Anda di halaman 1dari 31

Oleh

dr.
REFERAT

IMPLIKASI KLINIS

REFLEKS ADUKTOR
Pembimbing :
LARINGEAL
dr., Sp. THT

SMF ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG DAN


TENGGOROKAN
RSDM DR. MOEWARDI SURAKARTA
2015

BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Refleks aduktor laringeal (LAR) merupakan sebuah respon
protektif involunter di dalam laring untuk melindungi laring
maupun struktur di bawahnya. Refleks ini dikenal juga sebagai
refleks penutupan glottis.Defisit sensori pada LP ini akan
menyebabkan peningkatan risiko terjadinya penetrasi dan
aspirasi selama menelan (Johnson et al., 2014).

Kelainan dalam LAR ini dapat menimbulkan


disfagia, batuk kronis, disfungsi pita suara atau
apnea pediatric ataupun kelainan yang lain.

berkontribusi menjadi penyebab morbiditas dan


mortalitas pada pasien THT, dan juga termasuk
penyebab utama kematian pada stroke yang
disertai dengan pneumonia aspirasi

Sensasi

LP merupakan target
potensial untuk intervensi terhadap
kondisi yang disebutkan sebelumnya
meski kini masih menjadi ladang
penelitian yang aktif. Penelitian
mengenai LAR masih terus
dikembangkan karena terbatasnya
referensi mengenai LAR. Meskipun
LAR hanya merupakan salah satu dari
sebagian banyak mekanisme di
dalam tubuh manusia dan jarang
menjadi perhatian, namun LAR
memiliki fungsi penting yang jika
terdapat kelainan pada LAR maka
akan menyebabkan gangguan-

Tujuan Penulisan
untuk menambah pengetahuan mengenai
neurologi dan implikasi klinis dari refleks aduktor
laringeal sehingga dapat mengenali dan
melakukan penatalaksanaan pasien dengan
keluhan yang terkait dengan refleks aduktor
laringeal dengan lebih tepat.

Manfaat Penulisan
Manfaat di bidang akademis untuk mengetahui
neurofisiologi dan implikasi klinis dari refleks
aduktor laringeal. Manfaat klinis adalah untuk
dapat mengenali dan melakukan penatalaksanaan
pasien dengan keluhan yang terkait dengan
refleks aduktor laringeal dengan lebih tepat

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
SEKILAS

ANATOMI LARING
Laring adalah bagian dari saluran
pernafasan bagian atas yang merupakan
suatu rangkaian tulang rawan yang
berbentuk corong dan terletak setinggi
vertebra cervicalis IV VI, dimana pada
anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih
tinggi. Laring pada umumnya selalu
terbuka, hanya kadang-kadang saja tertutup
bila sedang menelan makanan.

Batas-batas laring

kranial aditus laringeus yang berhubungan dengan


hipofaring,
kaudal : sisi inferior kartilago krikoid dan berhubungan
dengan trakea,
posterior : vertebra cervicalis
anterior ditutupi oleh fascia, jaringan lemak, dan kulit.
lateral ditutupi oleh otot-otot sternokleidomastoideus,
infrahyoid dan lobus kelenjar tiroid

Kartilago
Laring

terdiri dari beberapa


kartilago yang dihubungkan
oleh beberapa ligamentum,
digerakkan oleh otot dan
dilingkupi oleh membrane
mukosa dari faring hingga ke
trakea.
Kartilago tiroid
Kartilago krikoid
Kartilago arytenoid
Kartilago epiglotica
Kartilago corniculata
Kartilago cuneiformis

Otot
Gerakan

laring disebabkan
oleh kedua otot intrinsik
dan otot ekstrinsik.
Otot intrinsik merupakan
otot-otot yang origo
maupun insersio berada
dalam laring.
Otot ekstrinsik merupakan
otot-otot yang salah
satunya perlekatannya
berada laring sedangkan
yang lain berada pada luar
laring, yang terdiri dari
musculus depressor laring
dan musculus levator
laring

Otot Ekstrinsik Laring


Musculus Depressor Laring

Musculus Levator Laring

M. sternohyoideus

M. thyroideus

M. sternothyroideus

M. digastricus

M. omohyoideus

M. stylohyoideus

M. stylopharyngeus

M. palatopharyngeus
Fungsi
Membuka

glottis/

Nama Otot
rima M.cricoarytenoideus posterior

glottides
Menutup glottis

M. cricoarytenoideus lateralis
M. arytenoideus transversus
M. thyroarytenoideus

Menegangkan

M. cricothyroideus

ligamentum vocale
Mengendorkan

M. thyroarytenoideus

ligamentum vocale

M. vocalis

Membuka aditus laryngis

M. thyroepiglottica

Menutup aditus laryngis

M. arytenoideus transversus

Otot Intrinsik Laring

M. arytenoudeus obliquus

Inervasi

Motorik

Semua otot intrinsic laring diinervasi oleh RLN


kecuali M. cricothyroideus yang mendapat inervasi
dari nervus laringeus eksternus (ramus eksternus
nervus laryngeus superior).

Sensorik

Nervus laryngeus internus membawa serabut


sensoris dari mukosa laring di atas plica vocalis
termasuk permukaan superior plica vocalis. RLN
membawa serabut sensoris dari mukosa laring di
bawah plica vocalis

SEKILAS FUNGSI LARING


Laring

memiliki tiga fungsi utama yakni


untuk memproteksi jalan napas, fungsi
respirasi, dan fonasi.
Laring memproteksi jalan napas dari aspirasi
material yang tertelan, mengatur respirasi,
dan mengkontrol fonasi untuk komunikasi.
Tidak seperti dalam respirasi dan fonasi,
fungsi pelindung dari laring sepenuhnya
bersifat spontan (refleks).

Refleks penutupan glotis


adalah refleks batang otak
polisinaps, yang mencapai
penutupan laring untuk
melindungi jalan napas
selama penelanan. Respon
ini disebut refleks adduktor
laring (LAR), durasi yang
telah dilaporkan sekitar 25
msec. Penutupan sfingter
dari saluran napas bagian
atas dicapai melalui tiga
tingkatan otot.

Yang pertama terjadi pada


tingkat lipatan aryepiglottic.
Penutupan dicapai oleh
kontraksi dari otot
thyroarytenoid, sehingga
laring superior tertutup.
Tingkat kedua perlindungan
berlangsung di tingkat pita
suara palsu. Otot
thyroarytenoid juga
bertanggung jawab untuk
penutupan jaringan ini yang
mengandung sebagian besar
sel-sel lemak dan kelenjar
lendir.
Tingkat ketiga perlindungan
berlangsung di pita suara
aslli

REFLEKS ADUKTOR LARINGEAL


Definisi
Refleks aduktor laringeal (LAR) atau yang
disebut juga refleks penutupan glotis,
merupakan mekanisme proteksi laring, LAR
merupakan penutupan glotis secara spontan/
cepat sebagai respon terhadap stimulasi mukosa
yang diinervasi oleh SLN atau akibat defleksi
mekanoreseptor pada mukosa laringeal.
Mekanisme ini mencegah benda asing masuk ke
jalan napas atas. Secara mekanis, ini adalah
respon otot tiroaritenoid bilateral terhadap iritasi
mekanis atau kimia pada mukosa laring

Mekanisme Persyarafan
Superior laryngeal nerve (SLN) menginervasi mukosa
laringofaringeal di mana terdapat mekanoreseptor dan
kemoreseptor di dalamnya. SLN berperan sebagai
komponen aferen dari LAR.
Informasi/ impuls sensoris yang dibawa oleh cabang
internal SLN tersebut kemudian diteruskan melalui
sistem saraf pusat via nukleus traktus solitarius ke
nukleus ambiguss ipsilateral dalam medula batang
otak.

Neuron motoris dalam nukleus ambiguus kemudian


berproyeksi ke recurrent laryngeal nerve (RLN). RLN
berperan sebagai komponen eferen.

Dalam responsnya terhadap stimulus


unilateral, maka dihasilkanlah sebuah
kontraksi yang cepat dan berlainan pada otot
tiroaritenoid.

Musculus tiroaritenoid yang merupakan otot


intrinsik akan menutup glottis, sehingga LAR
disebut juga refleks penutupan glottis

Pemeriksaan LAR
Pemeriksaan sensoris
pada evaluasi menelan
dengan endoskopi
fleksibel dinamakan
flexible endoscopic
evaluation of
swallowing with
sensory testing (FEEST)

menggunakan
laringoskop fleksibel
yang masuk melalui
jalur transnasal untuk
membawa pulsasi
udara ke mukosa
aritenoid.

ini untuk mengevaluasi


secara langsung
sensasi LP dengan
menilai kemampuan
stimulus taktil dalam
menimbulkan LAR

FEEST
dilakukan menggunakan ujung
endoskopi fleksibel atau bisa langsung
dihitung menggunakan stimulator
pulsasi udara LP.
Tekanan pulsasi udara yang dialirkan
melalui endoskopi (mmHg) bisa diubah
untuk mengkuantifikasi besar stimulus
yang diperlukan untuk menimbulkan
LAR.
. Seorang individu dengan sensasi LP
normal akan timbul LAR pada tekanan
pulsasi kurang dari 4 mmHg.

Implikasi Klinis Refleks


Aduktor Laringeal
Aplikasi klinis LAR yang paling signifikan adalah
kegunaannya pada pemeriksaan fungsi sensoris
diskriminatif laringofaringeal (LP).

Individu dengan LAR yang menurun atau hilang bisa berisiko


mengalami konsekuensi klinis yang signifikan.
Pada orang dewasa, peningkatan ambang batas sensoris LP
ditemukan pada mereka dengan trakeostomi
berkepanjangan, GERD, obstructive sleep apnea, PPOK,
gangguan neurodegeneratif dan usia lanjut. Pada populasi
ini, gangguan sensoris dapat menimbulkan disfagia dan
aspirasi

Pasien dengan PPOK mengalami reduksi sensitivitas


mekanis di laringofaring dan juga memiliki kelainan
fungsi menelan yang disebabkan adanya pharyngeal
stasis sehingga kemampuan menelan menjadi
lemah. Perubahan tersebut yang menyebabkan
pasien dengan PPOK memiliki resiko terhadap
terjadinya aspirasi terhadap material-material yang
ada di faring
Pada usia lanjut, terjadi penurunan LAR yang
progresif pada setiap decade kehidupan, sehingga ini
berpengaruh terhadap kejadian insidensi silent
aspiration pada orang tua usia lanjut yang tidak
mengalami sakit, sehingga menjadi rentan berisiko
mengalami pneumonia aspirasi

Disfagia
Disfagia didefiniskan sebagai
gangguan perjalanan bolus.
Kegagalan mekanisme LAR
dapat menyebabkan disfagia.
Pada orang dewasa, perubahan
sensasi LP, khususnya ketika
terjadi bilateral, merupakan
risiko terjadinya gangguan
menelan yang bisa
membahayakan

LAR bertanggung jawab atas penutupan kedua


pita suara sebagai respon terhadap stimulasi
mekanis dan kimia terhadap mukosa laring.
Refleks perlindungan ini untuk memberikan
proteksi paru dari material asing. Sehingga,
kelainan pada LAR berkorelasi dengan disfagia
faring dan aspirasi yang berkorelasi dengan
tingginya morbiditas dan mortalitas
Individu dengan defisit LP akibat LAR yang
abnormal dapat berisiko mengalami disfagia.
Ditemukan bahwa fungsi SLN yang abnormal
pada pemeriksaan FEEST dan lebih dari
sepertiga telah kehilangan LAR. Defisit
semacam ini berhubungan dengan lebih
tingginya tingkat penetrasi dan kentalnya
aspirasi yang didapat.

Batuk Kronis dan Disfungsi


Pita Suara
peningkatan sensitivitas LP dapat
berakibat dari plastisital neural dalam
sistem saraf pusat yang merubah jalur
sensorimotoris termasuk LAR.
Manifestasi klinis perubahan
neurosensoris ini disebut irritable
larynx, yang merepresentasikan
sebuah spektrum kelainan meliputi
batuk kronis, gerakan pita suara
paradoks atau disfungsi pita suara,
serak, disfonia dan laringospasme.

Pemeriksaan LAR abnormal pada populasi


pasien tersebut bisa digunakan untuk
membedakan individu dengan perubahan
ambang batas sensoris dari individu yang
mengalami lebih banyak paparan terhadap
stimulus atau iritan

Pediatri
Pada pasien pediatri, mereka
menemukan bahwa peningkatan
ambang batas sensoris LP, atau LAR
yang menurun, akan secara signifikan
meningkatkan kecenderungan
terjadinya penetrasi dan aspirasi
refluks laringeal.
penurunan sensitivitas LP berujung
pada paparan sekresi berlebih dan
berkepanjangan dengan demikian
akan memicu apnea pada bayi

paparan sekresi yang berkepanjangan akan memicu


edema LP, yang dapat lebih jauh lagi meningkatkan
ambang batas LAR pada bayi
Konsekuensi semacam itu bisa menimbulkan mekanisme
potensial terjadinya sudden infant death syndrome
(SIDS) yang serupa pada neonatus dengan risiko tinggi
SIDS dari apnea akibat GERD.
Apnea merupakan respons yang menonjol pada stimulasi
laringeal, menghindari aspirasi dari benda asing
stimulator ke dalam saluran napas bawah. Apnea dapat
terjadi salah satunya karena kegagalan mekanisme LAR.

. Menurunnya fungsi LAR tersebut juga diduga


berimplikasi klinis dalam pathogenesis terjadinya
sudden infant death syndrome (SIDS), karena
refleks pada saluran pernapasan akan sempurna
setelah melalui proses pematangan selama masa
bayi. Bayi belum memiliki refleks yang sempurna
sehingga sering menyebabkan laringospasme dan
refleks apnea selama kejadian SIDS

Tatalaksana
Terapi pembedahan, medis dan perilaku telah
diusulkan untuk mengatasi gangguan LAR.
pemulihan LAR normal dengan melakukan
anastomosis saraf antara nervus aurikuler mayor
dan nervus laringeal superior pada dua individu
dengan gangguan sensasi LP akibat stroke
batang otak.
perbaikan sensasi LP yang diukur melalui
ambang batas LAR, pada pasien dengan
laryngopharyngeal reflux (LPR) yang diberi
proton pump inhibitor (PPI) atau Nissen
fundoplication

Pada individu dengan keluhan utama batuk,


gejala GER atau LPR, atau disfungsi pita
suara, penurunan ambang batas LP yang
signifikan dapat diatasi dengan pemberian
PPI dan terapi perilaku termasuk latihan
pernapasan.
Selain itu, neuromodulator seperti
gabapentin terbukti efektif pada beberapa
individu dengan batuk kronis refrakter atau
serak. Terapi perilaku batuk, biasanya
dilakukan oleh seorang patologis bahasa
yang terlatih, diketahui akan menurunkan
sensitivitas batuk, menurunkan keinginan
untuk batuk dan peningkatan ambang batas
batuk

BAB III PENUTUP

SIMPULAN

Dari tinjauan pustaka tersebut dapat disimpulkan


bahwa LAR merupakan respon protektif yang bekerja
involunter yang bertugas untuk memproteksi
struktur di bawahnya. LAR dipengaruhi oleh
sensitivitas sensoris LP. Kelainan pada LAR
menimbulkan disfagia, batuk kronis, disfungsi pita
suara, apnea pediatric, dan sebagainya
Pemeriksaan fungsi sensoris yang efisien dan dapat
diulang menggunakan LAR telah memungkinkan
dilakukannya implementasi intervensi preventif dan
terapetik untuk menghindari dampak buruk
disfungsi sensoris LP.

SARAN
Dianjurkan pemeriksaan FEEST pada
individu dengan risiko tinggi terjadi
kelainan LAR.
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut
mengenai refleks aduktor laringeal
karena masih terbatasnya referensi
yang ada.
Perlu adanya penelitian lebih lanjut
untuk dapat menilai refleks aduktor
laringeal melalui pemeriksaan yang
bersifat non invasif.

Terima Kasih