2.1
pernafasan yang adekuat kepada pasien. Upaya yang sering dilakukan adalah
dengan melakukan laringoskopi dan intubasi. Laringoskopi merupakan tindakan
memvisualisasi laring dengan menggunakan laringoskop. Intubasi endotrakea
adalah suatu tindakan memasukkan pipa kkhusus kedalam trakea sehingga jalan
nafas bebas hambatan dan nafas mudah dikendalikan.1 Indikasi endotrakeal intubasi
antara lain: menjaga patensi jalan nafas dan memproteksi jalan nafas, pada pasien
dengan kegagalan ventilasi dan oksigenasi. 9
Ada dua saluran nafas manusia: hidung yang bermuara ke nasofaring (pars
nasal) dan mulut yang bermuara ke orofaring (pars oral), kedua bagian ini
dianterior dipisahkan oleh langit-langit dan diposterior dipisahkan oleh faring.
Faring adalah suatu struktur fibromuskular berbentuk U yang memanjang dari dasar
tengkorak ke tulang rawan krikoid dilubang masuk osefagus. Faring
terbuka
Jalan nafas mendapat suplai saraf sensoris dari nervus kranialis. Nervus
lingual mempersarafi 2/3 bagian depan lidah, nervus glossofaringeus mempersarafi
1/3 bagian belakang lidah dan bagian atas faring, tonsil serta permukaan bawah
palatum molle. Nervus vagus mempersarafi jalan nafas di bawah epiglotis dan
bercabang menjadi dua yaitu: nervus laringeus superior, laringeus rekuren dan
laringeus interna. Nervus laringeus superior bercabang menjadi dua bagian yaitu
cabang eksterna (motorik) mempersarafi otot-otot krikoid dan cabang interna
mempersarafi epiglotis dan pita suara.
aferen somatik maupun viseral terintegrasi penuh dengan sistem simfatis di medulla
spinalis, batang otak dan pusat yang lebih tinggi.33,34
Laringoskopi dan intubasi merupakan noksius stimuli yang melalui jalur
nyeri (pain pathway) akan menghasilkan respon neuroendokrine.
35
Jaras aferen
dibawa oleh nervus glossofaringeus dari pohon trakeo bronkhial melalui nervus
vagus yang akan mengaktifasi sistem simpatis. Aktifasi sistem simpatis akan
melepaskan katekolamin dari medula adrenal. 34
Stimulasi jalan nafas atas karena tindakan laringoskopi dan intubasi akan
menyebabkan peningkatan aktifitas simpatis sehingga menyebabkan peningkatan
tekanan darah dan denyut jantung. 5 Peningkatan tekanan darah berkisar 40-50%
dan peningkatan nadi berkisar 20%. Peningkatan tekanan arteri rerata saat intubasi
berkorelasi dengan peningkatan katekolamin plasma terutama noradrenalin. 7,36
2.2
PREMEDIKASI
b.
NYERI
Nyeri dapat didefenisikan sebagai pengalaman sensori dan emosional yang
tidak menyenangkan yang diakibatkan oleh adanya kerusakan jaringan yang jelas,
cenderung rusak, atau sesuatu yang tergambarkan seperti yang dialami
(International Association for the Study of Pain).34 Sensasi nyeri adalah suatu
fenomena neuro-biokemikal, ketika terjadi kerusakan jaringan, neurokemikal akan
mengaktifasi nosiseptor pada tempat yang rusak. Nosiseptor adalah reseptor nyeri
yang ada diseluruh tubuh, letaknya terutama pada permukaan kulit, kapsula sendi,
di dalam periosteum, serta disekitar dinding pembuluh darah. 40
Antara stimuli nyeri sampai dirasakan sebagai persepsi nyeri terdapat suatu
rangkaian proses elektrofisiologis yang secara kolektif disebut sebagai nosiseptif.
Ada empat proses yang terjadi pada suatu nosiseptif yaitu: transduksi, transmisi,
modulasi, dan persepsi. Transduksi merupakan peroses perubahan rangsang nyeri
menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Rangsang ini
dapat berupa stimulasi fisik, kimia ataupu panas. Transmisi adalah proses
penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi tadi melalui saraf
sensorik. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C
sebagai neuron pertama (dari perifer menuju kornu dorsalis medulla spinalis). Pada
kornu dorsalis ini, neuron pertama tersebut akan menyilang garis tengah dan naik
melalui traktus spinotalamikus kontralateral menuju talamus, yang disebut neuron
kedua. Neuron kedua ini kembali bersinaps di talamus dengan neuron ketiga yang
memproyeksikan stimulus nyeri melalui kapsula interna dan korona radiata menuju
girus postsentralis korteks serebri. Modulasi adalah proses modifikasi terhadap
rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi
pertama sampai ke korteks serebri. Modifikasi dapat berupa augmentasi
(peningkatan), ataupun inhibisi (penghambatan). Persepsi adalah proses terahir, saat
stimulasi tersebut mencapai korteks sehingga mencapai tingkat kesadaran,
selanjutnya diterjemahkan dan ditindak lanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri
tersebut. 41
2.4
FENTANIL
Opioid sudah diberikan ratusan tahun untuk menghilangkan kecemasan dan
cincin
Opioid semisintetis berasal dari morfin yang mana dilakukan satu dari
beberapa perubahan. Misalnya esterfikasi dari satu gugus hidroksil (kodein).
Esterfikasi dari kedua gugus hidroksil (heroin). Oksidasi gugus hidroksil alkohol
menjadi keton atau penurunan dua ikatan cincin benzen (hidromorfon). 42,43
Senyawa sintetis opioid terbagi menjadi empat grup: turunan morfin
(levorphanol), turunan difenil atau metadon (methadone d-propoxyphene), turunan
benzomorfan (fenazosin, pentazosin), dan turunan fenilpiperidin (meperidin,
fentanil, alfentanil, sufentanil dan ramifentanil). Meskipun banyak dari opioid
sintetis sudah digunakan secara IV untuk analgesi dan anestesi secara eksperimen,
turunan fenilpiperidin sekarang ini yang paling
anestesia sebagai tambahan pada anestesi umum dan sebagai obat utama pada
anestesi jantung dengan dosis yang sangat besar. 42,43
Klasifikasikan yang paling tepat adalah: sebagai agonis (morfin, meperidin,
alfentanil, fentanil, sufentanil, ramifentanil, kodein, hidromorfone, oksimorfone,
oksikodone, hidrokodone, propoksifene, metadone, tramadol, heroin), agonisantagonis (Pentazosine, butorfanol, nalbufin, buprenorfin, nalorfin, bremazosin,
dezosin, meptazinol) , dan antagonis (nalokson, naltrekson, nalmefen). 42,43
Opioid agonis menghasilkan analgesi melalui ikatannya dengan reseptor
spesifik yang terdapat diotak dan medulla spinalis. Reseptor opioid mu () , delta
( ) dan kappa (k). Reseptor opioid termasuk kedalam superfamili reseptor G
protein- coupled . Diperkirakan secara farmakologi fungsi analgesia terdapat pada
reseptor (1) dan depresi pernafasan
populer karena waktu untuk mencapai efek analgetik relatif singkat, dengan durasi
pendek dan tidak banyak mengganggu kestabilan hemodinamik. Durasi yang
Fentanil di metabolisme oleh enzim sitokrome P-450 dihati menjadi cara NDemetilasi,
menghasilkan
Norfentanil,
hidroksiproprionil-fentanil
dan
bradikardi. Selain itu juga terdapat mekanisme analgesia yang dimiliki oleh daerah
ventrolateral periaquaductal gray. Reseptor yang terdapat pada jalur hipotalamuspituitari-adrenal yang dimodulasi oleh opioid juga berperan pada stres respon. 42,43
Penurunan tekanan darah dan merupakan pengaruh fentanil terhadap sistem
kardiovaskular meskipun tidak terlalu besar. Pemberian fentanil memberikan efek
yang minimal bahkan tidak menurunkan preload dan afterload. Fentanil tidak
menyebabkan pelepasan histamin dan tidak memiliki efek depresi miokard, karena
itu banyak digunakan sebagai obat primer dalam anestesi bedah jantung atau
anestesi pada pasien dengan fungsi kardiak yang buruk. Bradikardi yang terjadi
akibat pemberian fentanil merupakan hasil dari stimulasi nukleus vagal sentral.
Selain
itu
fentanil
memperlambat
konduksi
nodus
atrioventrikular
dan
2.5
macam efek kelompok obat mulai dari obat yang menghasilkan analgesi,
antiinflamasi, dan antipiretik. Obat ini dapat dikategorikan secara konvensional
22
2.5.1
Klasifikasi AINS
Asam Enolik
Asam asetik
Asam
Asam
Selektif
propionat
Fenamik
COX-2
Inhibitor
Piroksikam
Indometasine
Ibuprofen
Asam
Celecoxib
mefenamat
Meloksikam
Sulindak
Naproksen
Asam
Rofecoxib
meklofenamik
Tenoksikam
Etodolak
Ketoprofen
Asam
Valdecoxib
flufenamik
Droksikam
Diklofenak
Flurbiprofen
Asam
Parecoxib
tolfenamik
Lornoksikam
Nabumeton
Oksaprazosin
Lumiracoxib
Isoksikam
Etoricoxib
2.5.1.1 Deksketoprofen
Deksketoprofen
trometamol
pertama
kali
digunakan
tahun
1966.
S(+)
ada akumulasi setelah pengulangan dosis. Volume distribusi 0,1-0,2 L/kg, dengan
99% deksketoprofen terikat dengan protein terutama albumin. Metabolisme dengan
cara konjugasi dengan asam glukoronat yang menghasilkan derivat acylglucoronide dari obat dan ekskresi melalui urine 28
Deksketoprofen trometamol adalah garam trometamine, disenyawakan
dengan
garam
trometamol
adalah
untuk
meningkatkan
farmakokinetik
untuk mencapai kadar maksimal (Tmax) jauh lebih cepat yaitu sekitar 30
menit.
2. Efek samping lebih minimal, dengan absorpi yang cepat, maka waktu
2.6
KERANGKA KONSEP
LARINGOSKOPI
INTUBASI
RANGSANG MEKANIKAL
NOXIOUS STIMULI
NOSISEPTOR PERIFER
OPIOID (FENTANIL)
SARAF PERIFER
KORNU DORSALIS
AINS (DEKSKETOPROFEN)
TRAKTUS SPINOTALAMIKUS
NYERI
OPIOID (FENTANIL)
STIMULASI SIMPATIS DAN
SIMPATOADRENAL
PELEPASAN KATEKOLAMIN
RESPON
HEMODINAMIK
Tekanan darah
Tekanan
rerata
arteri
Denyut jantung
Variabel
dependen/independ
Kerangka teori
Faktor perancu
10
11
12