Formulir 1b

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. I Putu Gede Hermawan Trisnawan, SpB

NIP/NRP/NRPTT

Tempat & Tgl. Lahir: Br. Lebah Tabanan, 03 Maret 1969

Status Kepegawaian

Perguruan Tinggi

: Universitas Udayana

Tgl. Lulus

Nomor Ijazah

Kompetensi

Alamat Rumah

: Jl. Darmawangsa Gang V No. 1A Tabanan

Tempat Kerja

: RSU Tabanan Jl. Pahlawan No. 14 Tabanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksankan ketentuan etika profesi.
Demikian pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tabanan, 20 Juni 2015

Yang membuat pernyataan

Materai 6000
dr. I Putu Gede Hermawan Trisna, SpB