Anda di halaman 1dari 6

UNIVERSITAS GADJAH MADA

Foto 3 x 4
PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
warna
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS
PERIODE JANUARI 2016
I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Tempat dan Tgl Lahir
Alamat Mahasiswa
Nomor Telp - HP
Nama Gadis Ibu Kandung
Nomor Induk Kependudukan
Jenis Kelamin
Agama
Golongan Darah
Jenis Pekerjaan
Instansi Asal
Alamat Instansi/No. Telp
Pangkat/Golongan
NIP
Jabatan
II. PENGALAMAN KLINIK
Nama Instansi
Lama Bekerja
III. PROGRAM STUDI
Program Studi
Jalur
Program Kerjasama (MoU)
dari
IV. PENDIDIKAN
Universitas/Program Studi
S1
Tahun Masuk S1
Tahun Lulus S1
Akreditasi/IP S1
Tahun Masuk Profesi
Tahun Lulus Profesi
Akreditasi/IP Profesi
IPK (IP Komulatif S1 dan
Profesi)
Kemampuan Bahasa inggris
Kemampuan Potensi
Akademik

* Laki-Laki/Wanita

Mulai : ..

Sampai :

*Swadana/Kemitraan/Tubel Kemenkes

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa biodata yang


saya isikan pada formulir tersebut diatas adalah benar.
Catatan :
1 Formulir dapat diketik atau ditulis tangan dengan
huruf kapital/huruf besar
2 Formulir dibuat rangkap 3, dengan materai 6000

Pelamar

materai 6000
.
Nama, tandatangan

SURAT REKOMENDASI
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)
1. Nama Pelamar
:
2. Program studi yang dipilih
:
3. Lama waktu mengenal pelamar
a. sebagai bawahan
: tahun
b. sebagai mahasiswa selama : tahun
c. sebagai kolega selama
:
tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan
PPDS.
Hal-hal yang dianggap kuat :

.
5. Dalam mengikuti program S2/PPDS/S3 diperkirakan pelamar akan :
Berhasil dengan memuaskan
Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan
pendidikan pelamar :
Bersedia dimintai pertimbangan
Tidak Bersedia dimintai pertimbangan
7. Pemberi Rekomendasi
Nama
:
Jabatan
:
No. Telp
:
Alamat
:
Pemberi Rekomendasi

..

KOP INSTANSI

SURAT IZIN BELAJAR


No. .
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Jabatan

Alamat

Memberikan Izin Belajar kepada :


Nama

NIP/NRP

Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan

Alamat

Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan Dokter Spesialis


Fakultas Kedokteran UGM di Program studi : ..
Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

.,
2015
Hormat kami,

PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pendidikan PPDS di
Fakultas Kedokteran UGM (apabila dirasa perlu dapat ditambah pada
kertas lain)
1. Alasan mengikuti Pendidikan PPDS di Fakultas Kedokteran UGM
dengan pilihan Program Studi ..

2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan PPDS di


Fakultas Kedokteran UGM :

3. Rencana Topik Penelitian :

4. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan


PPDS di Fakultas Kedokteran UGM