Anda di halaman 1dari 2

Nama :

Umur :
No. MR :

Nama :
Umur :
No. MR :

Anamnesis :
HT
DM
Alergi
Asma
Gigi palsu
Riwayat pengobatan

Anamnesis :
HT
DM
Alergi
Asma
Gigi palsu
Riwayat pengobatan

Pemeriksaan Fisik :
BP:
HR:
BB :
TB :
Hasil lab :
Hb:
Kesan :

RR:

Ht:

Pemeriksaan Fisik :
BP:
HR:
BB :
TB :

T:

L:

T:

Hasil lab :
Hb:
Kesan :

RR:

Ht:

L:

Diagnosis :
Operasi :
Operator :

Diagnosis :
Operasi :
Operator :

ASA :

ASA :

Nama :
Umur :
No. MR :

Nama :
Umur :
No. MR :

Anamnesis :
HT
DM
Alergi
Asma
Gigi palsu
Riwayat pengobatan

Anamnesis :
HT
DM
Alergi
Asma
Gigi palsu
Riwayat pengobatan

Pemeriksaan Fisik :
BP:
HR:
BB :
TB :

Pemeriksaan Fisik :
BP:
HR:
BB :
TB :

Hasil lab :
Hb:
Ht:
Kesan :
Diagnosis :
Operasi :
Operator :

RR:

L:

T:

T:

Hasil lab :
Hb:
Kesan :
Diagnosis :
Operasi :
Operator :

Ht:

T:

RR:

T:

T:

L:

T:

ASA :

ASA :