Fisiologi Pubertas

Hormon GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone) dihasilkan oleh sel dalam nucleus

arcuatus, disekresikan dari eminentia mediana hipotalamus ke dalam sistem portal hipofisis, dan
mencapai reseptor membran pada sel gonadotrop hipofisis serta menyebabkan produksi dan
pelepasan hormon luteinisasi (LH) dan hormone perangsang folikel (FSH) ke dalam sirkulasi.
Pada perempuan, FSH merangsang produksi estrogen ovarium dan kemudian pada
pubertas menyebabkan pembentukan dan pemelirahan korpus luteum. Pada laki-laki, LH
merangsang produksi testosteron dari sel leydig; kemudian pada pubertas, FSH merangsang
perkembangan dan pemeliharaan tubulus seminiferus. Selain steroid seksnya, gonad juga
menghasilkan inhibin protein. Sterioid seks dan inhibin menghambat sekresi ginadotropin. Hal
tersebut merupakan bentuk interaksi produk gonad dan GnRH yang memodulasi kadar
gonadotropin serum. Dengan mulainya pubertas, amplitudo lonjakan gonadotropin dan steroid
seks meningkat, mula-mula pada malam hari dan kemudian sepanjang hari.
Tahapan perkembangan normal perempuan adalah thelarche, yang kemudian diikuti oleh
pubarche dan akhirnya menarche 2-3 tahun kemudian. Sedangkan pada laki-laki, skortum akan
menebal dan diikuti oleh perbesaran testis (diameter testis > 2,5 cm, volume > 4mL) dan
munculnya rambut pubis. Perbesaran dari testis selama masa pubertas sebagian besar disebabkan
oleh maturasi dari tubulus seminiferus.
Prekoks
Definisi
Pubertas prekoks didefinisikan sebagai munculnya karakteristik seks sekunder sebelum
umur 8 tahun pada perempuan dan 9 tahun pada laki-laki.
Patofisiologi
Hormon Pubertas
Perempuan
Perubahan endokrin yang terjadi selama pubertas 6 :
1.

Hormon pelepas-gonadotropin (GnRH)

GnRH dihasilkan oleh hipotalamus, yang disekresikan dalam waktu yang singkat
rata-rata sekali setiap 1-3 jam. GnRH akan merangsang kelenjar hipofisis anterior untuk
meningkatkan produksi gonadotropin, yaitu LH dan FSH.
2.

Hormon gonadotropin (FSH dan LH)

a. Pengaruh gonadotropin terhadap ovarium.
FSH dan LH akan merangsang sel target ovarium dengan cara menempel pada
reseptor yang sangat spesifik pada membran sel. Reseptor yang sudah diaktifkan
selanjutnya akan meningkatkan laju kecepatan sekresi dari sel sel ini, sekaligus
pertumbuhan dan proliferasi sel. Selanjutnya FSH dan LH akan merangsang produksi
estrogen dan progesteron oleh ovarium.
b. Pengaruh gonadotropin terhadap ovum.
Pada saat seorang anak perempuan lahir, masing-masing ovum dikelilingi oleh
sel granulosa, dan ovum beserta lapisan sel granulosanya disebut dengan folikel
primordial. Sepanjang masa kanak-kanak sel granulosa ini diyakini memberi makanan
untuk ovum dan menyekresikan suatu faktor yang menghambat pematangan oosit, yang
membuat ovum tetap dalam keadaan primordial dan tidak dapat melalui fase profase
pembelahan miosis. Pada saat pubertas, pada waktu kelenjar hipofisis anterior mulai
menyekresikan FSH dan LH, seluruh ovarium beserta folikelnya mulai tumbuh.
Diameter ovum meningkat menjadi dua sampai tiga kali lipat yang diikuti pertumbuhan
sel-sel granulosa tambahan menjadi folikel primer. Kemudian folikel primer akan
berkembang menjadi folikel antrum, folikel vesikular dan akhirnya menjadi folikel yang
matang.

3.

Hormon Ovarium : Estrogen dan Progesteron

a. Fungsi Estrogen
Fungsi utama dari estrogen adalah untuk menimbulkan proliferasi sel dan
pertumbuhan jaringan lain yang berkaitan dengan organ reproduksi.
1) Efek pada uterus dan organ kelamin luar perempuan
Pada pubertas, jumlah estrogen yang disekresi meningkat sampai 20 kali
atau lebih. Pada saat ini, ovarium, tuba fallopii, uterus dan vagina membesar
dengan deposisi lemak pada mons pubis dan labia mayora dan disertai
pembesaran labia minora.

2) Efek pada payudara

Estrogen

menyebabkan

perkembangan

jaringan

stroma

payudara,

pertumbuhan sistem duktus yang luas, dan deposit lemak pada payudara. Estrogen
juga berperan pada pertumbuhan karakteristik dan penampilan luar dari payudara
perempuan dewasa.
3) Efek pada tulang rangka
Estrogen

menyebabkan

aktivitas

osteoblastik,

sehingga

laju

pertumbuhannya menjadi cepat selama beberapa tahun. Tetapi estrogen juga

menyebabkan terjadinya penutupan awal lempeng epifise, sehingga pertumbuhan
perempuan biasanya terhenti beberapa tahun lebih cepat dari pertumbuhan lakilaki.
4) Efek pada penyebaran rambut.
Estrogen tidak terlalu mempengaruhi penyebaran rambut, tetapi rambut
akan bertumbuh pada daerah pubis dan dan aksila sesudah pubertas
b. Fungsi Progesteron.
1) Efek pada uterus
Fungsi progesteron yang paling penting adalah untuk meningkatkan
perubahan sekretorik pada endometrium uterus.
2) Efek pada payudara
Progesteron meningkatkan perkembangan dari lobulus dan alveoli
payudara, mengakibatkan sel-sel alveolar berproliferasi, membesar dan menjadi
bersifat sekretorik.
Guyton AC, Hall JE. Fisiologi wanita sebelum kehamilan dan hormon-hormon wanita.
Dalam: Setiawan, I. penyunting. Buku ajar fisiologi kedokteran, edisi ke-9.
EGC:Jakarta.1997;81:1283-1297

Laki-Laki
Perubahan endokrin pada pubertas 8
1. Hypothalamic Gonadotropin releasing hormon (GnRH)
GnRH adalah sebuah suatu peptida 10 asam amino yang disekresikan oleh neuron-neuron
yang sel-sel induknya terletak dalam nukleus arkuatus dari hipotalamus. Bagian ujung dari
neuron-neuron ini berakhir terutama dalam eminensia mediana dari hipotalamus, tempat neuron-

neuron tersebut melepaskan GnRH ke dalam sistem pembuluh porta dan merangsang pelepasan
dari 2 jenis gonadotropin.
GnRH disekresi secara intermiten selama berapa menit setiap 1 sampai 3 jam. Intensitas
perangsangan hormon ini ditentukan dalam 2 cara oleh (1) oleh frekuensi dari siklus sekresi dan
(2) oleh jumlah GnRH yang dilepaskan pada setiap siklus. Sekresi LH oleh kelenjar hipofisis
anterior juga merupakan suatu siklus, yaitu sekresi LH hampir selalu mengikuti pelepasan
bertahap dari GnRH. Sebaliknya, peningkatan dan penurunan sekresi FSH hanya sedikit
mengikuti fluktuasi sekresi GnRH; di samping itu, sekresi FSH berubah lebih lambat setelah
beberapa jam sebagai respons terhadap perubahan jangka panjang dari GnRH. Karena hubungan
antara sekresi GnRH dan sekresi LH yang jauh lebih dekat, GnRH juga telah dikenal dengan
secara luas sebagai hormon pelepas LH.
2. Pituitary gonadotropins 8
Kedua hormon gonadotropik, LH dan FSH, disekresikan oleh sel-sel yang sama, disebut
gonadotropin, dalam kelenjar hipofisis anterior. Bila tidak ada GnRH dari hipotalamus,
gonadotropin dalam kelenjar hipofisis tidak menyekresikan LH atau FSH.
LH dan FSH adalah glikoprotein, akan tetapi jumlah karbohidrat yang berikatan dengan
protein dalam molekul sangat bervariasi di bawah keadaan yang berbeda-beda, yang dapat
mengubah kemampuan aktivitas. Baik LH dan FSH mengeluarkan pengaruhnya pada jaringan
target di dalam testis terutama melalui aktivasi sistem second messenger cyclic adenosine
monofosfat, yang selanjutnya akan mengaktifkan sistem enzim khusus dalam sel-sel target
berikutnya.
FSH berikatan dengan reseptor FSH spesifik yang melekat pada sel-sel Sertoli di dalam
tubulus seminiferus. Pengikatan ini mengakibatkan sel-sel tumbuh dan menyekresikan berbagai
unsur spermatogenik. Untuk membangkitkan spermatogenesis, dibutuhkan FSH maupun
testosteron.
Konsentrasi gonadotropin serum berubah-berubah selama masa pubertas (lihat table). Ini
dikarenakaan episode alami dari sekresi gonadotropin, penentuan gonadotropin tunggal tidak
akan mendapatkan sekresi dari hormon yang dinamis.
3. Hormon steroid

Testis menyekresi beberapa hormon kelamin pada laki-laki, yang disebut androgen, termasuk
testosteron, dihidrotestosteron, dan androstenedion. Testosteron jumlahnya lebih banyak dari
yang lainnya sehingga dapat dianggap sebagai hormon testikular terpenting, walaupun sebagian
besar testosteron diubah menjadi hormon dihidrotestosteron yang lebih aktif pada jaringan target.
Testosteron dibentuk oleh sel-sel interstisial Leydig, yang terletak di antara interstisial tubulus
seminiferus dan terdiri atas sekitar 20% pada masa testis dewasa. Sel-sel Leydig hampir tidak
ditemukan dalam testis pada masa kanak-kanak. Hormon testosteron dalam jumlah yang banyak
pada bayi laki-laki yang baru lahir dan juga pada laki-laki dewasa setelah pubertas, saat testis
menyekresi sejumlah besar testosteron.
Pada umumnya, testosteron bertanggungjawab terhadap berbagai sifat maskulinisasi tubuh.
Selama kehidupan janin, testis sudah distimulasi oleh korionik gonadotropin dari plasenta untuk
membentuk sejumlah testosteron sepanjang periode perkembangan janin dan selam 10 minggu
atau lebih setelah kelahiran; kemudian setelah itu, pada dasranya tidak ada testosteron yang
dihasilkan selama masa kanak-kanak sampai kira-kira usia 10 sampai 13 tahun. Kemudian
produksi testosteron meningkat dengan cepat di bawah rangsangan hormon-hormon
gonadotropin hipofisis anterior pada awal pubertas dan berakhir sepanjang pada masa kehidupan.
Sekresi testosteron kembali setelah pubertas menyebabkan penis, skrotum, dan testis
membesar kira-kira delapan kali lipat sampai sebelum usia 20 tahun. Di samping itu, testosteron
menyebabkan sifat kelamin sekuder laki-laki berkembang pada waktu yang sama, dimulai saat
pubertas dan berakhir pada maturitas. Sifat hormon sekunder ini membedakan pria dan
perempuan sebagai berikut :
a. Pengaruh pada penyebaran rambut tubuh
Testosteron menyebabkan pertumbuhan rambut di atas pubis, ke atas sepanjang linea alba
kadang-kadang sampai ke umbilicus dan di atasnya, pada wajah, biasanya pada dada. Testosteron
menyebabkan rambut pada bagian tubuh lainnya menjadi lebih menyebar.
b. Pengaruh pada suara
Testosteron yang disekresi oleh testis bisa menyebabkan hipertrofi mukosa laring dan
pembesaran laring. Pengaruh pada suara pada awlnya secara relative menjadi tidak sinkron, suara
serak, tetapi secara bertahap berubah menjadi suara bas maskulin yang khas.
c.

Pengaruh pada kulit, dan pertumbuhan akne

Testosteron meningkatkan ketebalan kulit di seluruh tubuh dan meningkatkan kekasaran jaringan
subkutan. Testosteron juga meningkatkan kecepatan sekresi beberapa atau mungkin semua
kelenjar sebasea. Yang paling penting adalah kelebihan sekresi oleh kelenjar sebasea wajah,
karena kelebihan sekresi di wajah ini dapat menyebabkan akne. Oleh karena itu, akne merupakan
salah satu gambaran umum dari remaja ketika tubuh laki-laki pertama kali mengenai peningkatan
sekresi testosteron.
d. Pengaruh pada pembentukan protein dan pengembangan otot
Banyak perubahan pada kulit juga disebabkan oleh penumpukan protein di kulit, dan perubahan
pada suara mungkin juga terutama disebabkan oleh fungsi anabolic protein testosteron. Karena
pengaruh yang besar pada tubuh, testosteron (androgen sintetik) digunakan secara luas oleh atlet
untuk meningkatkan kinerja otot mereka.
e.

Pengaruh pada pertumbuhan tulang dan retensi kalsium

Testosteron meningkatkan jumlah total matriks dan menyebabkan retensi kalsium. Peningkatan
dalam matriks tulang diyakini dari fungsi anabolic protein umum testosteron dan pengendapan
garam-garam kalsium, yang menghasilkan peningkatan matriks tulang sekunder.
Testosteron juga memberikan pengaruh khusus pada panggul yang menyebabkan
penyempitan pintu atas panggul, membuat panggul lebih panjang, berbentuk terowongan dan
bukan berbentuk ovoid yang lebar seperti pada perempuan.
f.

Pengaruh pada metabolisme basal

Testosteron dapat meningkatkan kecepatan metabolisme basal disebabkan oleh pengaruh tidak
langsung testosteron terhadap anabolisme protein, peningkatan kuantitas protein-terutama enzimmeningkatkan semua aktivitas semua sel.
g. Pengaruh pada sel darah merah
Ketika testosteron disuntikkan pada laki-laki, jumlah sel darah merah per millimeter kubik
meningkat 15 sampai 20 persen. Juga, rata-rata laki-laki memiliki 700.000 sel-sel darah per
millimeter kubik lebih banyak daripada rata-rata perempuan. Perbedaan ini mungkin disebabkan
oleh peningkatan kecepatan metabolisme setelah pemberian testosteron, dan bukan efek
langsung testosteron terhadap pembentukan sel darah merah
h. Pengaruh pada elektrolit dan keseimbangan cairan

Testosteron memiliki pengaruh terhadap peningkatan reabsorbsi natrium pada tubulus distal
ginjal, walaupun sedikit. Setelah pubertas, darah dan volume cairan ekstraselular pada laki-laki
sedikit meningkat dalam hubungannya dengan berat badan.
Dattani M, Hindmars PC. Normal and abnormal puberty. Dalam: Clinical Pediatric
Endocrinology; edisi ke-5. Massachuset:Blackwell publishing.2005;10:183-205.

Tatalaksana Pubertas Terlambat

A. Constitutional Delay And Growth And Adolescence (CDGA)
1. Dukungan psikologi
Biasanya remaja sangat malu dengan adanya perawakan pendek dan belum
adanya perkembangan seksual sekunder, sehingga mereka memiliki masalah psikologis
signifikan yang membutuhkan bantuan khusus, terutama bila mereka telah melewati usia
13 tahun pada perempuan atau 14 tahun pada laki-laki. Pasien dengan constitusional
delay and growth harus diyakinkan bahwa perkembangan pubertas normal akan terjadi
secara spontan.
2. Hormon steroid
Preparat baru steroid seksual topikal, yang memiliki efek sistemik dan masa kerja
yang panjang dibanding preparat streroid seksual parenteral atau oral telah meluaskan
efek terapeutik untuk pubertas terlambat. Rekomendasi klasik untuk perempuan adalah
penggunaan estrogen konjugasi selama 3 bulan (0,3mg) atau estradiol (5-10 g) yang
dapat diberikan secara oral setiap hari. Estradiol topikal juga diketahui memiliki resiko
yang lebih kecil terhadap hipertensi, batu empedu, penambahan berat badan, penurunan
sensitifitas terhadap insulin, peningkatan trigliserida.
Rekomendasi klasik untuk laki-laki adalah penggunaan penggunaan testosteron enatat
atau sipionat selama 3 bulan (50-100 mg) yang diberikan intra muskular setiap 28 hari untuk
tiga dosis. Dosis dibatasi 50 mg, karena dosis yang melebihi 50 mg dapat mengakibatkan
priapismus.

Terapi

hormonal

pada

perempuan

dan

laki-laki

dapat

menginduksi

perkembangan seksual sekunder yang berarti, dan sedikit penambahan tinggi tubuh. Dosis
rendah yang dianjurkan tidak mempercepat usia tulang dan penambahan tidak menambah
tinggi habitual tubuh jika digunakan selama tiga bulan. Terapi hormon steroid dosis rendah
telah dilaporkan dapat meningkatkan perkembangan pubertas setelah terapi hormonal
dihentikan.

B. Hipogonadisme permanen
Pasien dengan pubertas terlambat yang disebabkan oleh hipogonadisme primer atau sekunder
perlu dilakukan terapi pengganti. Laki-laki dengan hipogonadisme dapat diterapi dengan gel
testosteron, atau testosteron enantat atau sipionat yang diberikan secara intramuskular tiap
bulannya, seperti yang telah dijelaskan diatas. Terapi harus dimulai secepat mungkin dan
ditingkatkan secara bertahap hingga dosis dewasa dicapai, terapi dapat berlangsung selama
berbulan-bulan hingga bertahun-tahun untuk menyerupai progres normal dari pubertas dan untuk
menghindari paparan dosis androgen tinggi yang tiba-tiba dan kemungkinan ereksi yang sering
pada pria atau priapismus.
Pada wanita, terapi dapat diberikan dengan oral etinil estradiol (ditingkatkan mulai dari 5
g/hari hingga 10-20g/hari bergantung kepada hasil klinis) atau estrogen terkonjugasi (0,3 atau
0,625/hari). Dosis dimulai dari hari ke1-21 dalam sebulan dan dilakukan selama beberapa bulan.
Rosen DS, Foster C. Delayed puberty. J of American academy of Pediatrics.
2001;22:309-15.

Dampak Psikososial
Anak-anak yang mengalami pibertas dini (pubertas prekoks) akan cenderung untuk
menjadi pemalu dan menarik diri ketika berada di sekitar teman-teman seusianya, yang
kemudian akan mencari teman yang usianya lebih tua. Walaupun memiliki badan yang besar
penampilan fisik yang matang, perkembangan intelektual, emosi, psikososial dan psikoseksual
anak-anak tersebut biasanya sesuai dengan usianya. Hal ini menyebabkan anak tersebut beresiko
untuk mengalami pelecehan seksual. Oleh sebab itu, dukungan dari orang tua dan guru menjadi
sangat penting dalam memberikan kebutuhan yang sesuai dengan usianya. Hal ini juga sangat
penting untuk memberikan perlindungan dalam mencegah terjadinya pelecehan seksual terhadap
anak tersebut.
Prognosis Prekoks
Penyebab dari prekoks menentukan prognosisnya. Pada sebagian kasus, pubertas prekoks
sentral akan teratasi melalui pengobatan agonist GnRH yang adekuat. Menstruasi berhenti,
walaupun dapat terjadi satu siklus setelah 2 minggu terapi. Pertumbuhan payudara, rambut
kemaluan dan testis akan berhenti. Pertumbuhan dan pematangan tulang akan kembali seperti

semula. Konsentrasi testosterone dan estradiol serum akan turun, dan tinggi badan akhir anak
yang diterapi dengan agonis GnRH akan naik 8-12 cm dibandingkan dengan anak yang tidak
diterapi.