LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W

DENGAN POST PARTUM SPONTAN P3A0

IRMA YANTI ADE WARJA

220112140539

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

KEPERAWATAN MATERNITAS
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
2015

A.

DEFINISI
Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa di mana organorgan reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan
waktu sekitar 6 minggu.

B.
1.

FISIOLOGI NIFAS
Involusio Korpus Uteri

Segera setelah pengeluaran plasenta, fundus korpus uteri yang berkontraksi

terletak kira-kira di pertengahan antara umbilicus dan simfisis, atau sedikit lebih
tinggi. Korpus uteri sekarang sebagian besar terdiri dari miometrium yang
dibungkus oleh serosa dan dilapisi oleh desidua. Dinding anterior dan posterior,
berada pada posisi erat (menempel), masing-masing tebalnya 4-5 cm. karena
pembuluh darah tertekan karena kontraksi miometrium, uterus nifas pada
potongan tampak iskemik. Selama 2 hari berikutnya, uterus masih tetap pada
ukuran yang sama dan kemudian mengerut, sehingga dalam 2 minggu organ ini
telah turun ke rongga panggul sejati dan tidak dapat lagi teraba di atas simfisis.
Normalnya organ ini mencapai ukuran tak hamil seperti semula ddalam waktu
sekitar 4 minggu. Proses tersebut bejalan sangat cepat. Uterus yang baru saja
melahirkan mempunyai berat sekitar 1 kg. karena involusio, 1 minggu kemudian
beratnya sekitar 500 gr, pada akhir minggu kedua turun menjadi 300 gr, dan
segera sesudahnya menjadi 100 gr atau kurang. Jumlah total sel otot tidak
berkurang banyak , namun, sel-selnya sendiri jelas sekali berkurang ukurannya.
Involusio rangka jaringan penyambung terjadi sama cepatnya.
Karena

pelepasan

plasenta

dan

membrane-membran

terutama

mengikutsertakan lapisan spongiosa desidua, bagian basal desidua tetap ada di

uterus. Desidua yang tersisa mempunyai

variasi ketebalan yang menyolok,

gambaran bergerigi yang tidak teratur dan terinfiltasi oleh darah khususnya di
tempat plasenta.

2.

Regenerasi Endometrium
Dalam 2 atau 3 hari kelahiran, desidua yang tertinggal di uterus
berdiferensiasi menjadi dua lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik, dan
terkelupas

bersama

lochia.

Lapisan

basal

yang

bersebelahan

dengan

miometrium, yang berisi udi keljar-kelenjar endometrium, tetap utuh dan

merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Endometrium berkembang

dari proliferasi sisa-sisa kelenjar endometrium dan stoma jaringtan penyambung

antar kelenjar tersebut.
Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat, kecuali di tempat
plasenta. Di tempat lain, permukaan bebas tertutup oleh epitel dalam satu
minggu atau 10 hari dan seluruh endometrium pulih dalam minggu ketiga.
3.

Involusi Tempat Plasenta

Ekstrusi lengkap tempat plasenta perlu waktu sampai 6 minggu. Proses ini
mempunyai kepentingan klinik yang besar, karena kalau proses ini terganggu,
mungkin terjadi pendarahan nifas yang lama. Segera setelah kelahiran, tempat
plasenta kira-kira berukuran sebesar telapak tangan, tetapi dengan cepat
ukurannya mengecil. Pada akhir minggu kedua, diameternya 3-4 cm. Segera
setelah berakhirnya persalinan, tempat plasenta normalnya terdiri dari banyak
pembuluh darah yang mengalami trombosis yang selanjutnya mengalami
organisasi thrombus secara khusus.
Kalau involusio tempat plasenta yang meliputi peristiwa ini, setiap
kehamilan akan meninggalkan jaringan parut fibrosa di endometrium dan
miometruim di bawahnya, yang akhirnya membatasi jumlah kehamilan yang
akan datang. Namun luka bekas placenta tidak meninggalkan jaringan parut, hal
ini disebabkan karena luka ini sembuh dengan cara dilepaskan dari dasarnya
dengan pertumbuhan endometrium di bawah permukaan luka.

4.

Perubahan Pada Pembuluh Darah Uterus

Di dalam uterus nifas, sebagian besar pembuluh darah mengalami obliterasi
dengan perubahan hialin, dan pembuluh yang lebih kecil tumbuh di tempat
mereka. Resorbsi residu yang mengalami hilinisasi diselesaikan dengan proses
yang serupa dengan yang ditemukan di ovarium setelah ovulasi dan
pembentukan korpus luteum. Tetapi sisa-sisa kecil tetap ada selama bertahuntahun.

5.

Perubahan di Serviks Dan Segmen Bawah Uterus

Segera setelah selesai kala ketiga persalinan, serviks dan segmen bawah uteri
menjadi struktur yang tipis, kolap dan kendur. Tapi luar serviks, yang tadinya
menjadi os eksterna biasanya mengalami laserasi, khusus nya sebelah lateral.
Mulut serviks mengecil perlahan-lahan. Selama beberapa hari, segera setelah
persalinan, mulutnya dengan mudah dimasuki dua jari, tetapi pada akhir minggu
pertama, telah menjadi sedemikian sempit sehingga sulit untuk memasukan satu
jari. Sewaktu mulut serviks sempit, serviks menebal dan salurannya terbentuk
kembali. Tetapi setelah selesai involusi os eksterna agak lebih lebar dan secara
tipikal depresi bilateral di tempat laserasi masih tetap sebagai perubahan
permanent yang menandai serviks parus.
Setelah kelahiran, miometrium segmen bawah uterus yang sangat tipis
berkontraksi dan beretraksi tetapi tidak sekuat korpus uteri. Dalam perjalanan
beberapa minggu, segmen bawah diubah dari struktur yang jelas-jelas cukup
besar untuk memuat kebanyakan kepala janin cukup bulan menjadi isthimus
uteri yang hamper tidak dapat dilihat yang terletak diantara korpus uteri di atas
dan os interna serviks di bawah.
6.

Vagina Dan Pintu Keluar Vagina

Vagina dan pintu keluar vagina pada bagian pertama masa nifas membentuk
lorong berdinding lunak dan luas yang ukurannya secara perlahan mengacil
tetapi jarang sekali kembali ke ukuran nullipara. Rugae terlihat kembali pada
minggu ketiga. Hymen muncul sebagai beberapa potong jaringan kecil, yang
selama proses sikatrisasi diubah menjadi carunculae mirtiformis yang khas pada
wanita yang pernah melahirkan.

7.

Perubahan di Perineum Dan Dinding Abdomen

Ketika miometrium berkontraksi dan beretraksi setelah kelahiran, dan
beberapa hari sesudahnya, peritoneum yang membungkus sebagian besar uterus
dibentuk menjadi lipatan-lipatan dan kerutan-kerutan. Ligamentum ratum dam
rotundum jauh lebih kendor daripada kondisi tidak hamil, dan mereka

memerlukan waktu yang cukup lama untuk kembali dari peregangan dan
pengendoran yang telah dialaminya selama kehamilan tersebut.
Sebagai akibat putusnya serat-serat elastic kulit dan distensi yang
berlangsung lama akibat besarnya uterus hamil, dinding abdomen masih lunak
dan kendur untuk sementara waktu. Pemulihan dibantu dengan latihan. Kecuali
striae keperak-perakan, dinding abdomen biasanya kembali ke keadaan sebelum
hamil, tetapi kalau otot-ototnya atonik, mungkin abdomen akan tetap kendor.
Mungkin ada pembelahan muskulus rektus yang jelas, atau diastasis. Pada
keadaan ini, dinding abdomen disekitar garis tengah hanya dibentuk oleh
peritoneum, fasia tipis, lemak subkutan dan kulit.
8.

Perubahan Pada Saluran Kencing

Pemeriksaan sitoskopik segera setelah kelahiran tidak hanya memperlihatkan
edema dan hyperemia dinding kandung kencing melainkan sering ekstravasasi
darah ke mukosa. Di samping itu, kandung kencing masa nifas mempunyai
kapasitas yang bertambah besar dan relative tidak sensitive tehadap tekanan
cairan intravesika. Karena itu, pengembangan yang berlebihan khususnya karena
analgesia dan gangguan fungsi neural sementara pada kandung kencing tidak
diragukan lagi merupakan factor-faktor penunjang. Urin residual dan bakteriuria
pada kandung yang mengalami cedera, ditambah dengan dilatasi pelvis renalis
dan ureter, membentuk kondisi yang optimal untuk terjadinya infeksi saluran
kencing. Ureter dan pelvis renalis yang mengalami dilatasi kembali ke keadaan
sebelum hamil mulai dari dua sampai delapan minggu setelah kelahiran.
Peregangan dan dilatasi selama kehamilan tidak menyebabkan perubahan
permanent di pelvis renalis dan ureter kecuali kalau ditumpangi oleh infeksi.

9.

Perubahan Kelenjar Mammae

Laktasi

Pada hari kedua postpartum sejumlah kolostrum, cairan yang disekresi

payudara selama lima hari pertama setelah kelahiran bayi, dapat diperas dari
putting susu.
Kolostrum

Dibanding dengan susu matur yang akhirnya disekresi oleh payudara,

kolostrum mengandung lebih banyak protein, yang sebagian besar adalah
globulin, dan lebih banmyak mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit.
Meskipun demikian kolostrum mengandung globul lemak agak besar di dalam
yang disebut korpustel kolostrum, yang oleh beberapa ahli dianggap merupakan
sel-sel epitel yang telah mengalami degenerasi lemak dan oleh ahli lain dianggap
sebagai fagosit mononuclear yang mengandung cukup banyak lemak. Sekresi
kolostrum bertahan selama sekitar lima hari, dengan perubahan bertahap menjadi
susu matur. Antibody mudah ditemukan dalam kolostrum. Kandungan
immunoglobulin A mungkin memberikan perlindungan pada neonatus melawan
infeksi enteric. Factor-faktor kekebalan hospes lainnya, juga immunoglobulin
immunoglobulin, terdapat di dalam kolostrum manusia dan air susu. Factor ini
meliputi komponen komplemen, makrofag, limfosit, laktoferin, laktoperoksidase,
dan lisozim.

Air susu
Komponen utama air susu adalah protein, laktosa, air dan lemak. Air susu
isotonic dengan plasma, dengan laktosa bertanggung jawab terhadap separuh
tekanan osmotic. Protein utama di dalam air susu ibu disintesis di dalam
reticulum endoplasmic kasar sel sekretorik alveoli. Asam amino esensial berasal
dari darah, dan asam- asam amino non-esensial sebagian berasal dari darah atau
disintesis di dalam kelenjar mamae. Kebanyakan protein air susu adalah proteinprotein unik yang tidak ditemukan dimanapun. Juga prolaktin secara aktif
disekresi ke dalam air susu.

Perubahan besar yang terjadi 30-40 jam postpartum antara lain

peninggian mendadak konsentrasi laktosa. Sintesis laktosa dari glukosa didalam
sel-sel sekretorik alveoli dikatalisis oleh lactose sintetase. Beberapa laktosa
meluap masuk ke sirkulai ibu dan mungkin disekresi oleh ginjal dan ditemukan
di dalam urin kecuali kalau digunakan glukosa oksidase spesifik dalam
pengujian glikosuria.
Asam-asam lemak disintetis di dalam alveoli dari glukosa. Butir-butir
lemak disekresi dengan proses semacam apokrin.
Semua vitamin kecuali vitamin K ada di dalam susu manusia tetapi dalam
jumlah yang berbeda. Kadar masing-masing meninggi dengan pemberian
makanan tambahan pada ibu. Karena ibu tidak menyediakan kebutuhan bayi
akan vitamin K, pemberian vitamin K pada bayi segera setelah lahir ada
manfaatnya untuk mencegah penyakit perdarahan pada neonatus.
Air susu manusia mengandung konsentrasi rendah besi. Tetapi, besi di dalam air
susu manusia absorpsinya lebih baik dari pada besi di dalam susu sapi. Simpanan
besi ibu tampaknya tidak mempengaruhi jumlah besi di dalam air susu. Kelenjar
mamae, seperti kelenjar tiroid, menghimpun iodium, yang muncul di dalam air
susu.

C. ASPEK - ASPEK KLINIS

1.

Suhu

Bengkak payudara, yang umumnya terjadi pada hari ketiga atau keempat masa
nifas, dahulu pernah dipikirkan menyebabkan naiknya suhu badan. Yang disebut
demam susu ini dianggap sebagai fisiologis. Meskipun tidak ditemukan hal yang
jelas bengkak semacam itu sekarang, kadang kala mungkin bendungan vaskuler dan
limfatik dapat menimbulkan demem, tetapi sebagian besar tidak berlangsung lebih

dari 24 jam. Peningkatan suhu pada masa nifas mengesankan suatu infeksi, paling
mungkin di saluran genitourinaria.
2.

Rasa Nyeri Setelah Melahirkan

Pada primipara uterus nifas cenderung tetap berkontraksi tonik kecuali kalau
ada bekuan darah. Sisa plasenta, atau benda asing lain yang tersisa di dalam rongga
rahim, yang menyebabkan kontraksi hipertonik dalam usaha untuk mendorong
keluar benda asing tersebut. Pada multipara khususnya, uterus sering berkontraksi
kuat berselang-seling, kontraksi menimbulkan perasaan nyeri yang dikenal sebagai
nyeri setelah melahirkan dan yang kadang kala cukup berat hingga memerlukan
analgetika. Pada beberapa ibu, rasa nyeri itu berlangsung berhari-hari. Nyeri setelah
melahirkan khususnya mudah ditemukan kalau bayi menyusu, yang diperkirakan
karena pelepasan oksitosin. Biasanya, nyeri itu berkurang intensitasnya pada hari
ketiga setelah kelahiran.
3.

Lokhea

Dimulai awal pada masa nifas, ada pengelupasan jaringan desidua terusmenerus yang menimbulkan secret vagina dalam jumlah yang berbeda-beda, yang
disebut sebagai lokhea. Secara mikroskopik lokhea terdiri dari eritrosit, kelupasan
desidua, sel-sel epitel, dan bakteri. Mikroorganisme ditemukan di dalam lokhea
yang tertampung di dalam vagina dan terjadi pada kebanyakan kasus sekalipun
secret tersebut diambilo dari rongga rahim.
Selama beberapa hari pertama setelah kelahiran, kandungan darah di dalam
lokhea cukup untuk mewarnai menjadi merah, atau lokhea rubra. Setelah 3 atau 4
hari, lokhea menjadi semakin pucat, atau lokhea serosa. Setelah hari kesepuluh
karena banyaknya campuran dengan leukosit dan kandungan cairnnya berkurang
lokhea menjadi warna putih atau putih kekuningan atau lokhea alba. Lokhea yang
berbau busuk mengesankan infeksi, tetapi tidak terbukti.

Pada beberapa pusat kesehatan merupakan hal yang rutin untuk meresepkan
agen oksitosik untuk mencetuskan kontraksi uterus dan mungkin mengurangi
komplikasi perdarahan dan mempercepat involusi.
Warna kemerahan pada lokhea dapat bertahan untuk waktu yang lebih lama.
Tapi, kalau ini berlangsung lebih dari 2 minggu, keadaan ini menunjukan retensi
bagian kecil plasenta atau involusi tempat plasenta tidak sempurna, atau keduanya.
4.

Urine

Diuresis secara teratur terjadi antara hari 2 dan 5, sekalipun cairan intravena
tidak diinfuskan dengan cepat selama persalinan dan kelahiran. Kehamilan normal
dikaitkan dengan peningkatan yang lumayan besar air ekstraseluler. Diuresis nifas
memperlihatkan kebalikan dari proses ini kalau stimuli untuk menahan cairan dari
hiperestrogenisme akibat kehamilan dan naiknya tekanan vena diseparuh badan
bagian bawah dihilangkan dan kalau hipervolemia residual dihilangkan. Pada
preeklamsia retensi cairan antepertum dan diuresis postpartum dapat meningkat
besar sekali.
Kadang sejumlah besar gula mungkin ditemukan di dalam urin selama mingguminggu pertama masa nifas. Gula yang paling mungkin adalah laktosa, yang
sayangnya tidak terdeteksi dengan system uji menggunakan oksidase glukosa.
Setelah suatu persalinan yang lama aseton dapat ditemukan di dalam urin akibat
kelaparan.
5.

Darah

Leukosit yang agak jelas, terdapat selama dan setelah persalinan, hitung
leukosit kadang kala mencapai tingkat setinggi 30 ribu/ml. Peninggian terutama
terbentuk oleh granulosit. Ada limfopenia relative dan eosinopenia absolute.
Normalnya, selama beberapa hari pertama setelah kelahiran hemoglobin,
hematokrit, dan hitung eritrosit berfluktuasi sedang. Akan tetapi umumnya kalau
mereka turun jauh di bawah tingkat yang ada tepat sebelum atau selama persalinan

awal, wanita tersebut telah kehilangan darah yang cukup banyak. Pada satu
minggu setelah kelahiran, volume darah telah kembali mendekati tingkat tidak
hamil yang biasa. Curah jantung tetap tinggi selama sekurang-kurangnya 48 jam
postpartum. Hal ini paling mungkin adalah akibat meningkatnya volume sekuncup
agaknya dari bertambahnya arus balik vena, karena denyut jantung turun pada
waktu ini. Setelah 2 minggu perubahan ini telah kembali ke normal untuk keadaan
tidak hamil.
Perubahan yang disebabkan oleh kehamilan pada factor pembekuan darah
berlangsung selama periode waktu yang berbeda setelah kelahiran. Naiknya
fibrinogen plasma dipertahankan sekurang-kurangnya sampai minggu pertama
masa nifas. Akibatnya, laju endap darah yang meninggi yang biasanya ditemukan
selama sebagian besar masa hamil normalnya tetap tinggi pada masa nifas awal.
6.

Turunnya Berat Badan

Disamping kehilangan rata-rata sekitar 12 lb sebagai akibat pengosongan isi

uterus dan kehilangan darah normal, umunya ada penurunan berat badan lanjut
selam masa nifas sekitar 5 lb. Penurunan berat badan ini disebabkan oleh
kehilangan cairan terutama melalui urinasi.

10

PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa

: IRMA YANTI

NPM

: 220112140539

Tanggal Pengkajian

: 9 april 015

1. Identitas Klien
Nama

: Ny. N

Umur

: 37 tahun

Agama

: Islam

Satatus Marital

: Menikah

Suku Bangsa

: jawa/Indonesia

Pendidikan

: Sarjana

Pekerjaan

: guru TK

Alamat

: subang

No. Reg

Diagnosa Medis

P4A1 Post operasi SC Hari kedua

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. D

Umur

: 41 tahun

Pendidikan

:S

Pekerjaan

: guru

Alamat

: subang

Hubungan dengan Klien :

Suami

11

3.
a.

Status Kesehatan

Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen

b.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada daerah luka post operasi yang
bertambah saat ditekan dan berkurang saat ditidurkan, nyeri dirasakan pada skala
5 dengan range 1-10.

c.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Menurut klien, klien pernah dirawat saat umur kehamilan klien 3 bulan, karena
pendarahan dan juga klien pernah di rawat karena penyakit asma, klien belum
pernah menderita gangguan reproduksi seperti abortus, myoma uteri, kista
ovarium.

d.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut klien dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat anak kembar,
tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti Hepatitis, tetapi dalam
keluarga klien ada yang mempunyai penyakit asma yaitu ayah dan anak pertama
klien.

e. Riwayat Ginekologi dan Obstetri

1.

Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus

: 28 hari

Lamanya : 7 hari

12

2.

Dismonorche

: Tidak ada

Banyaknya

: 2 kali ganti pembalut/hari

Keputihan

: Tidak ada

Riwayat perkawinan
Umur klien waktu menikah 24 tahun, suami 26 tahun, merupakan pernikahan
pertama bagi kedua belah pihak dan usia perkawinannya sudah 7 tahun.

3.

Riwayat KB
Klien sebelum menggunakan alat kontrasepsi suntik dan tidak pernah mencoba
alat kontrasepsi yang lain dan tidak ada keluhan.
Riwayat Obstetri
1. Riwayat Kehamilan Sekarang
Menurut klien saat ini adalah kehamilan yang kedua, klien melakukan
pemeriksaan kehamilan di bidan secara teratur setiap bulan.
Saat umur kandungan 3 bulan, klien mengalami pendarahan dan dirawat.
Imunisasi tetanus toksoid diberikan dua kali pada usia kehamilan lima bulan dan
enam bulan, klien mulai merasakan pergerakan bayi pada usia kehamilan 4
bulan. Pada trimester pertama klien mengeluh mual, muntah ringan, pada
trimester kedua mengeluh nyeri pinggang dan sering buang air kecil. BB
sebelum hamil 48 kg, setelah hamil 63 kg. hari pertama haid terakhir 06-062013, ramalan persalinan 13-03-2014.

13

2. Riwayat Persalinan Sekarang

Klien datang ke RS. pada tgl 04 Maret 2014 dengan keluhan keluar cairan dan
mules-mules, jam 04.30 his kuat sering dan teratur disertai ibu ingin mengedan,
jam 04.40 his semakin kuat PP O lengkap, ibu dipimpin mengedan secara teratur
setiap his jam 04.55, bayi lahir spontan dengan letak, ibu kepala langsung
menangis, jenis lakilaki, BB : 3400 gr, PB 50cm, LKLD 33/34 cm, apgar 7/9
bayi dirawat semestinya.
Pemeriksaan Fisik
1)

Keadaan umum
Kesadaran

: Baik

: Compos mentis

Tanda-tanda Vital
TD: 140/90 mmHg
2)

N : 74x/menit R

: 28x/menit

S : 360 C

Sistem Pernapasan
Lubang hidung simetris dan bersih, mukosa hidung merah muda, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontalis dan
sinus maksilaris test penciuman dapat membedakan bau minyak kayu putih dan
kopi, trachea posisi di tengah bunyi nafas trachea tabular. Bentuk dada simetrus,
terdapat penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, tidak ada nyeri tekan pada
dada, ekspansi paru sama kanan dan kiri, frekuensi respirasi 28x/menit, bunyi
nafas vesikuler, vokal premitus kanan dan kiri sama perkusi bunyi resonan.

14

3)

Sistem Cardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak terlihat adanya benjolan, tidak
terdapat sionasis, bunyi jantung reguler tanpa bunyi tambahan dengan heart rate
74 x/menit, CRT kembali dalam satu detik, puls apikal tidak bergeser.

4)

Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, gigi tampak
putih, tidak ada caries, jumlah gigi 32 buah, uvula teletak di tengah, tidak ada
nyeri menelan. Bising usus (+) 8x/menit, hepar dan lien tidak teraba membesar
dan terdapat nyeri tekan saat palpasi, anus tidak terdapat haemoroid dan lesi.

5)

Sistem Reproduksi
Oedema dan varises pada daerah vulva tidak ada, terdapat trachea jenis rubra
berwarna merah bercak darah pada pembalut sedikit bau amis, kosistensi cair,
tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus keras, diastasis rekti
terdapat rongga sedalam 3 jari, bentuk payudara simetris, putting susu menonjol
keluar, jika dipijat kolostrum keluar sedikit berwarna kuning.

6)

Sistem Perkemihan
Tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal tidak ada pembesaran, pada ginjal ginjal
tidak ada nyeri tekan pada supra pubik dan vesika teraba kosong.

7)

Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak peningkatan vena
jugularis kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

15

8)

Sistem Integumen
Rambut berwarna hitam, bersih dengan distribusi jarang, tekstur halus dan tidak
rontok, tidak terdapat ketombe, kulit kepala bersih, tidak teraba lesi atau
benjolan, kulit berwarna sawo matang, lembab, tekstur halus, terdapat hiper
pigmentasi pada daerah areola mamae, turgor kulit cepat kembali, tidak ada lesi,
kuku dan tangan tidak sianosis, CRT kembali dalam satu detik.

9)

Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas :
Mobilisasi mampu flexi, ekstensi, abduksi, adduksi, spinasi dan pronasi, reflek
bisep dan trisep +/+, klien mampu menahan tahanan kekuatan otot 5

Ekstremitas bawah :
Mobilisasi mampu flexi, ekstensi, adduksi, abduksi, reflek patela dan archiles +/
+, babynsky -/-, varices (-) Human sains (-) terdapat odema +, klien mampu
menahan tahanan, kekuatan otot
5

Data Psikososial
a. Status emosi
Keadaan emosi klien stabil, klien tampak senang dengan kelahiran bayinya dan
sering meraba bayinya saat menyusui

16

b. Gaya Komunikasi
Saat diajak berkomunikasi, klien tampak kooperatif, jelas dalam menjawab
pertanyaan perawat dan bersikap terbuka
c. Konsep diri
1.

Gambaran Diri
Klien mengatakan sekarang dia sudah menjadi seorang ibu yang sudah
mempunyai dua orang anak

2.

Peran
Klien akan menjalankan peran sebagai ibu rumah tangga yang baik serta menjadi
istri yang saleh bagi suaminya

3.

Ideal diri
Klien berharap agar cepat pulang dari perawatan agar dapat merawat anaknya
sendiri sebagaimana mestinya

4.

Identitas diri
Klien mengatakan dia sekarang menjadi seorang ibu bagi anaknya dan seorang
istri bagi suaminya

5.

Harga diri
Klien mengatakan tidak berbeda dengan wanita lain dan merasa bangga karena
dapat melahirkan anak keduanya dengan spontan

17

d.

Sistem Nilai dan Kepercayaan

Klien seorang penganut agam Islam yang selalu melakukan kewajibannya saat
sakit, klien dapat melaksanakan kewajibannya, klien hanya berdoa agar agar
cepat sembuh

B.
NO
1.

Analisa Data
DATA
Ds : Klien mengeluh
sesak napas
Do : - Frekwensi napas
28 x/menit.
i. Klien tampak
sesak
ii. Retraksi dinding
dada (+)

2.

Ds : Klien mengeluh
nyeri pada daerah
abdomen
Do : - Klien tampak
kesakitan bila
bergerak
iii. Ekspresi wajah
klien tampak
meringis

3.

Ds : Klien mengatakan
asinya belum
keluar dengan

PENYEBAB
Spasme otot lunak

Penurunan saturasi Pa02 dan

P meningkat FRC

Hiperlineflasi

Produksi mucus meningkat

Oksigen darah berkurang

Post partum hari pertama

Kontraksi uterus kuat

Merangsang pengeluaran hormon

bradikinin, serotinin, histamin dan
prostatgrandin

Medula spinalis

Batang otak

Thalamus

Corteks serebri

Nyeri dipersepsikan
Klien belum menyusui bayinya

Tidak ada stimulus pada hipofise

18

MASALAH
Gangguan
pertukaran gas

Gangguan rasa
nyaman nyeri :
kontraksi uterus

Proses laktasi
tidak adekuat

lancar klien
mengatakan tidak
tahu cara
perawatan
payudara
Do : - Ibu post partum
hari pertama
iv. Terdapat
pembendungan
pada kedua
mamae
v. Payudara kotor

Pituitari anterior Pituitari posterior

Sekresi prolaktin
Sekresi
berkurang
oksitoksin
berkurang
Produksi asi pada sel aveolar
kurang

Reflek let down menurun

ASI tidak keluar

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan spasme otot-otot

lunak

2.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus

yang kuat

3.

Proses laktasi tidak adekuat berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan ibu mengenai perawatan payudara

19

RENCANA TINDAKAN PERAWATAN

NO
1
1.

DIAGNOSA
PERAWATAN
2
Gangguan pertukaran
gas
berhubungan
dengan spasme otot
ditandai dengan :
Ds : Klien mengeluh
sesak napas
Do : - Frekwensi
napas 28
x/menit.
vi. Klien tampak
sesak
vii. Retraksi
dinding dada
(+)

2.

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONALISASI

3
4
5
Gangguan pertukaran gas 1.
Atur posisi semi fowler 1.
Dengan
semi
teratsi dengan kriteria :
fowler jalan nafas tidak
Jangka pendek :
2.
Kaji tanda-tanda vital
terhambat
Segera setelah dilakukan
2.
Dapat mengetahui
tindakan perawatan
perkembangan pola nafas klien

Sesak
nafas 3.
Ajarakan klien teknik
dan keadaan umum klien
batuk
efektif
3.
Batuk efektif dapat
berkurang
membantu pengeluaran sekret

Frekuensi nafas 26
x/menit
Jangka panjang :
4 x 24 jam sesak nafas
klien hilang tidak, terdapat
retraksi dinding dada

Gangguan
rasa Gangguan rasa
nyaman
nyeri nyeri
teratasi
berhubungan dengan kriteria :
kontraksin
uterus Jangka Pendek :

nyaman 1. Observasi tanda-tanda vital

dengan

18

1.

Dengan mengobservasia
tanda-tanda vital
dapat
mengetahui perubahan yang
terjadi sebagai komplikasi masa

yang kuat ditandai

dengan
Ds : Klien mengeluh
nyeri pada
daerah abdomen

Segera setelah dilakukan 2. Kaji skala nyeri klien,

nifas
tindakan keperawatan
berikan penjelasan tentang 2.
Dengan mengakaji skala

Nyeri
klien
penyebab nyeri
nyeri dapat memudahkan dalam
memberikan
tindakan
berkurang
keperawatan dan meningkatkan

Skala nyeri 2
pengetahunan klien tentang
Do : - Klien tampak
3.
Lakukan
Bonding
nyeri
Jangka Panjang :
kesakitan bila 4 x 24 jam nyeri hilang
atoouchman sedini mungkin 3.
Dengan
bonding
bergerak
atoouchman ibu akan senang
viii. Ekspresi wajah
melihat bayi dan akan lupa
klien tampak
pada nyeri
meringis
3.

Proses laktasi tidak

adekuat berhubungan
dengan kurangnuya
pengetahuan
ibu
mengenai perawatan
payudara
ditandai
dengan :
Ds : - Klien
mengatakan
asinya belum
keluar dengan
lancar
ix. Klien
mengatakan
tidak tahu cara

Proses laktasi adekuat 1. Lakukan bedrest care dengan

dengan kriteria :
partisipasi aktif ibu
Jangka Pendek :
Segera setelah dilakukan
perawatan payudara

Klien
dapat 2. Anjurkan pada klien untuk
tetap menyusui bayinya
melakukan perawatan
payudara

Pembendungan
berkurang

Klien
dapat
menyusui
bayinya 3. Anjurkan cara menyusui
yang baik
dengan baik
Jangka Panjang :
4 x 24 jam

19

1.

Teknik
bedrest
care
dapat
mengurangi
pembendungan dan partisipasi
ibu dapat meningkatkan aspek
psikomotorik ibu
2.
Hisapan
mulut
bayi dapat merangsang reflek
let down merangsang kelenjar
hipofise untuk mengeluarkan
hormon
prolaktin
dan
oksitoksin
3.

Meningkatkan
aspek kognitif ibu

perawatan
payudara

Pembendungan
hilang

ASI keluar dengan

Do : - Ibu post partum
lancer
hari pertama
x. Terdapat
pembendungan
pada kedua
mamae
xi. Payudara kotor

20

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO
1

NO DX
1

IMPLEMENTASI
Mengakaji tanda-tanda

Mengatur posisi klien

semi
fowler
dengan
menambahkan bantal di kepala
sampai leher klien

Mengajarkan klien untuk

batuk
efektif
untuk
mengeluarkan sekret

EVALUASI
TD : 140/90 mmHg
R : 28 x/menit
S : 36OC
N : 74 x/menit

Sesak
klien
berkurang dan klien
merasa
nyaman
dengan posisinya

Klien mengerti
dan mengatakan akan
mencobanya

vital

Mengakaji tingkat nyeri

klien

Memberikan penjelasan
mengenai penyebab nyeri.
Nyeri timbul karena adanya
kontraksi dari uterus

Melakukan
bonding
atouchman
dengan
memberikan
bayi
kepada
ibunya
3

Menganjurkan ibu agar

tetap menyusui anaknya

Melakukan breast care

dengan melibatkan peran aktif
ibu

Mengajarkan ibu cara

menyusui yang benar

22

Klien mnegetahui
tentang
penyebab
nyeri dan klien lupa
akan
nyeri
saat
menyusui bayinya

Ibu mengatakan
akan tetap menyusui
anaknya

Pembendungan
air susu tidak ada
lagi,
asi
keluar
dengan lancar ibu

Menyusui
bayinya dengan cara
yang benar

CATATAN PERKEMBANGAN
NO
1

TANGGAL
PERKEMBANGAN
06-03-2014 S : Klien mengatakan sesak nafas mulai berkurang
O : - Retraksi dinding dada berkurang
- Frekeunsi nafas 25 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

06-03-2014

S : Klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen

O : Klien tampak meringis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

06-03-2014

S : Klien mengatakan asinya sudah keluar

O : Tidak terdapat bendungan pada kelenjar mamae
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

23