. W
Usia
: 47 thn
Ruang rawat : ICU B

ANAMNESIS
Autoanamnesa pada 06 Mei 2015
Keluhan Utama :

Luka bakar pada wajah, lengan kanan atas

dan bawah dan lengan kiri dan sebagian dada
dan tungkai bawah kiri akibat terkena minyak
goreng panas sejak 1 hari SMRS
Keluhan Tambahan: -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan luka bakar pada
wajah, lengan kanan atas dan bawah dan lengan
kiri dan sebagian dada dan tungkai bawah kiri
akibat terkena minyak goreng panas sejak 1 hari
SMRS. Awal kejadian ketika pasien menggoreng
makanan di dapur, tanpa sengaja pasien
menyenggol
penggorengan
sehingga
penggorengan ter pental ke arah korban. Setelah
kejadian korban dibawa ke klinik terdekat, disana
korban mendapatkan obat berupa obat minum dan
juga salep, lalu keesokan harinya korban dibawa ke
rumah sakit polri. Demam (-), mual (-), muntah (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

DM (-)
Hipertensi (-)

PRIMARY SURVEY
A= clear
B= RR:22x/menit, nafas spontan, pergerakan
dada simetris
C= HR: 88x/menit, akral hangat, CRT <2 detik
D= E4M6V5
E= Luka Bakar

Secondary Survey
A= M= P= L= 1 hari yang lalu
E= Luka bakar

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
Nadi
: 88 kali per menit, kuat, regular
Tekanan darah
: 130/80mmHg
Suhu
: 36.8 oC
Laju Pernafasan : 22 kali per menit

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephal, deformitas (-)
Mata
: Mata kanan KA -, IS Mata kiri tidak
bisa membuka
Hidung : deviasi septum
Leher
: Pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax :
I: pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis
-Tampak luka bakar berwarna kecoklatan,
bullae (+), nyeri (-)
P: Taktil fremitus simetris
P: sonor
A: vesikular +/+, Rh -/-, Wh-/SI-SII reguler

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
I
P
P
A

:
:
:
:

datar, luka (-)

supel, defans (-), nyeri tekan (-)
timpani
BU (+)

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis Regio
wajah:
I= tampak luka bakar
berwarna kehitaman,
bullae (+)
P= nyeri tekan (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalis dada:

I= luka bakar
berwarna sebagian
putih dan sebagian
kehitaman, bullae
(+)
P= Nyeri tekan (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalis regio

antebrachii dan
brachii dextra :
I= luka bakar
sebagian berwarna
merah kecoklatan
sebagian berwarna
putih, bullae (+)
P= Nyeri tekan (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalis regio

antebrachii dan
brachii sinistra:
I= luka bakar
berwarna merah
kecoklatan, bullae
(+)
P= Nyeri tekan (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalis cruris

sinistra :
I : terdapat luka
bakar berwarna
merah kehitaman,
bullae (-)
P : nyeri tekan (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Gula darah
sewaktu

Hasil

Nilai Rujukan

13,4
9.600
38
191.000

12-14 g/dl
5,000-10,000 u/l
37-43%
150,000
400,000 /ul

83

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
Combustio Grade I&II dengan total burn 18%

TATALAKSANA

Konsul dr Huntal, Sp.BP

Inj Ceftriaxone 1x2gram
Inj ketorolac 3x1amp
Inj Ranitidine 2x1amp
Oleskan salep Mebo

Cairan 4ml x 45 kg x 18% = 2880

(1440 x 20 ): ( 8 x 60)= 60 tpm

(1440 x 20) : (16 x 60) = 30 tpm
berikutnya

8 jam pertama
16 jam