Identitas pasien
Nama
Tn.D
Jenis kelamin
Laki-laki
Umur
70 tahun
Alamat
Sukabumi
Pekerjaan
Petani
Tgl Masuk RS
27 Desember 2012
Autoanamnesis
KU
RPS
lipat paha sebelah kanan dan tidak dapat masuk lagi sejak 1 minggu SMRS, pasien
mengatakkan benjolan berawa lsejak 10 tahun yang lalu ,awalnya benjolannya
berukuran kecil, dan hilang timbul, benjolan muncul saat pasien berdiri dan
melakukan aktivita sberat (menganggkat benda-benda yang berat), lalu benjolan
hilang atau dapat masuk kembali saat pasien berbaring, Kemudian benjolan menjadi
bertambah besar dan tidak dapat masuk sendiri sejak 3 tahun yang lalu, tetapi
benjolan masih bias dimasukkan dengan bantuan tangan, 1 minggu terakhir SMRS
pasien mengatakkan benjolan tidak dapat masuk kembali walaupun dengan bantuan
tangan ,dan pasien sering merasa perutnya sakit, mual dan muntah disangkal, BAB
dan BAK tidak ada keluhan,penurunan berat badan disangkal.
RPD
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesadaran
: composmentis
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 78 x/ m
Suhu
: 36,5 C
Pernafasan
: 18 x/m
Status Gizi
BB
: 49 kg
TB
:155 cm
Kesan
Status generalis
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thorax
:
Paru-paru
Inspeksi
bekas operasi.
Palpasi
: Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, vokal
Status lokalis
Palpasi : ukuran 15 x 7 cm, nyeri tekan (-), hangat (-), permukaan halus (+), batas
tegas, tes valsava (-)
: 14,5 g/dl
Trombosit
: 128.000
Leukosit
: 7500 L
GDS
: 86 mg/dl
Ht
: 41,8 %
Resume
Laki-laki 70 tahun terdapat benjolan di lipat paha sebelah kanan dan tidak dapat
masuk lagi sejak 1 minggu SMRS, benjolan sejak 10 tahun yang lalu, awalnya
benjolannya berukuran kecil dan hilang timbul, benjolan muncul saat pasien berdiri
danmenganggkat benda yang berat, benjolan hilang atau dapat masuk kembali saat
pasien berbaring, Benjolan menjadi bertambah besar dan tidak dapat masuk sendiri
sejak 3 tahun yang lalu, tetapi benjolan masih bisa dimasukkan dengan bantuan
tangan , 1 minggu terakhir SMRS benjolan tidak dapat masuk kembali walaupun
dengan bantuan tangan ,dan pasien sering merasa perutnya sakit.
Lokalis terdapat benjolan pada inguinalis dextra, terdapat benjolan di lipat paha
kanan, berbentuk lonjong , hiperemis (-) ukuran 15 x 7 cm, nyeri tekan (-), hangat
(-), permukaan halus (+), batas tegas, tes valsava (-), bising usus tidak terdengar.
Working Diagnosis
Differential Diagnosis
Rencana terapi
Hernioraphy dextra
Ranitidin 2x1 amp iv
Cefotaxime 2x1 gr iv
Ketorolac 2x30mg iv.
Metronidazole inf 3x500mg iv.
Hernia
Definisi
Hernia merupakan protusi/penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari
dinding rongga yang bersangkutan.Terdapat beberapa poin penting dalam hernia, yaitu
:defek/ bagian yang lemah dari dinding rongga, kantung hernia, isi hernia, dan cincin hernia
(daerah penyempitan kantung hernia akibat defek tersebut).
Bagian-bagian Hernia :
Pintu hernia terdiri dari lapisan- lapisan dinding perut dan pangggul, jadi tebentuk dari
otot, tendon, jaringan perut dan juga tulang. Penamaan berdasarkan lokasi pintu atau
tempat masuknya.
Kantung hernia yaitu peritoneum parietalis. Terdiri dari kolum, korpus dan basis.
Kantung hernia dapat terdiri dari 2 kantung (bilokularis) dan salah satu kantungnya
dapat terletak di dalam atau diantara dinding perut (Zwerchsackform).
Kanal hernia, membentang antara cincin interna dan eksterna. Kanal ini dapat berjalan
horizontal ataupun miring. Pada hernia inguinalis, kanalnya adalah kanalis inguinalis.
Isi hernia, dapat bermacam-macam, misalnya usus halus, omentum, caecum, ovarium.
Bila isinya divertikulum meckelmaka disebut Hernia Littre, bila isinya sebagian
dinding usus disebut Hernia Richler.
Epidemiologi
Tujuh puluh lima persen dari semua hernia terjadi di inguinal. Hernia reponible lebih
banyak dibandingkan hernia irreponible yaitu dengan perbandingan sekitar 2:1, hernia
femoralis membuat sebuah proporsi yang jauh lebih kecil. Perbandingan hernia inguinal pada
perempuan dengan laki-laki adalah 7:1. Berdasarkan data yang diperoleh didapatkan sekitar
750.000 herniorraphies inguinal dilakukan pertahun di Amerika Serikat, dibandingkan
dengan 25.000 untuk hernia femoralis, 166.000 untuk hernia umbilical, 97.000 untuk hernia
insisional dan 76.000 untuk aneka hernia dinding perut.
Etiologi
Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan
melemahnya dinding abdomen.
Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding
abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan isi abdomen memasuki
kantong tersebut.
Embriologi
Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90%
prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosessus
vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya berperan beberapa
persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosessus vaginalis paten kontralateral lebih dari
setengah, sedangkan insiden hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa
adanya prosessus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia
tapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar.
Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi
prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis. Insiden hernia meningkat
dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan
tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. Dalam keadaan
relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada
keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih ventrikel,
sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal
dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis
inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis
dan n. Iliofemoralis setelah apendektomi.
ANATOMI
Abdomen
Abdomen dapat didefinisikan sebagai daerah tubuh yang terletak di antara diafragma
di bagian atas dan opertura pelvis superior di bagian bawah.
Struktur dinding abdomen
Di bagian superior dinding abdomen dibentuk oleh diaphragma, yang memisahkan
cavitas abdomialis dari cavitas thoracis. Di bagian inferior, cavitas abdominalis melanjutkan
diri menjadi cavitas pelvis melalui apertura pelvis superior. Di bagian anterior, dinding
abdomen dibentuk di atas oleh bagian bawah cavea thoracis dan di bawah oleh musculus
rectus abdominis, musculus obliqus externus abdominis, musculus obliqus internus
abdominis, dan musculus transversus abdominis serta fascianya. Di bagian posterior, dinding
abdomen di garis tengah dibentuk oleh kelima vetebrae lumbales dan discus
intervetebralisnya; bagian lateral dibentuk oleh 12 costae, bagian atas oleh os coxae,
musculus psoas major, musculus quadratus lumborum, dan aponeurosis origo musculus
tranversus abdominis. Musculus iliacus terletak pada bagian os coxae. Dinding abdomen
dibatasi oleh selubung fascia dan peritoneum paarietaale.
10
Pendarahan
Kulit disekitar garis tengah diperdarahi oleh cabang-cabang arteria epigastrica
superior 9 sebuah cabang arteria thoracica interna) dan arteria epigastrica inferior (sebuah
cabang arteria iliaca interna). Kulit pinggang diperdarahi oleh cabang-cabang dari arteria
intercostalis, arteria lumbalis, dan arteria circumfleksa ilium profunda.
Darah vena dikumpulkan melalui jejaring vena yang memancar dari umbiicalis.
Anyaman vena terseut dialirkan ke atas vena axilaris melalui vena thoracica lateralis, dan ke
bawah ke vena femoralis melalui vena epigasrica superficialis dan vena saphena magna.
Beberapa vena kecil, vena paraumbilicalis menghubungkan jejaring vena melalui umbilicus
dan sepanjang ligamentum teres hepatis ke vena porta. Vena-vena tersebut membentuk
anastomosis porta-sistemik.
Drainase limf
Pembuluh limf kulit di atas umbilikus bermuara ke atas ke dalam limfonodus
aksilaris. Pembuluh di bawah umbilicus bermuara ke dalam nodus inguinalis superfisial.
Fascia superficialis dapat dibagi menjadi lapisan luar, panniculus adiposus (fascia
camper) dan lapisan dalam, stratum membranosum (fascia scarpe). Panniculus adiposus
11
berhubungan dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat
tebal (8 cm) atau lebih pada pasien obesitas.
Stratum membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas, tempat lapisan ini
melanjut sebagai fascia superfisialis di daerah punggung dan thorax, berturut-turut. Dibagian
inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini bersatu dengan fascia
profunda pada satu jari di bawah ligamentum inguinale. Di garis tengah bawah, stratum
membranosum fascia tidak melekat pada os pubis, tetapi membentuk selubung berbentuk
tubular untuk penis (atau clitoris). Di bawah perineum stratum membranosum masuk ke
dinding scrotum 9ataulabium majus pudendi). Dari sini stratum membranosum berjalan dan
melekat pada masing-masing sisi ke pinggir arcuspubicus; di sini stratum membranosum
disebut fascia collesi. Di posterior, stratum membranosum bersatu dengan corpus perineale
dan pinggir posterior membrana perinei.
Di dalam scrotum,panniculus adiposus fascia superficialis menjadi lapisan tipis otot
polos yang disebut musculus dartos. Stratum membranososum fascia superficialis tetap
merupakan lapisan yang terpisah.
Fascia profunda
Fascia profunda pada dinding anterior abdomen hanya merupakan laisan tipis jaringan
ikat yang menutupi otot-otot; fascia profunda terletak tepat disebelah profunda stratum
membranosum fascia superficialis.
Otot dinding anterior abdomen
Otot-otot dinding abdomen anterior terdiri atas tiga lapisan otot yang lebar, tipis dan
di depan berubah menjadi aponeurosis; otot-otot tersebut dari luar ke dalam yaitu musculus
oblicus externus abdominis, musculus obliqus internus abdominis, musculus transversus
abdominis. Sebagai tambahan, pada masing-masing sisi garis tengah bagian anterior terdapat
sebuah otot vertikal yang lebar, musculus rectus abdominis. Oleh karena ketiga lapisan
aponeurosis itu membungkus muskulus rectus abdominis dan membentuk vagina musculi
recti abdominis. Bagian bawah vagina musculi recti abdominis mungkin berisi sebuah otot
kecil yang dinamakan musculus pyramidalis.
12
Musculus cremaster yang berasal dari serabut-serabut bagian bawah musculus obliqu
internus abdominis, berjalan ke inferior sebagai pembungkus funiculus spermaticus dan
masuk ke scorotum.
Nama otot
m. obliqus
Origo
Delapan costae
Insertio
Processus
Persyarafan
Enam nn.
Kerja
Melindungi isi
ekternus
bagian bawah
xipoideus, linea
Thoracici bagian
abdomen;
alba, crista
bawah dan n.
menekan isi
ubica
Iliohypogastricu
abdomen;
tuberculum
s serta n,
membantu
pubicum, crista
ilioingunalis
fleksio dan
iliaca
(L1)
rotasi tubuh;
abdominalis
membantu
ekspirasi kaut;
miksi; defekasi;
partus dan
m. obliqua
Fascia
Tiga costae
Enam nn.
muntah
Sama seperti di
internus
lumbbalis, crista
bagian bawah
Thoracici bagian
atas
abdominalis
bawah dan n.
ligamentum
costales,
Iliohypogastricu
inguinale
processus
s serta n.
xipoideus, linea
Ilioinguinlis (L1)
alba, symphisis
M. transversus
Nam
pubis.
Procesus
Enam nn.
Menekan isi
abdominis
cartilagines
xipoideus, linea
Thoracici bagian
abdomen
costales bagian
alba, symphisis
bawah dan n.
bawah, fascia
pubis
Iliohypogastricu
lumbalis, crista
s serta n.
Ilioingunalis
ligamentum
(L1)
m. rectus
ingunale
Sympisis pubis
Cartilagines
Enam nn.
Menekan isi
abdominis
dan crista
costales ke 5, 6
Thoracici bagian
abdomen dan
13
pubica
dan 7 processus
bawah
xipoideus
fleksi columna
vertebralis; otot
tambahan
m. pyramidalis
Permukaan
(jika ada)
anterior pubis
Linea abla
ekspirasi
Meregangkan
thoracici
line alba
Canalis ingunalis
Canalis ingunalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah dinding
anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Saluran ini merupakan tempat
lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen dan sebaliknya pada laki-laki.
Pada perempuan saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri yang berjalan dari uterus ke
labium majus pudendi. Selain itu saluran ini dilewati oleh nervus ilioingunalis baik pada lakilaki maupun perempuan.
Canalis inguinalis panjangnya sekitar 4 cm pada orang dewasa dan terbentang dari
anulus inguinalis profundus, suatu lubang pada fascia transversalis berjalan ke bawah dan
medial samapi anulus inguinalis superficialis, yaitu suatu lubang pada aponeurosis obliqus
externus abdominis. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum inguinale.
Pada bayi baru lahir, anulus inguinalis profundus terletak hampir tepat di posterior anulus
inguinalis superficialis sehingga canalis inguinalis sangat pendek pada usia ini. Kemudian
sebagai akibat pertumbuhan, anulus inguinalis profundus bergeser ke lateral.
14
Seluruh panjang dinding anterior canalis guinlais dibentuk oleh aponeurosis musculus
obliqua externus abdominis. Dinding anterior ini diperkuat sepertiga lateralnya oleh serabutserabut origo muscuus obliqus internus abdominis yang berasal dari ligamentum inguinale.
Oleh karena itu dinding ini paling kuat di tempat berhadapan dengan bagian yang paling
lemah dari dinding posterior, yaitu anulus inguinalis profudus.
Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia
transversalis. Dinding posterior ini diperkuat di sepertiga medialnya oleh tendo conjungtivus,
yaitu gabungan tendo dari insertio musculus obliqus internus abdominis dan musculus
trasnversus abdominis yang melekat pada crista pubica dan pecten ossis pbis. Oleh karena itu
dinding ini paling kuat di tempat berhadapan dengan bagian paling lemah dari dinding
anterior yaitu anulus inginalis superficialis.
Dinding inferior atau dasar canalis inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah
aponeurosis musculus obliqus externus abdominis yang disebut ligamentum inguinale dan
ujung medialnya disebut ligamentum lacunare.
Dinding superior atau atap canalis inguinalis dibentuk oleh serabut-serabut terbawah
musculus obliqus internus abdominis dan musculus transversus abdominis yang melengkung.
Fungsi canalis inguinalis
Canalis inguinalis memungkinkan struktur-struktur yang terdapat di dalam funiculus
spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan sebaliknya pada laki-laki. Pada
perempuan, canalis inguinalis yang lebih kecil emungkinkan ligamentum teres uteri berjalan
dari uterus menuju ke labium majus. Pada laki-laki maupun pada perempuan , canalis
inguinalis juga dilalui oleh nervus ilioinguinalis.
Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen pada laki-laki
dan perempuan merupakan suatu tempat lemah.
1. Kecuali pada bayi baru lahir, canalis inguinalis merupakan saluran obliq dengan
daerah terlemah, yaitu anulus inguinalis superficialis dan anulus inguinalis profundus,
yang terletak pada suatu jarak tertentu.
2. Dinding anterior canalis inguinalis diperkkuat oleh serabut-serabut musculus obliqus
internus abdominis tepat di depan anulus inguinalis profundus.
3. Dinding posterior inguinalis diperkuat oleh tendo conjungtivus yang kuat tepat
dibelakang anulus inguinalis superficialis.
15
4. Pada waktu batuk dan mengedan, seperti pada miksi, defekasi, dan partus, serabutserabut paling bawah musculus obliqus internus abdominis dan musculus transversus
abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga atap yang melengkung menjadi
datar dan turun mendekati lantai. Atap mungkin menekan isi canalis inguinalis ke arah
dasar sehingga sebenarnya canalis inguinalis menutup.
5. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan partus, secara
alamiah orang cenderung dalam possi jongkok, articulatio coxae fleksi, an permukaan
anterior tungksi atas mendekati permukaan anterior dinding abdomen. Dengan cara
ini bagian bawah dinding nterior andomen dilindungi oleh tungkai atas.
Klasifikasi Hernia
A. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas :
1. Hernia bawaan atau congenital
Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi
sebagaiakibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine
paten prosesus vaginalis adalah salah satu contohnya.
2. Hernia dapatan atau akuisita
Terdapat dua tipe hernia akuisita :
a. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :
- Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah
femoralis yang melalui kanalis femoralis.
- Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti
pada regio lumbal
- Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek,
seperti pada umbilikus
b. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding,
seperti pada laparatomi dan trauma tembus.
B. Hernia diberi nama menurut letaknya,contohnya diafragma, inguinal, umbilical, femoral,
dll.
C. Hernia menurut riwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi : Riwayat alamiah
perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi yang tidak spontan. Pengecualian
untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus, dimana orifisium dapat menutup beberapa
tahun setelah lahir. Seiring berjalannya waktu, hernia membesar dan kecenderungan untuk
16
terjadi komplikasi yang mengancam jiwa semakin bertambah. Hernia dapat reponibel,
ireponibel, obstruksi, strangulasi, atau terjadi inflamasi.
1. Hernia reponibel
Bila isi hernia dapat keluar masuk, tetapi kantungnya menetap. Isinya tidak
serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau
tekanan intraabdominal yang meningkat. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan
masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau
gejala obstruksi usus.
17
18
4. Hernia Strangulata
Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah
oklusi vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan
pembengkakan lebih lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena.
Terjadi perdarahan vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan
pembengkakan akhirnya mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi
dan nekrosis. Jika isi hernia abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis
yang terjadi bersifat steril, tetapi strangulasi usus yang paling sering terjadi
dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi (gangren). Mukosa usus terlibat dan
dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke
dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan,
mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen
yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan peritonitis.
Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian. Bila strangulasi hanya
menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter. Ileus obstruksi
mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru
terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi
sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses di
daerah inguinal.
5. Hernia Inflamasi
Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringan
atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya :
19
1. Apendisitis akut
2. Divertikulum Meckel
3. Salpingitis akut
Hampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang
mengalami strangulasi.
kelemahan
dinding
spermaticus
patent
vaginalis
Biasanya
Faktor
predisposisi
:aktifitas
Dapat
n.illioinguinal
procesuss
mencederai
hernia
inguinalis
20
DIAGNOSIS HERNIA
A. GEJALA
Gejala lokal termasuk :
- benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul
-
saatadanya tahanan.
nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam, rasa tidak enak yang selalu memburuk
disenja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan
herniaberkurang.
Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yangdapat
teraba jika pasien mengedan atau batuk.
Gejala dari adanya komplikasi adalah :
-
B. TANDA
Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk
semua hernia abdominal eksterna, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang
bereduksi pada saat pasien berbaring. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan
posisi yang tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin
membesar saat batuk merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri.
Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan
jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak
muncul, berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat.
Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi
21
tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika
ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan
jarang mempunyai nilai.
a. Pencitraan
-
Herniografi. Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum
peritonealdan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk
mengidentifikasihernia kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk
b. Laparaskopi
Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeriperut yang
tidak dapat didiagnosa.
c. Operasi Eksplorasi
Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukansecara
klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Tabel Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen
22
er
a
Jaringan
Benjolan
Kulit
Lemak
Lipoma
Fasia
Fibroma
Otot
Arteri
Aneurisma
Vena
Varikosa
Limfe
Pembesaran KGB
Gonad
inguinalis
H
ni
23
Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90%
prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus
vaginalis belum tertutup Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen.
Tidak sampai 10 % dengan anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada
lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi
insidens hernia tidak melebih 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang
paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain,
seperti anulus inguinalis yang cukup besar.
Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2 %. Kemungkinan terjadi
hernia pada sisi kanan 60 %, sisi kiri 20-25 % dan bilateral 15 %. Kejadian hernia bilateral
pada anak perempuan dibandingkan lelaki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi prosesus
vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan.
Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai
kemungkinan 16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insidens hernia
inguinalis pada orang dewasa kira-kira 2 %. Kemungkinan terjadi hernia bilateral dari
insidens tersebut mendekati 10 %.
2. Peninggian tekanan intraabdomen
Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertropi
prostat, konstipasi, dan asites, sering disertai hernia inguinalis.Insidens hernia meningkat
dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan
tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. Hernia dapat terjadi
setelah peningkatan tekanan intra-abdominal yang tiba-tiba dan kuat seperti waktu
mengangkat barang yang sangat berat, mendorong, batuk, atau mengejan dengan kuat pada
waktu miksi atau defekasi.
3. Kelemahan otot dinding perut karena usia.
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus
turur kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis
berjalan lebih vertikal. Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis
berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya
24
usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat
kerusakan n. ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi.
Diagnosis Hernia Inguinalis
a. Anamnesa
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia
reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu
bediri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang
dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri
viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam
kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi
karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.
b. Pemeriksaan Fisik
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat
pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio
inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong
kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang
memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar
ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin
teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking,
pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus
eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal
hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta
mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau
bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi
perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium.Diagnosis
ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan
jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus . Hernia ini
harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai
sebagai pegangan untuk membedakannya.
25
26
berisi sekum dan sebagian kolon ascendens, sedangkan yng di kiri berisi sebagian kolon
desendens.
Hernia inguinalis indirecta yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya
bersifat congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis inguinalis dan
keluar melalui annulus inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. Sesuai dengan
bentuk dan letaknya maka disebut juga hernia inguinalis obliqua/lateralis. Hernia inguinalis
indirecta lebih sering daripada yang directa dan dua puluh kali lebih banyak pada pria
daripada wanita, sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan. Sesuai dengan
mekanisme terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens.
Ada dua macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan acquisita
(didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis telah atau
belum menutup. Pada yang congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi
abdomen (usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita (didapat)
kantong hernia tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah
menutup. Hernia inguinalis congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui
sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa
processus vaginalis yang telah menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia
spermatica interna, m.cremaster, dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis
processus vaginalis tetap terbuka.
Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki), hernia dapat
menuju sampai labium majus. Jika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di
sebelah lateralis dari arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui
trigonum inguinale di sebelah medial dari arteria tersebut. Hernia inguinalis directa
menembus keluar melalui annulus inginalis superficialis yang melebar menonjol ke dinding
abdomen, ada juga yang berpendapat bahwa hernia ini tidak melalui annulus inguinalis
superficialis, tetapi menonjol melalui conjoint tendon dan mencapai annulus.
Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi
secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti
selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda.
Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai
lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor.
27
Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum, dan ureter dapat
tergelincir ke dalam kantung indirek. Dalam kantung itu, organ-organ tersebut menjadi
bagian dari dinding kantung dan rentan terhadap cedera selama perbaikan. Hernia sliding ini
sering kali besar dan sebagian iredusibel.
Direk
muda
Lebih tua
Penyebab
Dapat kongenital
Didapat
28
Bilateral
20 %
50 %
Oblik
Lurus
Tidak
Muncul saat berdiri
segera
mencapai
ukuran terbesarnya
Dapat
tidak
tereduksi
segera
Tereduksi segera
Penurunan ke skrotum
Sering
Jarang
Terkontrol
Tidak terkontrol
Leher kantong
Sempit
Lebar
Strangulasi
Tidak jarang
Tidak biasa
Lateral
Medial
Hubungan
dengan
29
elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian
sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk
operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus
dilakukan operasi segera.
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi
dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang
sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara
ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot
dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anakanak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang
mengandung pembuluh darah testis.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis.
Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri
atas herniotomi dan hernioplastik.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong
dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia
dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam
mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode
hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus,
menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus
internus abdominis dan m.obliqus obliqus internus abdominis yang dikenal dengan nama
conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan
fasia transversa, m.transversus abdominis, m. obliqus internus abdominis ke ligamentum
Cooper pada metode McVay.
Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887.
Setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara
mengaproksimasi muskulus obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia
transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan,
baik pada hernia direk maupun indirek.
30
Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi
Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi
masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan.
Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang
membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal.
Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya adalah
prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis
internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.
Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap.
Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi
kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sisnistra. Hernia bilateral pada
orang dewasa, dinajurkan melakukan operasi dalam satu tahap,kecuali jika ada
kontraindikasi.
Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia
inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik
yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa
tidak akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada
jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutukan plastik dengan bahan prostesis
mesh misalnya.
Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan
faktor konstitusi.Pada hernia inguinalis lateralis penyebab resididf yang paling sering ialah
penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, di antaranya karena diseksi
kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak
ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang
berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik.
Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah
peritoneum dinding perut.