PRESENTASI KASUS

SEORANG PRIA USIA 51 TAHUN DENGAN F 20.3 SKIZOFRENIA TAK

TERINCI DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :
Steffi Meidiana
G99141076
Pembimbing :
dr. Setyowati Raharjo, Sp.KJ., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2015

STATUS PENDERITA
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Umur
: 51 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kaliyoso, Boyolali
Pekerjaan
: Guru SMP
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Masuk Rumah Sakit
: 23 Juli 2015
Tanggal Pemeriksaan
: 4 Agustus 2015
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).
1. Autoanamnesis dilakukan di IGD RS Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal
2.

4 Agustus 2015
Alloanamnesis dilakukan terhadap kakak pasien tanggal 4 Agustus 2015

secara langsung di IGD RS Jiwa Daerah Surakarta.

A. Keluhan Utama:
Pasien gaduh gelisah
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
1. Autoanamnesis
Pasien diwawancarai pada tanggal 4 Agustus 2015 di bangsal
Gatutkaca RSJD Surakarta. Saat diwawancara pasien sedang dalam
keadaan duduk di dalam bangsal. Pasien kooperatif terhadap
pemeriksa. Pasien menjawab setiap pertanyaan yang diajukan
pemeriksa. Ketika ditanya mengenai identitas, pasien mengaku
bernama Tn. S, berumur 51 tahun, dan bertempat tinggal di Kaliyoso,
Boyolali. Pasien tinggal bersama seorang istri dan seorang anak
perempuan. Saat ditanya mengenai tempat keberadaannya ketika
diperiksa, pasien menjawab di Rumah Sakit Jiwa. Pasien tidak dapat
menjawab hari dengan benar saat dirinya diperiksa, namun dapat
menjawab jam dan waktu dengan tepat. Ketika pasien ditanya kapan
pertama kali dibawa ke RSJ, pasien mengaku lupa, namun pasien
2

mengatakan sudah 26 tahun dirawat di RSJ bolak - balik. Pasien

mengatakan sendirian ke RSJ tidak diantar siapapun. Pasien
mengatakan dia datang ke RSJ naik embel embel.
Pasien bercerita bahwa dirinya adalah seorang guru matematika
SMP. Pasien memiliki seorang istri dan satu orang anak perempuan.
Pasien mengatakan dirinya adalah anak ketujuh dari sembilan
bersaudara. Pasien mengatakan semua kakaknya telah meninggal, dan
kedua adiknya berada di kampus biru. Pasien mengatakan bahwa
dirinya sering mendengar bisikan bisikan yang menceritakan berita
berita dari California yang menggunakan bahasa Inggris. Berita ini
sudah didengar sejak pasien lulus SD, lulus sarjana, sampai sekarang.
Bisikan tersebut terkadang bersifat mengancam dan menyuruh pasien
untuk menyiarkan berita berita yang didengarnya. Berita tersebut
berisi mengenai sepak bola, bulu tangkis, dan artis dunia. Selain itu,
pasien juga mendengar bisikan bawa anaknya mempunyai adik
seorang tuyul. Pasien juga mengatakan bahwa anaknya adalah seorang
dokter di UGM yang sekarang baru berusia 21 tahun.
2. Alloanamnesis (Nn. S : anak pasien)
Alloanamnesis dilakukan dengan anak pasien, yang bernama
Nn. S, melalui telepon. Nn. S bercerita bahwa pasien dibawa ke RSJD
karena gaduh gelisah. Satu minggu sebelum masuk RSJD, pasien
terlihat bingung, gelisah, suka ngluyur, suka bicara sendiri.
Pembicaraannya kacau dan ngelantur. Anak pasien mengatakan bahwa
pasien sudah masuk ke RSJD berulang kalisejak masih muda. Awal
masuk ke RSJD yaitu dengan keluhan pasien terlihat bingung, sulit
bicara, dan pembicaraannya melantur. Setelah membaik pasien pulang
ke rumah. Namun tiap beberapa bulan pasien kambuh dan kembali ke
RSJD. Sat di rumah, pasien tidak mau meminum obat karena merasa
dirinya sehat dan tidak sakit. Alhasil pasien sering bolak balik
mondok di RSJD karena keluhan yang sering muncul. Anak pasien
mengaku kurang tau faktor pencetus yang menyebabkan pasien

mengalami keluhan tersebut, karena saat pertama kali muncul gejala,

anak pasien masih kecil.
Anak pasien mengatakan bahwa pasien sering bicara sendiri,
tidak jelas. Pasien merasa ada yang membisikinya mengenai berita
berita. Kadang sampai mengganggu anggota keluarga pasien sehingga
akhirnya pasien dibawa ke RSJD. Sebelum masuk RSJD Surakarta,
pasien bekerja sebagai seorang guru matematika di SMP di Makassar.
Istri pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal satu rumah
bersama istri dan anaknya. Pasien kadang merokok, namun jarang.
Semenjak sakit pasien tidak bekerja lagi sebagai guru dan hanya
beristirahat di rumah.
C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Gangguan jiwa sebelumnya

: (+) sejak 26 tahun yang lalu,

berobat di RSJD Surakarta

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat trauma kepala
Riwayat kejang
- Riwayat pingsan
3. Riwayat Penyalahgunaan obat/ zat
a. Riwayat konsumsi alkohol
b. Riwayat merokok
c. Riwayat konsumsi obat psikotropik

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: diakui
: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien
dilahirkan lewat persalinan normal, tidak ada kelainan saat di
kandungan maupun saat dilahirkan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh sebagaimana anak anak lain seusianya saat itu. Tidak
ada gangguan dalam perkebangan atau penyakit tertentu.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tamat SD. Pasien merupakan anak yang cenderung pendiam.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien tamat SMA
5. Riwayat Masa Dewasa
4

a. Riwayat Pekerjaan
Sebelum masuk RSJD pasien bekerja sebagai seorang guru
b.
c.
d.
e.
f.

matematika di SMP di Makassar

Riwayat Perkawinan
Menikah
Riwayat Pendidikan
Pasien tamat S1
Riwayat Agama
Pasien beragama Islam
Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis
Riwayat Kemiliteran dan hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan

masalah hukum
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya
E. Riwayat Keluarga

Ket.:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
Kesimpulan: Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki usia 51 tahun. Pasien tampak
berpenampilan sesuai umur, perawatan diri cukup baik. Kulit sawo
matang.
2. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, volume cukup,

artikulasi dan intonasi kurang jelas. Terdapat asosiasi longgar.
3. Psikomotor
Agitasi
4. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya,
pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. Kontak
mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif
2. Kualitatif
.
C. AlamPerasaan
1. Mood
2. Afek
3. Kesesuaian
4. Empati
D. GangguanPersepsi
1. Halusinasi
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: compos mentis, E4V5M6

: berubah
: senang
: terbatas
: tidak serasi
: tidak dapat dirabarasakan
: Auditorik (+), commanding
: (-)
: (-)
: (-)

E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
: Non-realistik
2. Isi pikir
: ide bahwa dirinya masih menjadi guru
3. Arus pikir
: asosiasi longgar
F. Sensorium dan Kognisi
1. Orientasi
Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan
keluarga
Tempat : baik, pasien mengetahui kalau pasien di rumah sakit jiwa
Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan yaitu pada pagi hari
2. Daya ingat
Remote memory : buruk, pasien tidak dapat menyebutkan anggota
keluarganya dengan benar
Recent past memory : buruk, pasien tidak dapat menyebutkan
kejadian masa lampau yang terjadi pada dirinya

 Recent memory :baik, pasien mampu menyebutkan apa yang

3.
4.
5.
6.
7.

dimakan saat sarapan.

Immediate retention and recall memory : baik.
Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi : baik
b. Perhatian
: baik
Kapasitas membaca dan menulis
: baik
Kemampuan visuo spasial
: baik
Pikiran abstrak
: buruk
Kemampuan menolong diri sendiri : cukup, pasien dapat makan,
minum, dan bisa tidur
sendiri.

G. Tilikan
Derajat tilikan : derajat I (pasien tidak merasa dirinya sakit).
H. Reliabilitas

: informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna
1. Vital Sign:
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi
: 84 kali/menit
c. Suhu
: 36,8oC
d. Respirasi
: 16 kali/menit
Kesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normal
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur
: baik
3. Fungsi kognitif : baik
4. Fungsi sensorik : baik
N N
N N
5. Fungsi motorik : baik
Kontraksi otot Tonus otot
+5 +5
N N
+5 +5
N N
ReflekfisiologisReflekpatologis
+2 +2
+2
+2
6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.
Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Paisen datang ke RSJD Surakart pada tanggal 23 Juli 2015 diantar oleh
anaknya. Pasien dibawa ke rumah sakit karena bingung, gelisah,ngluyur, sulit
bicara, pembicaraan kacau dan melantur. Pasien mengatakan bahwa dirinya
mendengar bisikan bisikan yang mengancam dan menyuruhnya
memberitakan berita berita yang didengarnya. Menurut anak pasien, satu
minggu sebelum masuk RSJ pasien mulai gelisah dan pembicaraannya tidak
dapat dimengerti, sehingga pasien dibawa ke RSJD.
Dari pemeriksaan status mental, didapatkan penampilan sesuai usia,
perawatan diri cukup, kesadaran compos mentis, pembicaraan spontan,
namun artikulasi dan intonasi kurang jelas, serta serta terdapat asosiasi
longgar. Mood senang, afek terbatas, keserasian inappropriate. Halusinasi

auditorik commanding, fantasi (+), bentuk pikir non realistik, arus pikir
asosiasi longgar. Tilikan diri derajat I.
VI. DAFTAR MASALAH
A. Organo biologik : Tidak ada

B. Psikologik
:
1. Gangguan kesadaran kualitatif
2. Gangguan persepsi halusinasi auditorik
3. Gangguan tilikan diri (derajat I)
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I

: F20.3 skizofrenia tak terinci

Axis II

: ciri kepribadian skizoid

Axis III
Axis IV
Axis V

: Tidak ada diagnosis

: Belum ada diagnosis
: GAF 50-41

Diagnosis Banding:
F20.0 skizofrenia paranoid
F20.8 skizofrenia lainnya
VIII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Risperidone

2 x 2 mg

B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping
dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien
supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.
b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima
kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.
c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.
2. Terhadap keluarga :
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang
dialami pasien.

b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam

pengobatan pasien dan memberikan suasana/ lingkungan yang
kondusif

bagi

penyembuhan

dan

pemeliharaan

pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar

pasien saat pasien kontrol.

10

IX.PROGNOSIS
Good Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan, pekerjaan
premorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga gangguan mood
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif

Check List
X
X
X
V
X
V
X
V
V

Poor Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

Check List
V
V
V
X
X
X
X
X
V
X
V
V
X
X

11

Kesimpulan Prognosis
- Ad vitam
- Ad sanam
- Ad fungsionam

: malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

12