1

Jurnal membaca
BAGIAN / SMF ILMU ANESTESI
Fakultas Kedokteran UNIVERSITAS Lambung Mangkurat
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
BANJARMASIN
Maret 2015
Bertahan Sepsis Campaign (Kampanye Penanganan Sepsis): Pedoman Internasional Manajemen
Sepsis Berat Dan Syok septik: 2012

Sistemik Respon inflamasi (SIRS)

Keracunan darah

Sepsis berat

Septic shock

Multi-Organ Sindrom Kegagalan (MOFs)

Kematian
Identifikasi Sepsis: Definisi

Heart Rate> 90

Tingkat pernapasan> 20

WBC> 12K atau <4K

Temp> 38 C (100.4 F) atau <36 C (96,8 F)

Dua dari atas

SIRS

Sangat spesifik
SIRS + tanda-tanda yang dicurigai atau diketahui infeksi

WBC 's dalam cairan yang biasanya steril

Menyusup di dada x-ray

o
Bakteri dalam cairan yang biasanya steril
Keracunan darah
Kriteria diagnostik untuk Sepsis
Variabel Umum

Demam> 38,3 0 C

Hipotermia (Suhu inti <36 0 C)

HR> 90 x / menit /> dri 2 /> Dari SD * Menurut Usia

Takipneu

Status Perubahan mental yang

Hiperglikemia (gula plasma> 140 mg / dl ATAU 27 mmol / L) dgn (-)

Diabetes

edema signifikan keseimbangan ATAU Cairan (+) (> 20 ml / kg selama

24 jam)
Variabel inflamasi

Leukositosis (leukosit> 12.000 uL)

Leukopenia (Leukosit <4000 u / L)

Hitung leukosit dgn biasa Bentuk imatur> 10%

CRP> 2 SD di differences yang normal

Prokalsitonin plasma> 2 SD di Atas biasa

Variabel hemodinamik


Hipotensi arteri (TDS <90 mmHg, MAP <70 mmHg Ngayogyakarta
TDS> 40 mmHg pd dewasa / <2 SD di Bawah * Menurut biasa Usia
Variabel organ disfungsi

Hipoksemia arteri (PaO2 / FiO2 <300)

Oliguria Akut (output urin <0,5 ml / kg / jam selama pagar TIDAK 2 jam
DENGAN resusitasi Cairan yg adekuat)

kreatinin> 0,5 mg / dL ATAU 44.2 umol / L

Koagulasi yg abnormal ((INR> 1,5 ATAU aPTT> 60 s)

GGN ileus ((-) bising usus)

Trombositopenia (trombosit <100.000 u / L)

Hiperbilirubinemia (bilirubin Total> 4 mg / dL ATAU 70 umol / L)

Varibel perfusi Jaringan

Hiperlaktasemia (> 1 mmol / L)

CRT

Disfungsi Sepsis + sepsis-induced hipoperfusi jaringan atau organ

Sepsis berat

SBP <90 mmHg

OR

MAP <70 mmHg

OR

SBP> 40 mmHg <2 SD di bawah NML untuk usia

Sepsis Terimbas Hipotensi

Parah Sepsis atau sepsis yang disebabkan hipoperfusi persisten meskipun:

Memadai / tantangan cairan awal / resusitasi

Laktat> 4 mmol

Penambahan pressors

Sepsis-diinduksi hipoperfusi = hipotensi infeksi yang disebabkan, laktat tinggi

atau oliguria
Septic shock

Fungsi organ diubah, yang melibatkan dua atau lebih organ, pada pasien yang
sakit akut membutuhkan intervensi medis untuk mencapai homeostasis
MOFs

Permanen berhentinya semua fungsi vital dalam seorang individu yang telah
dipertahankan baik (1) penghentian ireversibel fungsi peredaran darah dan pernafasan, atau
(2) penghentian ireversibel semua fungsi seluruh otak, termasuk batang otak

Kematian

Parah kematian Sepsis / Septik Syok = ~ 30-46%

"Kami merekomendasikan bahwa tujuan perawatan dan prognosis

didiskusikan dengan pasien dan keluarga dan ini akan dimasukkan ke dalam perawatan
pasien bersama dengan end-of-kehidupan perencanaan perawatan dan memanfaatkan
prinsip-prinsip perawatan paliatif."

Tujuan re-address sebagai sebelumnya sebagai layak, tetapi tidak lebih

dari 72 jam mengakui
Pertimbangan untuk Batasan Dukungan
Kelas 1B
Kelas 2C

Diperkirakan:

2% dari semua pasien dirawat di rumah sakit

10% dari semua pasien di ICU

<750.000 kasus per tahun dan meningkat

Tingkat kematian dari 20-30%

Insiden Sepsis berat
NEJM 369 (9): 840-851
Surviving Sepsis Bundles

CVP 8-12 cmH2O

12-15 cmH2O pada ventilator

MAP> 65 mmHg
Mungkin harus lebih tinggi pada pasien dengan hipertensi

UOP> 0,5 mL / Kg / jam

ScvO 2 > 70%

SVO 2 > 65%

Tujuan: Menormalkan laktat

Tujuan dalam 6 jam pertama setelah diagnosis

16-17% penurunan angka kematian

Resusitasi awal:
Tujuan dari Goal Awal Directed Therapy
Rivers E. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377
Kelas 1C
Kelas 2C

Studi AMAN

Kristaloid (NS) = koloid (4% Albumin)

Albumin

Volume kurang, lebih PRBC 's, CVP yang lebih tinggi dan
Tidak ada perbedaan dalam mortalitas (p = 0,87)

Trend peningkatan risiko kematian pada Trauma (0,06)

Trend untuk penurunan risiko kematian pada berat Sepsis (0,09)

Kristaloid atau koloid
Finfer S. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256
Kelas 1B

Kristaloid

Albumin

Jika cairan yang cukup besar diperlukan

Rekomendasi SSC
Kelas 1B
Kelas 2C

30 mL / Kg kristaloid

Satu porsi mungkin setara albumin

diperlukan

Lebih administrasi yang cepat atau jumlah yang lebih besar mungkin

Lanjutkan pemberian cairan selama ada tampaknya perbaikan hemodinamik

Volume cairan
Kelas 1C
Kelas UG

CVP> 8 cmH2O

> 12

cmH2O

pada ventilasi

Swan- Ganz Catheter

PCWP

Curah jantung

Monitor non-invasif

Picco Catheter

FloTrac

Pulsa Tekanan Variasi

IVC via Echo

MAP dan Heart Rate

Volume Responsiveness
Kelas 1D
Kelas 1C

Pernapasan spontan> 8

cmH2O

Ventilasi Pernapasan> 12

Terutama didasarkan pada pendapat ahli

cmH2O

Dellinger RP Crit Perawatan Med 2004.; 32: 858-873

Rivers E. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377

o
Parameter praktek untuk dukungan hemodinamik sepsis pada pasien
dewasa dengan sepsis. Crit Perawatan Med 1999; 27: 639-660
CVP

Ditoleransi asalkan volume yang responsif

Tantangan cairan biasanya diperlukan untuk awal 24-48 jam

Finfer S. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256

Penurunan tingkat ketika tidak ada volume lagi responsif

Hindari Volume Overload
Kelas 1D

Prediktor independen kematian

Boyd JH Crit Perawatan Med 2011.; 39 (2): 259-265

Vincent JL. Crit Perawatan Med 2006; 34: 344-353

Uchino S. Crit Perawatan Med 2006; 10: R174

Ventilasi mekanis berkepanjangan

Upadya A. Perawatan Intensif Med 2005; 31: 1643-1647

ARDS

Humphrey H. Dada 1990; 97: 1176-1180

Simmons RS. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 924-929

Mitchell JP. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990-998

Wiedemann HP N Engl J Med 2006.; 354: 2564-2575

Keracunan darah

Alsous F. Dada 2000; 117: 1749-1754

Rivers E. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377

Sindrom kompartemen abdomen

Malbrain ML Crit Perawatan Med 2005.; 33: 315-322

McNelis J. Arch Surg 2002; 137: 133-136

Edema serebral dan herniasi

Uchino S. Crit Perawatan 2006; 10: R174

Volume Overload, Lanjutan
MAP
Kelas 1C

Fisiologi
Vena Oxygen Saturation
Diadaptasi dari:
http://ht.edwards.com/resourcegallery/products/swanganz/pdfs/svo2edbook.pdf

Masing-masing> 70% / 65%

Normal atau shunt fisiologi

<70% / 65% masing-masing
Transfusi ke Hb > 10
OR

Mulai Dobutamine

Tidak ada yang spesifik jantung keluaran / index

ScvO 2 / SVO 2 Goal
Kelas 1C
ScvO 2 = subklavia vena
SVO 2 = arteri pulmonalis

Tingkat laktat

Dalam waktu 3 jam

Budaya
Sebelum pemberian antibiotik

Jangan menunda resusitasi untuk administrasi antibiotik

> 50% kasus sepsis berat dan syok septik akan budaya negatif

Minimum 2 kultur darah

Satu perifer dan satu dari setiap perangkat akses vaskular

Pencitraan

Jika tidak terlalu stabil

Pengujian diagnostik
Kelas 1C
Kelas 1D

Serologi:

Strep pneumo dan Legionella Urine Ag

Mycoplasma IgM

1,3 BD- glucan

Mannan dan anti mannan Ab 's

Prokalsitonin

Gunakan tingkat rendah untuk membantu ABX D / C

Diagnostik Pengujian, Lanjutan
Kelas 2B
Kelas 2C

1.
Pemberian antimikroba iv Yang Efektif hearts jam Pertama dikenalinya sepsis
(kelas 1B) Dan sepsis Berat Tanpa syok septik (kelas 1C) merupakan Composition Komposisi
Terapi
2.

a. merekomendasikan Terapi anti Infeksi empiris inisial:

Termasuk Satu ATAU Hobi obat Yang memiliki aktivitas Melawan SEMUA
biota patogen (Bakteri sampai / ATAU jamur Dan virus)

Yang DAPAT melakukan penetrasi DENGAN konsentrasi yg adekuat to

Jaringan Hingga to Sumber sepsis (kelas 1B)
b. Rejimen Mestinya antimikroba:

dinilai SETIAP Hari UNTUK adanya Potensi meningkatnya resistensi,

Mengurangi toksisitas Dan Mengurangi mencakup biaya (kelas 1B) (1C)
3.
menyarankan PENGGUNAAN prokalsitonin dosis Rendah ATAU biomarker Yang
sama.
Terapi antimikroba
4a. Terapi empirik Seharusnya:

Meliputi aktivitas antimikroba Melawan hampir sebagian gede biota patogen

mensugestikan Kombinasi Terapi empiris UNTUK Kasus:

Pasien neutropenik DENGAN sepsis Berat (kelas 2B) (2D)

Sulit ditangani, resisten obat pda Bakteri patogen seperti

Acinetobacter Dan psuedomonas spp (Kelas 2B)

PADA Pasien Tertentu DENGAN Infeksi yg Berat Yang Berhubungan

DENGAN Kegagalan pernafasan Dan syok septik
4b. Terapi kombinasi, Ketika digunakan Beroperasi empirik pda Pasien DENGAN sepsis
Berat, TIDAK Seharusnya diberikan Hobi lama Dari 3 Hingga 5 Hari

De- eskalasi (peningkatan) pda Terapi agen tunggal Yang memucat

Tepat Mesti dilakukan sesegera Mungkin Ketika profil kecenderungan Diketahui (kelas 2B)
(2D)
Terapi antimikroba
5. menyarankan durasi terapi yang selama 7 Hingga 10 Hari Bila diindikasikan Beroperasi
klinik (kelas 2C) (1D)

Pemberian Yang Hobi lama DAPAT Terjadi pda Pasien yang:

Respon klinik Yang Lambat

Fokus Infeksi Yang TIDAK DAPAT didrainase

Bakteremia DENGAN S.aureus

Beberapa Infeksi jamur Virus Dan

Defisiensi Imunologi, termasuk neutropenia

6. menyarankan terapi yang diberikan antivirus sedini Mungkin pda Pasien DENGAN sepsis
Berat ATAU syok sepsis DENGAN pasti Infeksi virus (kelas 2C)
7. merekomendasikan agen antimikroba TIDAK digunakan pda Pasien DENGAN Status
inflamasi Yang Berat DENGAN penyebab non Infeksi (UG) (1D)
Terapi antimikroba
1.
merekomendasikan diagnosis Anatomi Spesifik pda Infeksi Yang memerlukan
Pertimbangan Pengendalian Perjalanan penyakit UNTUK dicari Dan didiagnosis ATAU
disingkirkan secepat Mungkin


Intervensi dilakukan UNTUK Pengendalian Perjalanan penyakit hearts
Waktu 12 jam Pertama Penghasilan kena pajak diagnosis dibuat, Bila memungkinkan (kelas
1C)
Infeksi Jaringan Lunak nekrotik, peritonitis, kolangitis, infark usus)
Pengendalian Perjalanan penyakit
2. Bila ditemukan adanya menyarankan peripankreas nekrosis Astra Honda Motor sebagai
Sumber Infeksi, intervensi definitif pagar Baik Ditunda Hingga demarkasi Jaringan Yang
adekuat Baik Yang Tampak maupun Yang TIDAK Tampak (kelas 2B) (2B)
3. Ketika Pengendalian Perjalanan penyakit pda Pasien sepsis Berat diperlukan, intervensi
Efektif Berhubungan DENGAN Kontak fisiologis seminimal Mungkin (misalnya
perkutaneus Hobi Diutamakan dibandingkan keselokan bedah suatu abses) (UG) (1D)
4. Bila AKSes iv merupakan Sumber Yang potensial UNTUK sepsis Berat ATAU syok septik,
Suami Mesti dilepaskan sesegeranya Penghasilan kena pajak Lengket vaskular Lainnya
didapatkan (UG) (1C)
Pengendalian Perjalanan penyakit
1a. menyarankan selektif lisan dekontaminasi (SOD) Dan dekontaminasi digestif selektif
(SDD) Mesti digunakan UNTUK menggunakan metoda dini Dan pengenalan hearts
Mengurangi insidensi VAP (pneumonia Ventilator terkait): Sistem Kontrol Infeksi inisial
DAPAT digunakan di telah dipakai Kesehatan dan daerah Dimana Metodologi tersebut
Efektif digunakan (kelas 2B)
1b. Kami menyarankan CHG (oral chlorhexidine glukonat) digunakan Astra Honda Motor
sebagai dekontaminasi orofaringeal UNTUK RISIKO Mengurangi VAP pda Pasien ICU
DENGAN sepsis Berat (kelas 2B)
Pencegahan Infeksi (baru)

Praktik Pengendalian Infeksi Yang hati-hati Mesti dilakukan hearts Merawat

Pasien sepsis sebagaimana Pertimbangan hearts Perawatan PADA SSC Yaitu:

Cuci serbi

Perawatan Yang Ahli, Perawatan kateter

Penghalang PENGGUNAAN

Manajemen Saluran nafas

Elevasi kepala PADA tidur

Suction subglotik
Pencegahan Infeksi (baru)

Cairan inisial PILIHAN kristaloid

Albumin pda Pasien Perlu kristaloid >>

Pemberian Cairan inisial min 30 mL / kg

TERAPI Cairan

UNTUK MAP menargetkan> 65 mmHg

Norepinefrin Astra Honda Motor sebagai PILIHAN, epinefrin Astra Honda

Motor sebagai Tambahan ATAU Pengganti, Dibutuhkan UNTUK memelihara Tekanan Darah
Vasopresor

Infus dobutamin 20mikrogram / kg / menit ditambahkan pda

vasopresor Dimana ditemukan disfx miokardial tek. Pengisian Jantung Dan CO Rendah, Tanda
hipoperfusi Walau tercapai vol intravas Dan MAP adekuat
INOTROPIK
Hemodinamik Sokongan Dan Terapi adjuvan

Hipoperfusi teratasi, iskemia miokard (-) hipoksemia Berat (-)

perdarahan Akut (-) Hb <7 tranfusi PRC utk mecapai Hb 7-9

Pemberian Trombosit
Produk Darah

Vt 6ml / kgBB

Pengukuran tek dataran tinggi paru inflasi pasif <30 cmH2O

Utk PEEP Menghindari kolaps alveolar pda Akhir ekspirasi

Posisi pronasi pd Pasien PaO2 / FiO2 <100

Elevasi kepala 30-45 derajat RISIKO Aspirasi

Ventilasi Mekanik-Sepsis ARDS

Insulin diberikan GDS> 180mg / dl

Sasaran <180 mg / dl

Memonitor tiap 1-2 jam Hingga Nilai Glukosa stabil tiap 4 jam
Kontrol Glukosa
Terapi suportif sepsis Berat

PADA Pasien sepsis DENGAN Gagal ginjal Akut

hemodialisa
Terapi Pengganti ginjal

Bloker H2 / PPI pda Pasien sepsis yg Punya RISIKO perdarahan

Profilaksis stres maag

Pemberian lisan / enteral JIKA Perlu Makan, Astra Honda Motor sebagai
Toleransi Pasien puasa Hanya diberi IV Glukosa 48 jam Pertama diagnosis stlh sepsis Berat

Hindari MAKANAN KALORI penuh pda minggu Pertama (500 kalori /

hari)

Gunakan Glukosa IV Dan nutrisi enteral PADA 7 Hari Pertama

Penghasilan kena pajak diagnosis sepsis Berat Dan syok sepsis
Nutrisi
Terapi suportif sepsis Berat
Terima Kasih
1