KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Data Biografi dan Demografi
Identitas pasien
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
pendidikan
:
pekerjaan
:
status perkawinan
:
agama
:
suku
:
alamat
:
tanggal masuk
:
tanggal pengkajian
:
sumber informasi
:
diagnosa masuk
:
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Perlu dikaji keluhan utama pasien yang merupakan keluhan utama atau alasan utama
pasien datang ke Rumah Sakit. Pada kasus angina pectoris ,biasanya pasien mengeluh
nyeri pada dada. Rasa ditekan atau terasa berat seperti ditimpa beban yang sangat berat
2. Riwayat penyakit sekarang
Perlu dikaji keluhan apa saja yang terjadi pada pasien yang berhubungan dengan penyakit
yang dideritanya, kaji waktu pertama kali keluhan itu dirasakan hingga berapa lama
keluhan itu terjadi sehingga pasien datang ke Rumah Sakit
3. Riwayat kesehatan sebelumnya
Perlu dikaji riwayat kesehatan sebelumnya yang berhubungan dengan penyakit yang
diderita pasien saat ini. Perlu juga dikaji penggunaan obat- obatan pasien ataupun obatobatan yang pernah dikonsumsi pasien
4. Riwayat kesehatan keluarga
Perlu dikaji riwayat penyakit apa saja yang pernah diderita keluarga pasien yang
merupakan sebagai faktor risiko terhadap penyakit yang diderita pasien saat ini
5. Riwayat psikologis
Pada riwayat psikologis perlu dikaji pandangan pasien terhadap penyakitnya. apakah ada
cemas ataupun takut akan perubahan terhadap kesehatan pasien sehingga akan menjadi
faktor risiko memperparah tingkat penyakit pasien

C. Pengkajian pola fungsional Gordon

a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit:
- Bagaimana pasien menjaga kesehatan?
- Apakah pasien mengetahui bagaimana hidup sehat?
- Apakah pasien sering olah raga?
Saat sakit:
- Apakah pasien tahu tentang penyakit yang diderita, penyebab, dan gejalanya?
- Apakah pasien mengetahui cara mengatasi, merawat, mengobati penyakit yang
diderita?
Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?
Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?
b.
Nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit:
- Makan dan minum: frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?
- Apakah ada mengkonsumsi obat-obatan seperti vitamin?
Saat sakit:
- Apakah klien merasa mual atau muntah atau sulit menelan?
- Apakah klien mengalami anoreksia?
- Makan dan minum: frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?
c.
Eliminasi
Sebelum sakit:
- Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, warna,
-

konsistensi, keluhan nyeri?

Apakah mengejan saat buang air besar atau buang air kecil sehingga berpengaruh

pada pernapasan?
Saat sakit:
- Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, waktu, warna,
d.

konsistensi, keluhan nyeri, bau, sejak kapan?

Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
- Apakah bisa melakukan aktivitas sehari-hari dalam memenuhi kebutuhan seharihari?
- Apakah mengalami kelelahan saat aktivitas?
- Apakah mengalami sesak napas saat beraktivitas?
Saat sakit:
- Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas ?
Kemampuan
diri
Makan/minum

perawatan

Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur

Pada pengkajian pola aktivitas dan latihan perlu dikaji dari setiap kegiatan yang
terdapat pada tabel apakah pasien dalam melakukan aktivitas dibantu seluruhnya atau
dapat melakukan sendiri secara mandiri. Dimana disini ada skor untuk tiap aktivitas
yang dilakukan yaitu 0 :mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 :dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
-

Apakah ada keluhan saat beraktivitas (sesak, batuk)?

Kemungkinan data : pada kasus angina pektoris pasien akan mengalami
dispnea atau sesak yang membuat pasien cepat lelah
sehinggga dapat mengganggu aktivitas dan latihan pasien

e.

f.

sehari-hari
Tidur dan istirahat
Sebelum sakit:
- Apakah tidur klien terganggu?
- Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/atau malam ?
- Kebiasaan sebelum tidur?
- Apakah mengkonsumsi obat sebelum tidur?
Saat sakit:
- Apakah tidur klien terganggu, penyebab?
- Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/ atau malam)?
- Kebiasaan sebelum tidur?
Kognitif dan persepsi sensori
Sebelum sakit:
- Bagaimana menghindari rasa sakit?
- Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera dan daya ingat, apa saja?
- Apakah menggunakan alat bantu (kacamata, dll)?
Saat sakit:
- Bagaimana menghindari rasa sakit?
- Apakah mengalami nyeri (P: penyebab rasa nyeri, Q: kualitas nyeri seperti
ditusuk-tusuk, R: terdapat didaerah mana, S: skala 0-10, T: waktu kejadiannya
-

kapan)?
Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera, apa saja?
Apakah merasa pusing?

Kemungkinan data

: pada kasus angina pektoris pasien akan mengalami nyeri

pada dada, pasien akan merasakan nyeri, sehingga adanya

persepsi ketidaknyamanan pada pasien

Persepsi dan konsep diri

g.

Sebelum sakit:
-

Bagaimana klien menggambarkan dirinya?

Saat sakit:
h.

Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?

Bagaimana harapan klien terkait dengan penyakitnya?
Peran dan hubungan dengan sesama

Sebelum sakit:
-

Bagaimana hubungan klien dengan sesama?

Saat sakit:
-

Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)?
Apakah peran/pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?
Kemungkinan data : pada kasus angina pektoris, pasien akan mengalami nyeri
pada dada dan mudah sesak . Hal tersebut akan
menyebabkan

keterbatasan

pasien

dalam

melakukan

aktivitas sehari- hari, sehingga akan mempengaruhi peran

pasien dikehidupan sehari- harinya dan juga pekerjaan
pasien akan terganggu akibat ketidakmampuan pasien
dalam beraktivitas karena nyeri yang dialami
Reproduksi dan seksualitas

i.

Sebelum sakit:
-

Apakah ada gangguan hubungan seksual pasien?

Apakah waktu menstruasi tepat waktu atau tidak?

Saat sakit:
j.

Apakah ada gangguan hubungan seksual pasien?

Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres

Sebelum sakit:
-

Bagaimana menghadapi masalah?

Apakah klien stres dengan penyakitnya?
Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?

Saat sakit:

Bagaimana menghadapi masalah?

Apakah klien stres dengan penyakitnya?
Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?
Kemungkinan data : pada kasus regurgitasi aorta, pasien akan mengalami
gangguan pada psikologis nya terhadap penyakit yang
dialami, ditambah lagi ketidakmampuan pasien dalam
melakukan aktivitas, sehingga banyak kegiatan yang
seharusnya dilakukan namun terhambat akibat sesak dan
nyeri yang dialaminya
Nilai dan kepercayaan

k.

Sebelum sakit:
-

Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?

Saat sakit:
-

Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?

Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama

yang dianut?
Bagaimana persepsi terkait dengan penyakit yang dialami dilihat dari sudut
pandang nilai dan kepercayaan?

D. Pemeriksaan fisik ( sesuai penyakit)

Auskultrasi
:Sewaktu angina dapat tidak menunjukkan kelainan. Walau jarang pada
auskultasi dapat terdengar derap atrial atau ventrikel dan murmur sistolik
di daerah apeks. Frekuensi denyut jantung dapat menurun, menetap atau
meningkat pada waktu serangan angina.
:Ditemukan pembesaran jantung.

Palpasi

Pengkajian nyeri :
a. Letak
Sering pasien merasakan nyeri dada di daerah sternum atau di bawah
sternum

(substernal),

menjalar

ke

atau

lengan

ke lengan

atau
kiri,

dada
dapat

kanan. Nyeri

sebelah

menjalar

ke

kiri

dan

punggung,

dada juga dapat timbul

seperti di daerah epigastrium, leher, rahang, gigi, bahu.

b. Kualitas
Pada angina, nyeri dada biasanya seperti tertekan

kadang-kadang
rahang,
di tempat

benda

berat,

leher,
lain

atau

seperti diperas atau terasa panas, kadang-kadang hanya mengeluh perasaan tidak enak

di dada karena pasien tidak dapat menjelaskan dengan baik, lebih-lebih jika
pendidikan pasien kurang.
c. Hubungan dengan aktivitas
Nyeri dada pada angina pektoris biasanya timbul pada saat melakukan
aktivitas,

misalnya

berjalan

mendaki

sedang
atau

berjalan

naik

cepat,

tangga.

tergesa-gesa,

Pada

kasus

atau

yang

berat

sedang
aktivitas

ringan seperti mandi atau menggosok gigi, makan terlalu kenyang, emosi, sudah
dapat

menimbulkan

hilang

bila

pasien

nyeri

dada.

menghentikan

Nyeri

dada

aktivitasnya.

Serangan

timbul pada waktu istirahat atau pada waktu tidur malam.

d. Lamanya serangan
Lamanya nyeri dada biasanya berlangsung 1-5
perasaan
Bila

tidak

nyeri

mendapat
biasa.
napas,

dada

Pada

bisa

dada

infark

angina

perasaan

di

berlangsung

serangan

dingin.
e. Nyeri dada
pucat.

enak

masih

lebih

miokard

pektoris

dapat

terasa

tersebut

segera

angina

menit,
setelah

dapat

kadangkadang
nyeri

hilang.

dari

20

menit,

mungkin

pasien

akut

dan

bukan

angina

pektoris

timbul

lelah,

kadang-kadang

disertai

keringat

dingin

keluhan

nyeri
,

dada
mual,

lain

seperti

disertai
muntah,

sesak
keringat

sesak

dan