Anda di halaman 1dari 2

Kuisioner untuk Siswa/i TK

Petunjuk Pengisian :
Bacalah pertanyaan di bawah ini dengan seksama, berilah tanda cek/centang ( ) pada
pertanyaan yang anda anggap benar dan menunjukkan keasaan saudara.
A. Data Perilaku dan Lingkungan
No

Pertanyaan

1.

Berapak kali adik mengganti baju

Waktu mengganti baju :

dalam sehari?

2.

3.

4.

Ya

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
Berapak kali adik membersihkan

Tidak

Keterangan
Pagi
Siang
Sore

Frekuensi membersihkan

kuku dalam seminggu?

kuku :

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
Berapak kali adik membersihkan

- 1x/ hari
- 1x/ minggu
- Lainnya ....................
Frekuensi membersihkan

rambut dalam seminggu?

rambut :

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
Berapak kali adik mandi dalam

- 1x/ hari
- 1x/ minggu
- Lainnya ....................
Waktu mandi :

sehari?

5.

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
Apakah adik tahu cara mandi yang

6.

benar?
Apakah

adik

tahu

cara

Pagi
Siang
Sore

membersihkan rambut yang benar?


7.

Apakah adik mandi menggunakan


sabun?
a. Ya
b. Tidak

Jenis sabun :
a. Cair
b. Batang
c. Lainnya ....................
Penggunaan sabun :
a. Sendiri

8.

Apakah adik keramas menggunakan


shampo?
a. Ya
b. Tidak
Apakah adik

9.

b. Bersama
c. Lainnya .....................
Jenis shampo :
a. Anak-anak
b. Dewasa
c. Lainnya ....................

mencuci

tangan

sebelum makan/ minum?


10. Apakah adik konsultasi ke dokter?

B. Data Edukasi dan Organisasi

No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Edukasi dan organisasi

Benar

Sala
h

Menggosok gigi sebaiknya dilakukan 3x dalam sehari


Setelah menggosok gigi sebaiknya tidak berkumur-kumur
Menggosok gigi sebaiknya dilakukan saat mandi
Gigi yang sehat adalah gigi yang harum
Menggosok gigi harus menggunakan pasta gigi dan sikat gigi
Setelah makan sebaiknya menggosok gigi
Sikat gigi harus diganti sebulan sekali
Gerakan menggosok gigi adalah dari kanan ke kiri
Sela-sela gigi dibersihkan menggunakan benang gigi
Pemeriksaan gigi harus dilakukan sebulan sekali
Gigi yang berlubang adalah gigi yang sehat
Sikat gigi harus diganti setelah rusak
Gigi susu adalah gigi yang tumbuh saat dewasa
Jumlah gigi susu adalah 18 buah
Makanan yang manis dapat merusak gigi
Gigi yang sehat adalah putih dan bersih
Tidak perlu menyikat lidah setelah menggosok gigi
Sikat gigi dapat dipakai bersama teman
Gigi susu dapat tanggal dan akan berganti dengan gigi permanen
Karies gigi dapat menyebabkan gigi rusak